耳內(nèi)鏡下耳屏軟骨膜雙瓣鼓膜修補(bǔ)術(shù)治療鼓膜大穿孔的效果

繆世軍，石建華，黃莉麗

鼓膜大穿孔是化膿性中耳炎患者的嚴(yán)重后遺癥，可影響患者聽力，多因中耳黏膜、骨膜或骨質(zhì)化膿性病變所致，藥物干預(yù)無效的患者多需接受鼓膜修補(bǔ)手術(shù)治療［1］。目前應(yīng)用于鼓膜重建的材料較多，耳屏軟骨-軟骨膜是其中比較常用的移植材料，在防止鼓室粘連、攣縮方面具有優(yōu)勢［2］。顯微鏡手術(shù)是目前比較常用的耳科手術(shù)方法，顯微鏡的放大效應(yīng)有助于術(shù)者觀察、判斷耳內(nèi)病變，但其可見的視野有限，僅位于物鏡軸線前方，術(shù)中根據(jù)手術(shù)需求需反復(fù)多次調(diào)整顯微鏡方向或變換患者體位，可能增加耳內(nèi)損傷風(fēng)險［3］。

近年來，耳內(nèi)鏡手術(shù)在耳部疾病中的應(yīng)用越來越廣泛。耳內(nèi)鏡照明效果好，圖像分辨率高。與顯微鏡手術(shù)相比，耳內(nèi)鏡手術(shù)時可使術(shù)者獲得更好的側(cè)視角，避免因外耳道彎曲度所致的手術(shù)視野盲區(qū)，可在一定程度上降低手術(shù)難度［4］。本研究觀察耳內(nèi)鏡下耳屏軟骨膜雙瓣鼓膜修補(bǔ)術(shù)治療鼓膜大穿孔的臨床療效及對中耳炎癥狀及生活質(zhì)量的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院蘇州九龍醫(yī)院2018 年1 月至2022 年8 月收治的80 例鼓膜大穿孔患者為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為顯微鏡組和耳內(nèi)鏡內(nèi)，每組各40 例。顯微鏡組給予顯微鏡下耳屏軟骨膜雙瓣鼓膜修補(bǔ)術(shù)治療，男25 例（25 耳），女15 例（15 耳）；年齡20～65 歲［（40.69 ± 11.47）歲］；其中左耳21 例，右耳19 例。耳內(nèi)鏡組給予耳內(nèi)鏡下耳屏軟骨膜雙瓣鼓膜修補(bǔ)術(shù)治療，男22 例（22 耳），女18 例（18 耳）；年齡19～65 歲［（39.77 ± 10.58）歲］；其中左耳23 例，右耳17 例。2 組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《中耳炎臨床分類和手術(shù)分型指南》［5］中慢性化膿性中耳炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合聽力測試、耳內(nèi)鏡檢查與顳骨CT 檢查確診，并繼發(fā)鼓膜大穿孔（＞5 mm）；（2）年齡18～65 歲；（3）均為單耳患??；（4）患者意識清醒，同意進(jìn)行耳屏軟骨膜雙瓣鼓膜修補(bǔ)術(shù)治療，并簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在手術(shù)禁忌證；（2）CT 檢查乳突及鼓室內(nèi)存在病變；（3）存在感音神經(jīng)性聾、突發(fā)性耳聾；（4）重要臟器功能異常；（5）既往存在耳部手術(shù)史；（6）血壓或血糖控制不佳；（7）外耳道明顯狹窄、畸形；（8）孕婦或哺乳期女性。

1.2 方法 顯微鏡組給予顯微鏡下耳屏軟骨膜雙瓣鼓膜修補(bǔ)術(shù)治療，患者取仰臥頭側(cè)位，行全身麻醉。切開術(shù)側(cè)耳屏，游離耳屏邊緣內(nèi)側(cè)1 mm 處軟組織，分離軟骨膜。切開、分離軟骨和軟骨膜，切下帶有軟骨膜的耳屏軟骨備用?？p合耳屏創(chuàng)面。顯微鏡下在鼓膜穿孔邊緣做新鮮移植床。外耳道狹窄導(dǎo)致術(shù)野遮擋時，行外耳道切口進(jìn)路，必要時需磨除部分骨質(zhì)以擴(kuò)大術(shù)野。作外耳道皮瓣連同殘余鼓膜一并掀起，暴露鼓室。采用明膠海綿填塞鼓室，修剪耳屏軟骨-軟骨膜復(fù)合物，采用內(nèi)襯法修補(bǔ)鼓膜。復(fù)位外耳道鼓膜瓣，采用抗生素海綿固定、碘仿紗條填塞，局部加壓包扎。

耳內(nèi)鏡組給予耳內(nèi)鏡下耳屏軟骨膜雙瓣鼓膜修補(bǔ)術(shù)治療，麻醉方法和耳屏軟骨-軟骨膜復(fù)合體制作方法同顯微鏡組。經(jīng)外耳道放置耳內(nèi)鏡，內(nèi)鏡下檢查耳道、鼓室效果情況。耳內(nèi)鏡下采用顯微小鉤針修剪鼓膜穿孔邊緣，根據(jù)穿孔大小修剪移植物，采用內(nèi)襯法修補(bǔ)鼓膜。軟骨板楔形切口內(nèi)放錘骨柄。術(shù)畢切口處置同顯微鏡組。

2 組患者術(shù)后均常規(guī)給予抗感染治療3～5 d。術(shù)后7 d 手術(shù)部位拆線，術(shù)后10 d 抽出外耳道內(nèi)填塞的碘仿紗條并開始使用氧氟沙星滴耳。術(shù)后1 個月去除明膠海綿。術(shù)后隨訪至少3 個月。

1.3 觀察指標(biāo)和檢測方法 （1）記錄2 組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)（手術(shù)時間、術(shù)中出血量等）及并發(fā)癥（眩暈、感染、鼓膜再穿孔）的發(fā)生情況。（2）氣導(dǎo)聽閾、骨導(dǎo)聽閾及氣骨導(dǎo)差。于術(shù)前、術(shù)后3 個月時采用純音聽閾測試法檢測氣導(dǎo)聽閾及骨導(dǎo)聽閾，氣骨導(dǎo)差=氣導(dǎo)聽閾-骨導(dǎo)聽閾。給患者佩戴氣導(dǎo)耳機(jī)和骨導(dǎo)耳機(jī)，從1 000 Hz 開始，先健耳后術(shù)耳，依次進(jìn)行2 000、4 000、8 000、250、500 Hz，最后加測1 000 Hz。雙耳氣道差＞40 dB，需要掩蔽后再行骨導(dǎo)操作。（3）耳鳴分級。采用耳鳴殘障量表（THI）［6］評估，量表共25 個小問題，單個問題分為有、沒有和有時候3 項，量表涵蓋情感、病情、功能3 個方面，總分100 分。根據(jù)其總分將耳鳴癥狀分為4 個等級，即0～16 分、17～39 分、40～58 分和≥59 分，分別對應(yīng)1 級、2 級、3 級和4 級。級別越高，耳鳴癥狀越嚴(yán)重。（4）生活質(zhì)量評分。采用生活質(zhì)量核心量表（QOL-C30）［7］評定，涵蓋物質(zhì)生活、社會關(guān)系、軀體功能、心理功能4 個維度，分值與生活質(zhì)量成正比。（5）記錄2 組患者術(shù)后1 個月和3 個月的鼓膜愈合情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 19.0 統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料先檢驗正態(tài)性，用±s 描述，行t檢驗；并發(fā)癥、耳鳴分級等計數(shù)資料用例數(shù)和百分比（%）描述，行χ2檢驗或秩和檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 顯微鏡組和耳內(nèi)鏡組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)及并發(fā)癥比較 耳內(nèi)鏡組手術(shù)時間、住院時間短于顯微鏡組，術(shù)中出血量少于顯微鏡組，并發(fā)癥發(fā)生率與顯微鏡組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 顯微鏡組和耳內(nèi)鏡組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)及并發(fā)癥比較

2.2 顯微鏡組和耳內(nèi)鏡組氣導(dǎo)聽閾、骨導(dǎo)聽閾及氣骨導(dǎo)差比較 2 組患者術(shù)前氣導(dǎo)聽閾、骨導(dǎo)聽閾及氣骨導(dǎo)差比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。與術(shù)前比較，2 組患者術(shù)后3 個月氣導(dǎo)聽閾、骨導(dǎo)聽閾及氣骨導(dǎo)差均下降，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 顯微鏡組和耳內(nèi)鏡組氣導(dǎo)聽閾、骨導(dǎo)聽閾及氣骨導(dǎo)差比較（dB，±s）

表2 顯微鏡組和耳內(nèi)鏡組氣導(dǎo)聽閾、骨導(dǎo)聽閾及氣骨導(dǎo)差比較（dB，±s）

注：與術(shù)前比較aP＜0.05

組別顯微鏡組耳內(nèi)鏡組t 值P 值例數(shù)40 40氣導(dǎo)聽閾術(shù)前46.25 ± 5.28 45.97 ± 5.79 0.226 0.822術(shù)后3 個月29.89 ± 4.47a 28.78 ± 4.69a 1.084 0.282骨導(dǎo)聽閾術(shù)前28.88 ± 6.54 28.74 ± 7.05 0.092 0.927術(shù)后3 個月20.56 ± 5.88a 19.89 ± 5.74a 0.515 0.608氣骨導(dǎo)差術(shù)前17.37 ± 2.98 17.23 ± 3.02 0.208 0.835術(shù)后3 個月9.33 ± 1.44a 8.89 ± 1.31a 1.429 0.157

2.3 顯微鏡組和耳內(nèi)鏡組耳鳴分級比較 2 組患者術(shù)前耳鳴分級比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。與術(shù)前比較，2 組患者術(shù)后3 個月耳鳴分級降低，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 顯微鏡組和耳內(nèi)鏡組耳鳴分級比較［例（%）］

2.4 顯微鏡組和耳內(nèi)鏡組生活質(zhì)量評分比較 2 組患者術(shù)前生活質(zhì)量評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。與術(shù)前比較，2 組患者術(shù)后3 個月物質(zhì)生活、社會關(guān)系、軀體功能、心理功能評分均升高，且耳內(nèi)鏡組高于 顯微鏡組（P＜0.05）。見表4。

表4 顯微鏡組和耳內(nèi)鏡組生活質(zhì)量評分比較（分，±s）

表4 顯微鏡組和耳內(nèi)鏡組生活質(zhì)量評分比較（分，±s）

注：與術(shù)前比較aP＜0.05

組別顯微鏡組耳內(nèi)鏡組t 值P 值例數(shù)40 40物質(zhì)生活術(shù)前10.12 ± 2.54 10.03 ± 2.69 0.154 0.878術(shù)后3 個月12.85 ± 2.74a 15.24 ± 2.69a 3.937＜0.001社會關(guān)系術(shù)前10.22 ± 2.16 10.14 ± 2.28 0.161 0.872術(shù)后3 個月14.69 ± 2.36a 16.88 ± 2.42a 4.098＜0.001軀體功能術(shù)前11.88 ± 2.56 12.01 ± 2.27 0.240 0.811術(shù)后3 個月13.98 ± 2.74a 16.14 ± 3.21a 3.642＜0.001心理功能術(shù)前12.25 ± 2.11 12.16 ± 2.52 0.173 0.863術(shù)后3 個月14.58 ± 2.96a 16.89 ± 3.14a 3.386 0.001

2.5 顯微鏡組和耳內(nèi)鏡組隨訪期間術(shù)后鼓膜愈合情況比較 2 組患者術(shù)后1 個月、3 個月鼓膜愈合率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表5。

3 討論

中耳部位發(fā)生病原菌感染可形成中耳炎，如病情遷延可引起中耳黏膜、骨膜或深達(dá)骨質(zhì)的慢性化膿性炎癥，引起聽力低下、耳部流膿，嚴(yán)重者鼓膜發(fā)生大穿孔，可出現(xiàn)耳聾、顱內(nèi)感染［8］。鼓膜大穿孔對患者的聽力損害較大，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。藥物治療鼓膜大穿孔效果有限，疾病復(fù)發(fā)率高［9］。鼓膜修補(bǔ)術(shù)是治療中耳炎性病灶、重建鼓室傳音結(jié)構(gòu)的常用方法，其治療目標(biāo)是建立換氣功能良好的中耳，保證鼓膜移植物、聽小骨和圓窗活動度［10］。耳屏軟骨-軟骨膜是其常用的修補(bǔ)材料，具有取材方便、操作簡便、創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)。軟骨膜血運(yùn)分布豐富，可促進(jìn)修補(bǔ)處新生血管形成、上皮細(xì)胞移行。軟骨具有一定的彈性和硬度，可對鼓膜起到良好的支撐作用，預(yù)防術(shù)后鼓膜卷縮、聽骨粘連等［11］。鼓膜修補(bǔ)術(shù)需要在耳顯微鏡、耳內(nèi)鏡等設(shè)備輔助下進(jìn)行操作，以放大術(shù)區(qū)，實現(xiàn)精準(zhǔn)操作。王潔等［12］對比了耳內(nèi)鏡與顯微鏡手術(shù)對慢性化膿性中耳炎的療效，發(fā)現(xiàn)耳內(nèi)鏡下鼓膜修補(bǔ)術(shù)的療效更好，有助于降低術(shù)后疼痛，改善患者的生活質(zhì)量。

本研究發(fā)現(xiàn)，2 組患者術(shù)后1 個月、3 個月鼓膜愈合率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。與術(shù)前比較，2 組患者術(shù)后3 個月耳鳴分級均降低，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義。上述結(jié)果提示，耳內(nèi)鏡下鼓膜修補(bǔ)手術(shù)可達(dá)到與顯微鏡下鼓膜修補(bǔ)手術(shù)同樣的效果，均可促進(jìn)鼓膜愈合，減輕耳鳴癥狀。而耳內(nèi)鏡組手術(shù)時間、住院時間短于顯微鏡組，術(shù)中出血量少于顯微鏡組。2 組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。與術(shù)前比較，2 組患者術(shù)后3 個月物質(zhì)生活、社會關(guān)系、軀體功能、心理功能評分均升高，且耳內(nèi)鏡組高于顯微鏡組。這一結(jié)果提示，耳內(nèi)鏡下鼓膜修補(bǔ)手術(shù)時間更短，出血更少，術(shù)后恢復(fù)更快，可更好地提高患者生活質(zhì)量。這是由于耳內(nèi)鏡自帶光源，進(jìn)入狹窄耳道，可多角度探查中耳病變及鼓膜穿孔范圍，其手術(shù)視野優(yōu)于耳顯微鏡，可避免或減少因視野盲區(qū)導(dǎo)致的對正常組織及殘余鼓膜的醫(yī)源性損傷，也能避免不必要的血管損傷，因此耳內(nèi)鏡手術(shù)可減少患者術(shù)中出血量［13］。耳內(nèi)鏡可多角度觀察，減少耳顯微鏡手術(shù)時的視野盲區(qū)，并在類似直視的狀態(tài)下實施手術(shù)操作，因此工作效率更高，并能在一定程度上縮短手術(shù)時間［14］。耳內(nèi)鏡下鼓膜修補(bǔ)術(shù)創(chuàng)面小、出血少，因此更有利于患者術(shù)后恢復(fù)，住院時間更短，患者所承受的身心痛苦較輕，因此其術(shù)后的生活質(zhì)量更好［15］。

本研究還對術(shù)后患者聽力進(jìn)行檢測，發(fā)現(xiàn)與術(shù)前比較，2 組患者術(shù)后3 個月氣導(dǎo)聽閾、骨導(dǎo)聽閾及氣骨導(dǎo)差均下降，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義。這一結(jié)果提示，耳內(nèi)鏡下鼓膜修補(bǔ)手術(shù)與顯微鏡下鼓膜修補(bǔ)手術(shù)均可改善患者的聽力，對中耳炎引起的聽力下降具有良好的治療效果。這是由于本研究選取的修補(bǔ)材料均為耳屏軟骨-軟骨膜復(fù)合體，將其修剪成合適的形狀放置于錘骨或鐙骨頭，可克服單純軟骨膜不易固定、遇水易變形的缺點(diǎn)，有利于患者聽力的恢復(fù)［16］。

綜上所述，耳內(nèi)鏡下鼓膜修補(bǔ)手術(shù)可達(dá)到與顯微鏡下鼓膜修補(bǔ)手術(shù)同樣的效果，均可改善聽力，減輕耳鳴癥狀，但耳內(nèi)鏡下鼓膜修補(bǔ)手術(shù)時間短，出血少，術(shù)后恢復(fù)快，可提高患者生活質(zhì)量，值得臨床推廣應(yīng)用。