傾向性評(píng)分匹配分析共病對(duì)老年骨質(zhì)疏松性骨折的研究

韓欣悅 阿依布塔·吾哈甫 董正惠 蘇婉婷 楊嬌嬌 駱朝輝*

1.新疆醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院,新疆 烏魯木齊 830054

2.新疆醫(yī)科大學(xué)第六附屬醫(yī)院,新疆 烏魯木齊 830002

隨著人口老齡化進(jìn)程加劇,我國老年人骨質(zhì)疏松癥的患病率逐年攀升,嚴(yán)重影響老年人群的身心健康[1]。骨質(zhì)疏松性骨折是由于骨質(zhì)疏松癥導(dǎo)致骨強(qiáng)度下降,骨量減低,輕微外力作用下出現(xiàn)的骨折,是骨質(zhì)疏松癥的常見并發(fā)癥[2]。其中,骨質(zhì)疏松性椎體骨折(osteoporotic vertebral fracture,OVF)又稱椎體脆性骨折,是最常見的骨質(zhì)疏松性骨折類型,常好發(fā)于老年人[3]。共病是指2種及以上慢性疾病共同存在,共病現(xiàn)象在老年人群中已成為全球普遍性問題[4]。衰弱是與衰老相關(guān)的生理儲(chǔ)備功能衰退及抵抗外界壓力能力降低的老年綜合征,現(xiàn)已成為預(yù)測(cè)老年患者不良結(jié)局的一種可靠指標(biāo)[5]。國內(nèi)外研究均已證實(shí)老年人衰弱與脆性骨折存在很密切的聯(lián)系,且指出衰弱有預(yù)測(cè)療效及術(shù)后并發(fā)癥的可能性[6]。

老年OVF的發(fā)生對(duì)患者自身生活質(zhì)量及家庭經(jīng)濟(jì)均造成嚴(yán)重影響[7]。目前,多病共存的老年患者逐漸增加,老年OVF的發(fā)病率也呈逐年上升趨勢(shì)[8-9]。已有衰弱研究多關(guān)注患者心理狀況,且對(duì)骨質(zhì)疏松性骨折患者衰弱的研究主要針對(duì)髖部脆性骨折,鮮有開展老年OVF患者共病與衰弱狀況的研究。傾向性評(píng)分匹配(propensity score matching,PSM)可以降低混雜效應(yīng)對(duì)結(jié)果的干擾。本研究采取PSM的方法,采用Charlson共病指數(shù)(charlson comorbidity index,CCI)量化分析共病情況,分析共病與衰弱狀況的關(guān)系,并探討影響老年OVF骨折患者衰弱狀況的影響因素,以期為改善老年OVF患者衰弱狀況及為預(yù)后提供科學(xué)依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

收集2020年1月至2023年6月新疆維吾爾自治區(qū)某三級(jí)甲等醫(yī)院收治的骨質(zhì)疏松性椎體骨折并進(jìn)行過衰弱測(cè)評(píng)的老年患者504例。根據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)納入本次研究。研究開始前簽署書面知情同意書,并且獲得知情同意書的過程完全符合倫理原則。調(diào)查前對(duì)調(diào)查員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn),使用統(tǒng)一指導(dǎo)語進(jìn)行調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn):符合骨質(zhì)疏松性椎體骨折診斷標(biāo)準(zhǔn);年齡≥65歲;為低能量創(chuàng)傷的胸腰段椎體骨折患者;一般資料及臨床資料完整;自愿參加本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn):病理性椎體骨折;長期服用激素藥物史、內(nèi)分泌及風(fēng)濕免疫等繼發(fā)性骨質(zhì)疏松性椎體骨折;精神疾患、智力障礙;重大器質(zhì)性疾病。

1.2 研究方法

1.2.1一般資料調(diào)查表:由研究者自行設(shè)計(jì),內(nèi)容包括社會(huì)人口學(xué)資料、社會(huì)支持情況、健康行為與素養(yǎng)及疾病資料等。內(nèi)容及變量具體賦值情況見表1。

表1 變量賦值情況Table 1 Variable assignment

1.2.2Charlson共病指數(shù)(CCI):采用CCI量化評(píng)價(jià)老年OVF患者共病狀態(tài)。該量表由Charlson等[10]于1987年提出,該指數(shù)基于腦血管疾病、慢性肺部疾病、充血性心力衰竭、惡性腫瘤、艾滋病等17種疾病構(gòu)建評(píng)價(jià)指標(biāo),并根據(jù)患者疾病嚴(yán)重程度及年齡進(jìn)行評(píng)分。本研究不涉及CCI年齡評(píng)分,將得分≤2分定義為非共病組,得分>2分定義為共病組。CCI評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)見表2。

表2 Charlson共病指數(shù)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)Table 2 Charlson comorbidity index scoring criteria

1.2.3中文版FRAIL量表:FRAIL量表[11]是由Morley于2019年研制的5項(xiàng)條目量表。5個(gè)條目包括疾病(患有5種及以上)、步行能力(行走100 m距離的能力)、耐力(獨(dú)立爬完一層樓的能力)、疲勞感(經(jīng)常感覺疲勞)以及體重減輕(1年內(nèi)體重下降超過5%)。該量表每項(xiàng)1分,總分為0～5分,0分為非衰弱,1～2分為衰弱前期,3分及以上診斷為衰弱[12]。本研究根據(jù)中文版FRAIL量表評(píng)分結(jié)果,將得分≤2分定義為非衰弱,≥3分定義為衰弱。

1.2.4NRS-2002營養(yǎng)篩查量表:采用NRS2002營養(yǎng)篩查量表[13]評(píng)估老年OVF患者的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。該量表內(nèi)容包括疾病嚴(yán)重程度評(píng)分、營養(yǎng)狀態(tài)評(píng)分及年齡評(píng)分,三者評(píng)分相加<3分為營養(yǎng)良好,≥3分為營養(yǎng)不良。

1.2.5Barthel指數(shù):采用Barthel指數(shù)[14]測(cè)量老年骨質(zhì)疏松性椎體骨折患者日常行為能力,作為一種常用評(píng)定量表,共10項(xiàng)內(nèi)容,總分0～100分,根據(jù)生活活動(dòng)程度來評(píng)價(jià)自理能力,得分≤40分為重度依賴,41～60分為中度依賴,61～99分為輕度依賴,100分為無需要依賴。本研究將得分≤60分定義為生活自理能力受限,61～100分定義為生活自理能力不受限。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)進(jìn)行表示,組建比較采用χ2檢驗(yàn);多因素分析采用Logistic回歸。本研究采用PSM最鄰近匹配法將共病與非共病老年OVF患者進(jìn)行1∶1無放回匹配,卡鉗值設(shè)為0.02,并檢驗(yàn)匹配前后控制變量的均衡性。匹配后以是否出現(xiàn)衰弱為因變量進(jìn)行單因素和多因素分析,以研究共病對(duì)衰弱的影響。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象基本情況

504例調(diào)查對(duì)象中男164例(32.5%),女性340例(67.5%);年齡65～74歲117例(23.2%),75～84歲289例(57.3%),≥85歲98例(19.5%);居住在城鎮(zhèn)者263例(52.2%),居住在農(nóng)村者241例(47.8%);已婚者385例(76.4%),分居/離異/喪偶/未婚者119例(23.6%);非共病組老年OVF患者270例(53.6%),共病組234例(46.4%)。

2.2 非共病組與共病組老年OVF患者衰弱發(fā)生情況

504例調(diào)查對(duì)象中,出現(xiàn)衰弱的有212例(42.1%)。共病組老年OVF患者衰弱發(fā)生率高于非共病組老年患者,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),見表3。

表3 是否共病老年OVF患者衰弱發(fā)生率比較

2.3 有無共病老年OVF患者PSM結(jié)果

504例調(diào)查對(duì)象中,非共病組患者為270人(53.6%)。PSM前,非共病組和共病組老年OVF患者的性別、年齡、居住地、婚姻狀態(tài)、居住情況、日常行為能力、營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)、是否患有高血壓、是否患有冠心病的情況比較,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。PSM匹配后,共匹配到非共病組和共病組老年OVF患者154對(duì),共308例。PSM匹配后上述變量在共病組和非共病組老年OVF患者間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),分布均衡,見表4。

表4 PSM前后共病組與非共病組老年OVF患者一般情況比較[n(%)]Table 4 Comparison of the general situation between elderly patients with osteoporotic vertebral fractures in comorbidity group and non-comorbidity group before and after propensity score matching[n(%)]

2.4 老年OVF患者衰弱狀態(tài)的單因素分析

將匹配后的共病與非共病老年OVF患者衰弱發(fā)生狀況進(jìn)行單因素分析。分析結(jié)果顯示,不同年齡、民族、居住地、婚姻狀態(tài)、吸煙史、是否患有糖尿病、是否患有冠心病的老年OVF患者衰弱發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);不同性別、職業(yè)、文化程度、居住情況、日常行為能力、營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)、是否患有高血壓的老年OVF患者衰弱發(fā)生率比較,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表5。

表5 老年OVF衰弱發(fā)生情況的單因素分析[n(%)]Table 5 Univariate analysis of frailty in elderly patients with osteoporotic vertebral fractures[n(%)]

2.5 老年OVF患者衰弱發(fā)生的多因素Logistic回歸分析

以是否發(fā)生衰弱為因變量,以單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量為自變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析,結(jié)果顯示,有共病是老年OVF患者出現(xiàn)衰弱的危險(xiǎn)因素(OR=18.373,P<0.001)。同時(shí),性別、職業(yè)、日常活動(dòng)能力、營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)、高血壓也是老年OVF患者出現(xiàn)衰弱的影響因素(P<0.05),圖1。

圖1 老年OVF患者衰弱多因素Logistic分析列線圖Fig.1 Multivariate logistic analysis of patients with osteoporotic vertebral fractures in the elderly

3 討論

3.1 老年OVF患者衰弱檢出率較高

本研究共納入504例65歲以上的老年OVF患者為調(diào)查對(duì)象,其中212例出現(xiàn)衰弱癥狀,發(fā)生率為42.1%。老年OVF患者衰弱檢出率較高,且女性高于男性。與既往研究老年OVF患者衰弱檢出率42.2%[15]接近,并且高于我國整體老年人衰弱患病率(18%)[16]。究其原因:(1)衰弱是導(dǎo)致老年OVF患者術(shù)后發(fā)生不良結(jié)局的主要決定因素[14],且衰弱患者由于生理功能下降,機(jī)體虛弱等多種原因更易增加其骨折發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[4]。(2)老年OVF患者行保守治療或開放手術(shù)后康復(fù)期長,恢復(fù)較慢,易出現(xiàn)多種并發(fā)癥;而微創(chuàng)手術(shù)后脊柱及腰背肌受力改變,椎體負(fù)荷增加,骨水泥滲漏亦會(huì)使老年OVF患者衰弱,再骨折風(fēng)險(xiǎn)增加[17]。(3)隨著年齡增長,老年人機(jī)體功能衰退,多種基礎(chǔ)性疾病共存現(xiàn)象在老年OVF患者中普遍存在,使患者出現(xiàn)衰弱,導(dǎo)致不良結(jié)局發(fā)生[18]。

3.2 老年OVF患者衰弱影響因素分析

3.2.1共病狀況:本研究結(jié)果顯示,共病狀況是老年OVF患者衰弱發(fā)生的危險(xiǎn)因素(OR=18.373,P<0.001)。已有研究顯示,合并高血壓、心力衰竭、糖尿病等慢性疾病會(huì)增加患者發(fā)生衰弱的風(fēng)險(xiǎn)[19]。分析其原因,共病患者自身基礎(chǔ)疾病會(huì)加重機(jī)體負(fù)擔(dān),加速生理功能退化,加之多重用藥及醫(yī)源性損傷等,共病與衰弱相互影響并形成惡性循環(huán),導(dǎo)致老年OVF患者發(fā)生不良結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)增高。這與許琳等[15]對(duì)老年OVF患者衰弱的研究結(jié)果基本一致。因此,構(gòu)建社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與三級(jí)醫(yī)院的醫(yī)聯(lián)體模式,對(duì)老年OVF衰弱共病患者應(yīng)實(shí)施科學(xué)的、延續(xù)性的康復(fù)護(hù)理及健康管理。

3.2.2性別、職業(yè)、是否患有高血壓、日?；顒?dòng)能力是老年OVF患者出現(xiàn)衰弱的影響因素:老年男性O(shè)VF患者發(fā)生衰弱是女性的0.163倍,說明老年OVF女性患者更容易出現(xiàn)衰弱癥狀。以往研究表明,老年OVF女性患者骨量丟失高于男性[20]。由于絕經(jīng)期女性激素變化及體力活動(dòng)減少,從而增加患者發(fā)生OVF的風(fēng)險(xiǎn)[21]。女性傾向于承擔(dān)更多家庭照顧責(zé)任,進(jìn)入老年后照顧孩子的壓力相對(duì)較大,社交活動(dòng)縮減因此更容易產(chǎn)生衰弱癥狀。上述原因均會(huì)影響老年OVF患者尤其是女性患者的康復(fù)進(jìn)程,對(duì)患者出院后功能恢復(fù)產(chǎn)生負(fù)面影響[22]。此外,日?；顒?dòng)能力以及從事腦力勞動(dòng)的職業(yè)是本研究中衰弱發(fā)生的影響因素。分析其原因,從事腦力勞動(dòng)者工作長時(shí)間久坐,日常缺乏鍛煉及體力活動(dòng)相對(duì)較少;老年OVF患者居家時(shí)間長,日?；顒?dòng)銳減,從而導(dǎo)致機(jī)體更容易出現(xiàn)心理問題進(jìn)而加重衰弱[23]。

3.2.3營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn):本研究結(jié)果顯示,營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)是老年OVF患者發(fā)生衰弱的危險(xiǎn)因素(OR=7.057,P<0.001)。據(jù)報(bào)道,骨質(zhì)疏松癥與營養(yǎng)不良密切相關(guān),多數(shù)老年OVF患者入院時(shí)常伴有營養(yǎng)不良[24-25]。相關(guān)研究表明,營養(yǎng)與衰弱發(fā)生密切相關(guān),并可通過營養(yǎng)干預(yù)來控制衰弱的發(fā)生發(fā)展[26]。究其原因,老年患者多器官功能降低導(dǎo)致老年性食欲不振,營養(yǎng)物質(zhì)攝入不足使患者營養(yǎng)不良,進(jìn)一步影響肌肉質(zhì)量及功能,出現(xiàn)衰弱[27]。早期通過對(duì)老年OVF患者進(jìn)行營養(yǎng)篩查評(píng)估營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn),識(shí)別衰弱進(jìn)而對(duì)改善其康復(fù)結(jié)局存在重要意義。

綜上所述,老年OVF患者的衰弱發(fā)生率較高,共病狀況、性別合并高血壓、腦力活動(dòng)、日?；顒?dòng)能力、營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)均是老年OVF患者發(fā)生衰弱的影響因素。建議對(duì)老年OVF患者進(jìn)行衰弱管理,提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)老年OVF患者衰弱發(fā)生的重視程度。為老年OVF患者制定個(gè)體化衰弱干預(yù)方案,早期識(shí)別衰弱高危人群,預(yù)防并控制衰弱前期的發(fā)生,延緩衰弱早期到衰弱的進(jìn)展,提高患者生活質(zhì)量,從而推動(dòng)積極老齡化進(jìn)程。由于本研究僅選取新疆某三級(jí)甲等骨科醫(yī)院的老年OVF患者進(jìn)行調(diào)查,對(duì)變量的選取不夠系統(tǒng)全面。建議今后進(jìn)行大樣本多中心的前瞻性研究,以期為改善老年OVF患者衰弱狀況及預(yù)后提供科學(xué)依據(jù)。