不可忽視的卒中后認知障礙

■左麗君 扈楊（首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院）

目前，影響腦健康的兩大病因是卒中和認知障礙。腦卒中在我們?nèi)粘Ｉ钪蟹浅６嘁姡哂懈甙l(fā)病率、高死亡率、高致殘率、高復發(fā)率等特點，是對人類健康產(chǎn)生嚴重威脅的主要疾病。腦卒中常表現(xiàn)為偏癱、麻木、口角歪斜、說話不利等癥狀，即便得到及時而有效的救治，也會不可避免地留下某些后遺癥，或癱或“傻”?？赡苓€會表現(xiàn)為反應(yīng)遲鈍、注意力不集中、記不住事、找不到家門、100 以內(nèi)的加減法都無法正確說出答案、多疑猜忌、犯糊涂等情況。

醫(yī)學上，腦卒中后遺癥引起的認知異常被稱作“卒中后認知障礙”。卒中后認知障礙癥狀隱匿，難以發(fā)現(xiàn)，患者往往出現(xiàn)明顯癡呆表現(xiàn)才就診，但此時病情往往已經(jīng)進入晚期，治療難度增大，也給患者家庭及社會帶來沉重負擔。

什么是卒中后認知障礙

卒中后認知障礙是指在卒中（中風）發(fā)生后，患者出現(xiàn)的一系列明顯的認知損害癥狀。這些癥狀持續(xù)存在至少6 個月，并以認知功能損害為主要特征。該障礙的范圍從非癡呆程度的認知障礙到卒中后癡呆。

卒中后認知障礙涉及記憶、學習等高級腦功能的綜合性障礙，不僅直接導致患者的日常生活能力下降，還會嚴重影響他們在運動、感覺、吞咽等其他功能康復過程中的主動配合能力。

有卒中后認知障礙的患者轉(zhuǎn)變?yōu)榘V呆的風險是無認知障礙者的6 倍。卒中后認知障礙相對較為常見，總體發(fā)病率在30%—80%。

哪些人容易出現(xiàn)卒中后認知障礙

卒中后認知障礙的危險因素不僅與卒中的相關(guān)因素及影像學特征（如卒中大小、部位等）相關(guān)，還與多種不可干預因素和可干預因素相關(guān)。

不可干預因素

如年齡、性別、種族、遺傳因素及教育水平。

可干預因素

1.不良生活方式，如吸煙、飲酒、飲食結(jié)構(gòu)單一、缺乏鍛煉。

2.疾病因素，如高血壓、糖尿病、心肌梗死、心衰、房顫、卒中史。

3.卒中前認知損害、卒中后并發(fā)癥（如譫妄、感染等）的患者更易發(fā)生卒中后認知障礙。

卒中后認知障礙的臨床表現(xiàn)有哪些

腦卒中后如果出現(xiàn)以下癥狀，應(yīng)給予足夠重視，及時就醫(yī)治療。

定向力障礙

不能回答與時間、地點定向相關(guān)的問題，或者出門不遠，卻找不到回家的路。

注意力/ 執(zhí)行功能障礙

進行一項活動時不能保持持續(xù)的注意力; 買菜購物算賬變得比之前困難。

記憶力減退

忘記家人或朋友的名字，不能記住電話號碼、門牌號等。

語言障礙

存在表達能力、理解能力的受損或缺失，話到嘴邊想不起來。

視空間能力障礙

不能經(jīng)視覺判斷物體在空間的位置，分不清幾個物體在空間的位置關(guān)系等。

精神行為異常

焦慮、抑郁、淡漠、人格改變、情感失控、行為異常等，對什么事情都不感興趣，覺得沒有意思。

腦卒中后認知功能障礙的評估工具

所有卒中患者均應(yīng)該進行認知功能篩查，認知功能檢查已逐漸被納為常規(guī)神經(jīng)功能檢查項目之一。

認知功能檢查

1.篩查量表，包括簡易精神狀態(tài)檢查量表（MMSE量表）、蒙特利爾認知評估量表（MoCA 量表），蒙特利爾認知評估量表比簡易精神狀態(tài)檢查量表更能識別輕微的認知功能障礙；卒中前認知功能評價采用老年人認知功能減退知情者調(diào)查問卷。

2.成套神經(jīng)心理學量表，全面評估認知功能，包括注意力、視空間能力、語言功能、記憶力、語言、視空間運動速度等方面。

3.日常生活能力量表，基本日常生活能力量表和工具性日常生活能力量表、社會功能調(diào)查表。

4.常用的有神經(jīng)精神量表、漢密爾頓抑郁量表、漢密爾頓焦慮量表、改良淡漠量表等。

5.鑒別量表，哈金斯基缺血量表用于和阿爾茨海默病鑒別。

影像學評估

對首次就診的患者應(yīng)進行腦影像學檢查，首選頭核磁。腦影像學檢查可以了解卒中的部位、病灶的體積、海馬體積及腦內(nèi)微出血、腦白質(zhì)病變、腔隙灶、血管周圍間隙等腦小血管病表現(xiàn)，排除其他原因?qū)е碌恼J知功能障礙，如腦腫瘤、顱內(nèi)感染及正常顱壓腦積水等。功能磁共振成像可根據(jù)腦部神經(jīng)元活動時的血流動力或灌注學改變，確定反應(yīng)區(qū)域，來定位腦功能區(qū)。不同的認知測試與不同的大腦區(qū)域顯著相關(guān)，有助于了解患者認知障礙的具體分型。

如何治療腦卒中后認知障礙

目前對腦卒中后認知障礙的治療主要采取綜合治療方法。

1.尋找腦卒中的危險因素。調(diào)整不良生活方式、健康飲食、戒煙戒酒、控制血糖、控制血壓、抗血小板、服用他汀類藥物降脂等。

2.針對認知功能的治療。已被中國食品藥品監(jiān)督管理局批準治療癡呆的膽堿酯酶抑制劑可改善卒中后認知障礙患者的認知功能和日常生活能力，比如多奈哌齊、卡巴拉汀和加蘭他敏；此外，美金剛對于改善卒中后認知障礙也有一定作用；而其他藥物，胞磷膽堿、尼麥角林、尼莫地平等也逐漸展示出其對卒中后認知障礙的可能療效。針對精神行為癥狀，需要相應(yīng)的藥物對癥治療。建議積極尋求專科醫(yī)生的幫助。

3.康復訓練。主要包括心理干預、認知訓練、有氧運動、經(jīng)顱磁刺激、經(jīng)顱直接電刺激等。卒中后認知障礙患者的康復治療應(yīng)該個體化，并長期進行，主要對定向力、注意力、語言能力、記憶力、計算力、情緒能力、日常生活能力等方面進行訓練，幫助被訓者提升認知水平，以盡可能使患者恢復一些生活能力。選用高頻或者低頻經(jīng)顱磁刺激靶向刺激背外側(cè)區(qū)，能改善卒中后認知障礙患者的記憶力和執(zhí)行功能。居家經(jīng)顱直接電刺激也是一種安全可行的卒中后認知功能障礙康復策略。

總之，卒中后認知障礙患者應(yīng)控制卒中危險因素，強化早診斷、早治療、早康復，保持心情愉悅、勞逸結(jié)合，定期評估認知功能，實現(xiàn)腦健康。