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    陽(yáng)性淋巴結(jié)個(gè)數(shù)對(duì)肝內(nèi)膽管癌患者根治術(shù)后預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值

    2024-03-18 02:36:40謝偉選柏楊朱慶洲羅昆侖
    中國(guó)普通外科雜志 2024年2期
    關(guān)鍵詞:根治性個(gè)數(shù)生存率

    謝偉選,柏楊,朱慶洲,羅昆侖,

    (1.中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇四醫(yī)院 肝膽外科,江蘇 無(wú)錫 214044;2. 安徽醫(yī)科大學(xué)無(wú)錫臨床學(xué)院,江蘇無(wú)錫 214044)

    方法:回顧性收集2017 年9 月—2020 年9 月中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇四醫(yī)院肝膽外科行根治性手術(shù)切除術(shù)150 例ICC 患者的臨床資料,分析影響患者術(shù)后生存的相關(guān)因素,以及不同陽(yáng)性淋巴結(jié)個(gè)數(shù)(N0:無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;N1:淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移個(gè)數(shù)<3枚;N2:淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移個(gè)數(shù)≥3枚)患者術(shù)后生存的差異。

    結(jié)果:?jiǎn)我蛩胤治鲲@示,術(shù)前糖類抗原19-9(CA19-9)水平、術(shù)前甲胎蛋白水平、切緣狀態(tài)、淋巴結(jié)陽(yáng)性個(gè)數(shù)與ICC 患者術(shù)后生存明顯有關(guān)(均P<0.05)。多因素分析顯示,切緣狀態(tài)(P=0.003)、術(shù)前CA19-9 水平(P=0.008)、陽(yáng)性淋巴結(jié)個(gè)數(shù)(P<0.001)是影響術(shù)后預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。全組150 例ICC患者術(shù)后1、2、3 年生存率分別為50.67%、24.67%、17.33%。62 例N0 患者術(shù)后1、2、3 年生存率分別為79.03%、43.55%、32.25%;36 例N1 患者術(shù)后1、2、3 年生存率分別為47.22%、27.78%、16.67%;52 例N2 患者術(shù)后1、2、3 年生存率分別為19.23%、0、0,三組不同淋巴結(jié)狀態(tài)患者間總體生存率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=33.516,P<0.001),且生存率在N0、N1、N2 患者中依次降低(均P<0.05)。

    結(jié)論:陽(yáng)性淋巴結(jié)個(gè)數(shù)是影響ICC 患者根治術(shù)后預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,以陽(yáng)性淋巴結(jié)3 枚作為臨界值結(jié)合其他相關(guān)因素的評(píng)估,可完善臨床上對(duì)ICC 患者的危險(xiǎn)分級(jí),為ICC 術(shù)后治療策略提供理論依據(jù)。

    膽管癌(cholangiocarcinoma,CCA) 屬于肝膽系統(tǒng)第二大腫瘤,約占所有消化系統(tǒng)腫瘤的3%[1]。該疾病起病較為隱匿、多無(wú)明顯癥狀,早期診斷率較低,多數(shù)患者因無(wú)痛性黃疸、皮膚瘙癢及消瘦就診時(shí)已為晚期,預(yù)后較差[2]。CCA 根據(jù)解剖位置可分為兩大類: 肝內(nèi)膽管癌(intrahepatic cholangiocarcinoma, ICC) 和 肝 外 膽 管 癌(extrahepatic cholangiocarcinoma,ECC)[3-4]。ICC 近年來(lái)發(fā)病率不斷升高,根治性切除仍是其可能獲得痊愈的唯一治療手段,但由于腫瘤已多發(fā)轉(zhuǎn)移、剩余肝儲(chǔ)備不足、患者一般情況不能耐受手術(shù)等原因,其根治性切除率較低,僅有15%~20%[5-6]。本文回顧性分析150 例行根治性手術(shù)且行淋巴結(jié)清掃的ICC 患者的臨床資料及隨訪資料,探討陽(yáng)性淋巴結(jié)個(gè)數(shù)與ICC 患者術(shù)后預(yù)后的關(guān)系,旨在為ICC手術(shù)預(yù)后評(píng)價(jià)提供參考,并為ICC 術(shù)后治療策略的選擇提供科學(xué)依據(jù)。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    回顧性收集2017 年9 月—2020 年9 月期間在中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇四醫(yī)院肝膽外科行根治性手術(shù)切除的ICC 患者臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn):⑴ 行ICC 根治性切除,且術(shù)后病理確診;⑵ 術(shù)中行淋巴結(jié)清掃,且術(shù)后淋巴結(jié)病理資料完整;⑶ 無(wú)合并其他類型腫瘤;⑷ 臨床資料及術(shù)后隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):⑴ 術(shù)中未行淋巴結(jié)清掃;⑵ 合并有其他膽道系統(tǒng)疾?。虎?腫瘤侵及周圍組織;⑷ 死于其他疾病、失訪患者。本研究共150 例,其中男86 例,女64 例;年齡39~82 歲,平均年齡58 歲。本研究通過(guò)中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇四醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批號(hào):20201054)。

    1.2 手術(shù)治療及隨訪

    150 例ICC 患者中,行肝左外葉切除42 例、肝左外葉+左內(nèi)葉交界處切除23 例、肝左內(nèi)葉切除31 例、肝左內(nèi)葉+肝右葉交界處19 例、肝右葉切除35 例。淋巴結(jié)清掃標(biāo)準(zhǔn):《肝內(nèi)膽管癌外科治療中國(guó)專家共識(shí)2020 版》[7]建議:清掃范圍基于腫瘤部位,起源于肝左葉者清掃范圍包括肝十二指腸韌帶、小網(wǎng)膜至胃小彎和賁門附近淋巴結(jié),起源于肝右葉者清掃范圍包括肝十二指腸韌帶、門腔間隙和胰腺后方淋巴結(jié)。隨訪采用電話及門診隨訪,截至為2023 年9 月10 日,最長(zhǎng)隨訪時(shí)間為36 個(gè)月。

    1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

    采用SPSS 25.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,多組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行比較,生存分析采用Kaplan-Meier 法,采用Cox 逐步回歸模型分析影響患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié) 果

    2.1 單因素分析結(jié)果

    在150 例ICC 患者中,對(duì)性別、年齡、有無(wú)肝硬化、HBV 定量、肝功能、肝功能Child-Pugh 分級(jí)、術(shù)前糖類抗原19-9(CA19-9)水平、術(shù)前甲胎蛋白(AFP)水平、HbsAg、腫瘤位置、被膜侵犯、腫瘤數(shù)目、腫瘤最大直徑、脈管癌栓、切緣狀態(tài)、陽(yáng)性淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)15 個(gè)因素進(jìn)行分析,結(jié)果顯示:術(shù)前CA19-9 水平、術(shù)前AFP 水平、切緣狀態(tài)、陽(yáng)性淋巴結(jié)個(gè)數(shù)與患者術(shù)后生存有關(guān),差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)(表1)。

    表1 影響ICC患者術(shù)后預(yù)后危險(xiǎn)因素的單因素分析Table 1 Univariate analysis of risk factors for the prognosis of ICC patients

    2.2 多因素分析結(jié)果

    將單因素分析中對(duì)ICC 術(shù)后生存有影響的因素進(jìn)行Cox 多因素分析,結(jié)果顯示:切緣狀態(tài)、陽(yáng)性淋巴結(jié)個(gè)數(shù)、術(shù)前CA19-9 水平是影響ICC 患者術(shù)后生存的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(均P<0.05)(表2)。

    表2 影響ICC患者術(shù)后預(yù)后危險(xiǎn)因素的多因素分析Table 2 Multivariate analysis of risk factors for the prognosis of ICC patients

    2.3 生存情況

    全組150 例ICC 患者術(shù)后1、2、3 年生存率分別為50.67%、24.67%、17.33%,術(shù)后中位生存時(shí)間為12.5 個(gè)月。62 例N0 患者術(shù)后1、2、3 年生存率分別為79.03%、43.55%、32.25%,術(shù)后中位生存時(shí)間為22.5 個(gè)月;36 例N1 患者術(shù)后1、2、3 年生存率分別為47.22%、27.78%、16.67%,術(shù)后中位生存時(shí)間為9.5 個(gè)月;52 例N2 患者術(shù)后1、2、3 年生存率分別為19.23%、0、0,術(shù)后中位生存時(shí)間為7 個(gè)月,三組不同淋巴結(jié)狀態(tài)患者間總體生存率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。三組間兩兩比較結(jié)果顯示:N0 患者術(shù)后生存優(yōu)于N1、N2 患者(均P<0.05); N1 患者術(shù)后生存優(yōu)于N2 患者(P<0.05)(圖1)。

    圖1 不同陽(yáng)性淋巴結(jié)個(gè)數(shù)ICC患者術(shù)后生存曲線比較Figure 1 Comparison of postoperative survival curves among ICC patients with different numbers of positive lymph nodes

    3 討 論

    ICC 是一種原發(fā)性膽管細(xì)胞癌,主要起源于包括二級(jí)膽管在內(nèi)的膽管末梢側(cè),雖然其發(fā)病率僅占肝原發(fā)惡性腫瘤的5%~10%,但是該病的5 年生存率較低,僅有10%~49%,預(yù)后較差[8-9]。如不能施行根治切除,肝移植也是CCA 患者的另一選擇,肝移植后5 年生存率為51%[10]。本研究共納入的150 例ICC 患者術(shù)后1、2、3 年生存率分別為50.67%、24.67%、17.33%,術(shù)后中位生存時(shí)間為12.5 個(gè)月。其中,N0 患者分別為79.03%、43.55%、32.25%,術(shù)后中位生存時(shí)間為22.5 個(gè)月;N1 患者分別為47.22%、27.78%、16.67%,術(shù)后中位生存時(shí)間為9.5 個(gè)月;N2 患者分別為19.23%、0、0,術(shù)后中位生存時(shí)間為7 個(gè)月,以上數(shù)據(jù)顯示ICC 即使行根治性手術(shù),長(zhǎng)期預(yù)后仍不良。有國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)[11-13]顯示,ICC 患者術(shù)后的生存影響因素包括切緣狀態(tài)、腫瘤直徑大小、腫瘤多灶性、淋巴管浸潤(rùn)等。以上學(xué)者研究與本文部分結(jié)果相符,本文通過(guò)單因素和多因素分析得出切緣狀態(tài)、陽(yáng)性淋巴結(jié)個(gè)數(shù)、術(shù)前CA19-9 水平是影響ICC 預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

    陽(yáng)性淋巴結(jié)個(gè)數(shù)是影響ICC 術(shù)后預(yù)后的重要獨(dú)立危險(xiǎn)因素。有研究[14]根據(jù)膽囊癌、肝門部CCA、胰腺癌N 分期標(biāo)準(zhǔn)將陽(yáng)性淋巴結(jié)個(gè)數(shù)納入分期內(nèi),結(jié)果顯示,術(shù)后陽(yáng)性淋巴結(jié)個(gè)數(shù)差異對(duì)患者術(shù)后生存有顯著影響,N0 患者術(shù)后生存情況顯著優(yōu)于N1 和N2 患者,而N1 術(shù)后生存優(yōu)于N2 患者,不同組別之間術(shù)后生存情況存在明顯的分層現(xiàn)象。因此,本研究選擇淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移個(gè)數(shù)等于3 枚作為臨界值。目前,美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)(AJCC)第8 版指南沒有將陽(yáng)性淋巴結(jié)個(gè)數(shù)納入分期標(biāo)準(zhǔn),只根據(jù)區(qū)域淋巴結(jié)是否有轉(zhuǎn)移,分為N0(無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移)、N1(區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移)。本研究將淋巴結(jié)陽(yáng)性個(gè)數(shù)細(xì)化,進(jìn)一步分類比較,可更好預(yù)測(cè)ICC 術(shù)后生存情況,更精準(zhǔn)指導(dǎo)ICC 術(shù)后治療方案的制定。本研究結(jié)果顯示,150 例ICC 患者中有88 例淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率58.67%,淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率與部分文獻(xiàn)報(bào)道相接近[15-19]。但對(duì)于是否需要對(duì)ICC 常規(guī)行區(qū)域淋巴結(jié)清掃,國(guó)內(nèi)外仍存在巨大爭(zhēng)議。黃徐建等[20-21]研究顯示,淋巴結(jié)清掃對(duì)淋巴結(jié)陰性患者預(yù)后無(wú)明顯改善,且延長(zhǎng)了患者住院時(shí)間,應(yīng)該謹(jǐn)慎決定是否常規(guī)行淋巴結(jié)清掃。但是,本研究通過(guò)單因素分析和多因素分析得出陽(yáng)性淋巴結(jié)個(gè)數(shù)是影響ICC 術(shù)后預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05),與以上結(jié)果相反。吳錦洪等[22]研究結(jié)果顯示,淋巴結(jié)陽(yáng)性情況不僅是反應(yīng)ICC 術(shù)后預(yù)后的重要評(píng)估指標(biāo),也可用于評(píng)估是否需接受綜合治療。因此,筆者認(rèn)為ICC 術(shù)中需常規(guī)行區(qū)域淋巴結(jié)清掃,此舉可協(xié)助ICC 術(shù)后治療方案選擇。而且,Zhu 等[23]研究顯示陽(yáng)性淋巴結(jié)的數(shù)目與生存時(shí)間成反比例,在N0 組中3 年生存率為62%,在N1 組中為50%,而在N2 組為0。Bagante 等[17]對(duì)561 例患者的回顧性研究結(jié)果表明:未行淋巴結(jié)清掃的患者在短期生存率與淋巴結(jié)陽(yáng)性的患者相近,而未清掃組和淋巴結(jié)陽(yáng)性組的遠(yuǎn)期生存率相當(dāng),這說(shuō)明在沒有精細(xì)的淋巴結(jié)分期會(huì)導(dǎo)致臨床對(duì)ICC預(yù)后的錯(cuò)誤評(píng)估。因此,從以上研究可以得出:ICC 術(shù)中常規(guī)行淋巴結(jié)清掃及統(tǒng)計(jì)淋巴結(jié)陽(yáng)性個(gè)數(shù),可更好指導(dǎo)ICC 術(shù)后綜合治療方案的制定,延長(zhǎng)ICC 患者術(shù)后生存時(shí)間。

    CA19-9 也是影響ICC 術(shù)后預(yù)后的重要獨(dú)立危險(xiǎn)因素。目前,CA19-9 在肝膽系統(tǒng)腫瘤中研究較多,其輕度升高可見于消化道炎癥反應(yīng),明顯升高可見于消化道腫瘤,有助于胰腺癌、CCA 等腫瘤的診斷[24]。CA19-9 也用于診斷原發(fā)性硬化性膽管炎演變的CCA,是輔助診斷CCA 的重要依據(jù)之一[25-26]。血清CA19-9 水平與惡性腫瘤的嚴(yán)重程度呈正比例關(guān)系,對(duì)腫瘤的治療效果評(píng)估和腫瘤分級(jí)有重大意義[27]。本研究通過(guò)單因素分析和多因素分析得出血清CA19-9 水平是影響患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,與以上結(jié)果相一致。因此,筆者認(rèn)為可通過(guò)評(píng)估血清CA19-9 水平判斷ICC 患者術(shù)后預(yù)后。

    切緣狀態(tài)也是影響ICC 術(shù)后預(yù)后的重要獨(dú)立危險(xiǎn)因素。目前,關(guān)于切緣影響預(yù)后的機(jī)制尚不完全明確,本研究通過(guò)單因素和多因素分析得出手術(shù)切緣狀態(tài)是影響ICC 的預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,這與Wang 等[28-31]研究結(jié)果相一致,他們認(rèn)為CCA 術(shù)后生存時(shí)間依賴于手術(shù)切緣(R0或R1切除),ICC術(shù)后生存時(shí)間的重要影響因素包括R0切除、腫瘤分化程度。因此,筆者認(rèn)為在肝臟儲(chǔ)備充足的前提下,應(yīng)盡可能擴(kuò)大切緣,保證無(wú)瘤殘余,可提升ICC 術(shù)后生存時(shí)間。

    綜上所述,切緣狀態(tài)、術(shù)前CA19-9 水平及陽(yáng)性淋巴結(jié)個(gè)數(shù)是影響ICC 患者術(shù)后預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。目前,根治性切除仍是可能治愈ICC 的唯一措施,在剩余肝體積允許的前提下,應(yīng)盡可能擴(kuò)大手術(shù)切緣,保證無(wú)腫瘤殘余,還應(yīng)常規(guī)行淋巴結(jié)清掃和統(tǒng)計(jì)陽(yáng)性淋巴結(jié)個(gè)數(shù)。通過(guò)這些指標(biāo)能更好地評(píng)估患者預(yù)后,完善臨床上對(duì)ICC 患者的危險(xiǎn)分級(jí),為ICC 術(shù)后治療策略的選擇提供科學(xué)依據(jù),從而延長(zhǎng)患者術(shù)后生存時(shí)間。

    利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。

    作者貢獻(xiàn)聲明:謝偉選、羅昆侖是文章的主要撰寫人,完成相關(guān)文獻(xiàn)資料的收集和分析工作,完成文章初稿的寫作;謝偉選、柏楊、朱慶洲、羅昆侖參與手術(shù)及臨床資料的分析;羅昆侖指導(dǎo)文章寫作與修改。全體作者都閱讀并同意最終的文本。

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