老年女性尿路感染的治療與自我管理

■蘇哲苓（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院）

泌尿道感染又稱尿路感染（簡稱尿感），是指病原體侵犯尿路黏膜或組織引起的尿路炎癥。按部位分為下尿路（膀胱和尿道）感染和上尿路（腎臟和輸尿管）感染。下尿路感染常見癥狀為尿頻、尿急、尿痛等，上尿路感染則以腎區(qū)疼痛、發(fā)熱較為多見。女性尿路感染的發(fā)生率很高，約1/4 的女性一生中會(huì)受到一次以上的侵?jǐn)_，而且隨著年齡的增加而增多。

為什么老年女性容易患尿感

1.生理原因 老年人的膀胱貯尿、排尿及控制功能下降，殘余尿量增多，甚至尿潴留，尿道黏膜發(fā)生退行性變等，易引起尿路感染。同時(shí)由于女性患者尿道短、直、寬，易逆行感染；尿道外口與肛門相鄰易受到污染；性生活中尿道更容易受到刺激，故女性患者尿路感染的發(fā)病率明顯高于男性患者。

2.病理原因（1）免疫功能：老年人免疫防御功能降低，以及不合理應(yīng)用抗生素引起機(jī)體菌群失調(diào)和腎功能損害，增加了條件致病菌的感染機(jī)會(huì)，易引發(fā)尿路感染。（2）激素水平：女性絕經(jīng)后內(nèi)源性的雌激素分泌下降，泌尿生殖道萎縮，更易引起尿路感染。（3）全身合并癥：老年女性往往伴有多種疾病，如婦科疾病、高血壓、糖尿病、心肺疾病、肝硬化等慢性系統(tǒng)性疾病，增加了老年女性尿路感染發(fā)生概率。如糖尿病患者血糖、尿糖增高，有助于尿路細(xì)菌繁殖；老年性陰道炎、霉菌性陰道炎等，亦增加了尿路感染發(fā)生率。（4）盆腔器官脫垂：盆腔器官脫垂發(fā)生于多產(chǎn)的女性及絕經(jīng)后盆腔組織退化導(dǎo)致盆底支持薄弱的患者。盆腔器官脫垂、盆底肌松弛可影響膀胱及尿道黏膜的血液循環(huán)，黏膜防御能力下降，增加了細(xì)菌感染的風(fēng)險(xiǎn)。

3.個(gè)人衛(wèi)生 部分老年患者個(gè)人衛(wèi)生意識(shí)不強(qiáng)或受條件所限，不注重個(gè)人衛(wèi)生，感染機(jī)會(huì)增加。

老年女性尿感如何治療

1.無癥狀性菌尿 無癥狀性菌尿常見于老年女性患者，通常無需特殊治療。

2.抗菌藥物的應(yīng)用 推薦根據(jù)尿培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇敏感抗菌藥物。初治可選磷霉素、氟喹諾酮類或二代頭孢菌素、三代頭孢菌素治療。如初治無效，可改用帶有β 內(nèi)酰胺酶抑制劑的抗菌藥物，甚至更高級(jí)別的抗菌藥物。對(duì)于持續(xù)及反復(fù)尿路感染的老年女性患者，還應(yīng)進(jìn)行尿罕見病原體，如支原體、衣原體等培養(yǎng)，可選用阿奇霉素治療。必要時(shí)行膀胱鏡檢查，排除如膀胱腫瘤、膀胱憩室及結(jié)石等引起的繼發(fā)感染。

一般下尿路感染采用短程3 日療法，上尿路感染應(yīng)使用有效抗菌藥物14 日，對(duì)于反復(fù)發(fā)生尿路感染（12 個(gè)月發(fā)生三次及以上，或者6 個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)2次尿路感染）的患者，可使用長程抑菌療法。

3.中醫(yī)治療 老年女性反復(fù)尿路感染多屬中醫(yī)淋證中勞淋的病癥，常以腎虛為本，膀胱濕熱為標(biāo)，虛實(shí)夾雜，膀胱氣化不利所致。加之久病入絡(luò)，故臨床上常用補(bǔ)腎通絡(luò)、清熱利濕通淋的中藥治療本病。經(jīng)驗(yàn)方二丁二仙湯、滋腎清利方等辨證治療慢性尿路感染患者，均取得較好療效。二丁二仙湯用于勞淋腎陽不足、濕熱下注證，證見夜尿頻多、小便短赤、腰膝無力、神疲乏力、畏寒怕冷、四肢不溫、身體發(fā)沉、舌淡、苔薄白、脈沉弱等，藥用淫羊藿、仙茅、知母、黃柏、蒲公英、地丁草等；滋腎清利方用于勞淋氣陰兩虛、濕熱下注證，證見小便澀痛頻急較輕，遇感冒、勞累、房室等加重，倦怠乏力、口干舌燥、舌偏紅、舌苔薄白少津、脈沉弱等，藥用太子參、生地、知母、黃柏、蒲公英、地丁草等。如濕熱較甚者，可加用 蓄、瞿麥、山梔子、薏苡仁、敗醬草等；血瘀較甚者，可加用川芎、丹參、當(dāng)歸等；陽虛較甚者，可加附子、肉桂、巴戟天等；氣滯較甚者，可加厚樸、烏藥、香附等。

圖1 盆底肌群位置

圖2 盆底肌群鍛煉方法

尿感患者需要做膀胱鏡檢查嗎

膀胱鏡是一種有一定創(chuàng)傷性的檢查和治療方法。膀胱鏡檢查和治療是用專業(yè)的器具從尿道進(jìn)入膀胱，同時(shí)以視頻形式直觀呈現(xiàn)在屏幕上的檢查和治療，它可以發(fā)現(xiàn)B 超和CT 不能觀察到的微小病灶。膀胱鏡下可進(jìn)行活檢，獲得膀胱病變的病理標(biāo)本，是診斷疾病的金標(biāo)準(zhǔn)，還能進(jìn)行逆行腎盂造影明確病情。膀胱鏡下還可進(jìn)行一些手術(shù)，比如將支架置入輸尿管緩解輸尿管梗阻等。但是尿道狹窄嚴(yán)重、凝血功能障礙、膀胱急性炎癥期等不宜行膀胱鏡檢查。

如果是急性尿感，不建議進(jìn)行膀胱鏡檢查，只需要抗感染治療即可。如果尿感反復(fù)，則可行膀胱鏡檢查進(jìn)一步明確病情。

老年女性尿感患者如何自我管理

1.生活管理（1）喝足量的水。正常人24 小時(shí)排尿約2000 毫升較為適宜，水腫和心衰患者應(yīng)根據(jù)病情適當(dāng)控制攝入水量。（2）不憋尿。防止尿液反流輸尿管，把細(xì)菌帶到更高的部位。（3）便后擦拭方向：從尿道向肛門擦拭為宜。（4）注意手部衛(wèi)生。有研究證實(shí)，手是引起尿路感染的重要途徑，故便前、便后均要洗手。（5）穿寬松棉質(zhì)內(nèi)褲，保持女性外陰清潔、干燥。（6）每天清洗生殖器部位，性生活前后均要清洗。（7）避免久坐不動(dòng)。久坐使陰部長期處于濕熱狀態(tài)，同時(shí)使盆腔長期處于缺血狀態(tài)，為細(xì)菌繁殖提供了良好的條件。（8）保持排便通暢。如存在便秘，建議增加粗纖維的攝入和日常鍛煉，多飲無刺激性的水并及時(shí)就診。

2.心理管理 患者存在兩種不良心理狀態(tài)，一種是滿不在乎，心理學(xué)上叫角色缺如。另一種是角色強(qiáng)化，表現(xiàn)為對(duì)疾病過于焦慮、悲觀等。不良的心理狀態(tài)會(huì)導(dǎo)致患者依從性和治療效果大大降低。因此，應(yīng)加強(qiáng)與患者的溝通，取得信任，提高醫(yī)療效果和生活質(zhì)量。

3.功能鍛煉 盆底肌功能訓(xùn)練有助于改善老年女性患者盆腔組織脫垂及缺血引起的相關(guān)病癥。如何找到自己的盆底?。糠椒ㄒ唬罕锬蚍?。在小便過程中夾斷尿流，那塊收緊的肌肉就是盆底肌。方法二：指檢法。洗凈手后將一根手指放入陰道內(nèi)，收緊陰道及肛門，那部分將手指裹緊的肌肉就是盆底肌。中國泌尿外科疾病診斷治療指南推薦的盆底肌鍛煉方法：持續(xù)收縮盆底肌2—6 秒，松弛2—6 秒，如此反復(fù)，10—15 次為一組，每天鍛煉3—8 組，持續(xù)8 周以上或更長。鍛煉時(shí)具體感覺如下：恥骨和尾骨之間的盆底肌群由外向內(nèi)收緊并由下往上提升，即尿道口和肛門之間的會(huì)陰部向內(nèi)緊縮并向上提升。

老年女性尿感反復(fù)發(fā)作常影響患者的生活質(zhì)量，且得了尿感若不及時(shí)治療，會(huì)形成慢性膀胱炎，細(xì)菌不斷繁殖和向輸尿管上行，還會(huì)發(fā)展為腎盂腎炎，甚至損害腎臟。所以，對(duì)于老年女性尿感患者，我們應(yīng)給予足夠的關(guān)注。除有效藥物治療外，還應(yīng)提高患者心理適應(yīng)水平及日常自我管理能力，調(diào)動(dòng)主觀能動(dòng)性，提高患者的生活質(zhì)量。