黃煌運(yùn)用化痰通脈法治療雙心疾病之經(jīng)驗(yàn)?

張小蝶 周婷婷 潘 濤△ 指導(dǎo) 黃 煌

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210029；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 210023）

雙心疾病是指具有與不良情緒相關(guān)的心血管軀體癥狀，合并或不合并器質(zhì)性心血管疾病的情況［1］。我國心血管疾病現(xiàn)患人數(shù)達(dá)3.3億，在我國城鄉(xiāng)居民疾病死亡構(gòu)成比中，心血管疾病占首位［2］。世界衛(wèi)生組織和世界銀行在全球范圍內(nèi)進(jìn)行的疾病負(fù)擔(dān)研究顯示，神經(jīng)精神障礙的疾病負(fù)擔(dān)占疾病總負(fù)擔(dān)的10.4%，而精神障礙占總負(fù)擔(dān)的7.4%［3］?，F(xiàn)有研究表明，包括焦慮、抑郁在內(nèi)的心理因素會增加不良心血管事件和心血管疾病的死亡率［4-6］。患者或因出現(xiàn)胸悶、心悸等心血管軀體癥狀，或因?qū)膊〉陌l(fā)生、發(fā)展、預(yù)后缺乏認(rèn)識，或因心血管疾病帶來的經(jīng)濟(jì)壓力等問題，出現(xiàn)內(nèi)心恐懼、擔(dān)憂，從而引發(fā)焦慮或抑郁等不良情緒［1］。中醫(yī)的整體觀念與辨證論治在治療雙心疾病、防止其反復(fù)發(fā)作方面，顯示出獨(dú)到的優(yōu)勢。早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有了“心主神明”與“心主血脈”雙心理論的闡述。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病病位在心，與肝、脾、腎密切相關(guān)，治療多偏重疏肝理氣，常運(yùn)用柴胡疏肝散、逍遙散、疏肝解郁湯等加減，或多以清心養(yǎng)心安神之法治之，常用甘麥大棗湯、歸脾湯、天王補(bǔ)心丹等加減［7］。

黃煌教授是南京中醫(yī)藥大學(xué)教授、博士生導(dǎo)師，全國名中醫(yī)，目前任南京中醫(yī)藥大學(xué)國際經(jīng)方學(xué)院院長，從醫(yī)40 多年，一直致力于經(jīng)方治療疑難雜病的研究，創(chuàng)造性地提出了“方-病-人”辨證治療體系。筆者近年跟隨黃煌教授學(xué)習(xí)期間，發(fā)現(xiàn)黃煌教授運(yùn)用經(jīng)方及“方-病-人”辨證體系，以“痰阻心脈”為落腳點(diǎn)治療雙心疾病，有顯著的臨床療效。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，獲益匪淺，現(xiàn)將黃煌教授運(yùn)用化痰通脈法治療雙心疾病的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 病機(jī)責(zé)之“痰阻心脈”

痰證臨床變化多端，古籍有“百病多因痰作祟”“怪病多痰”之記載。痰邪可停聚或流竄于身體各個臟腑、組織之間，出現(xiàn)軀體感覺的異常。黃煌教授認(rèn)為痰阻心脈與雙心疾病的發(fā)生密切相關(guān)。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的心血管疾病屬于中醫(yī)學(xué)的“胸痹”“心痛”“心悸”“厥證”“風(fēng)?！薄靶乃ァ钡确懂牎，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)的心理精神疾病屬于中醫(yī)學(xué)的“郁證”“百合病”“臟躁”“癲狂”等范疇［1］。痰邪壅塞胸中，心脈痹阻，發(fā)為“不得臥，心痛徹背”之胸痹等心血管疾病。痰濁蒙蔽心神，則發(fā)為“入睡困難、寐而不酣”之不寐等精神心理疾病。

1.1 藥食不節(jié)，情志異常，痰氣交阻 朱丹溪言“若夫血?dú)鈨商?，痰客中焦，妨礙升降，不得運(yùn)用，以致十二官各司其職，視聽言動皆有虛妄”。若患者平素飲食不節(jié)、不潔、饑飽無度或亂投藥物，傷及脾胃，運(yùn)化失健，聚濕生痰，痰氣郁結(jié)，阻礙氣機(jī)。而患者平素產(chǎn)生的憂思惱怒、喜笑無度、郁郁寡歡、精神緊張等異常情緒，可導(dǎo)致患者身體氣機(jī)失和，津液代謝失調(diào)，痰濁內(nèi)生。正如“三焦者，水谷之道路，氣之所終始也。三焦調(diào)通……不得宣行，聚成痰飲”所言。痰與氣互為因果，見“氣結(jié)則生痰，痰盛則氣愈結(jié)”之象。如痰氣滯于中焦，可見脅肋脹痛，噯氣，不思飲食；痰氣上擾胸中，升降失調(diào)者，可見失眠多夢，胸悶胸痛；痰氣閉于內(nèi)者，可見腹痛，四肢厥冷［8-9］。臨床可見胸悶胸痛，四肢冷，咽中如有異物梗阻，腹脹，精神抑郁，敏感多疑，脅肋脹痛，善太息，納差，舌紅，苔黏膩滿布，脈弦。

1.2 痰阻日久化熱，郁熱上擾 患者嗜食醇酒厚味、煎炸肥甘，蘊(yùn)熱化火生痰，痰火上擾，神明失主，可見煩躁不安，動而多怒。又有患者病程日久，痰氣郁而化熱，郁熱上擾心神，可見心悸失眠等癥［10］。如清代吳國澄《不居集·怔忡驚悸健忘善怒善恐不眠》言“心者，身之主，神之舍也。心血不足，多為痰火擾動”。臨床可見胸悶煩躁，急躁易怒，口苦咽干，面紅目赤，脅肋脹痛，頭痛，失眠多夢，舌紅，苔黃膩，脈弦滑。

2 治法基于理氣化痰

2.1 化痰通脈，行氣解郁 黃煌教授認(rèn)為痰氣交阻型雙心疾病患者在治療時應(yīng)重視化痰通脈，行氣解郁，積累大量臨床經(jīng)驗(yàn)，基于經(jīng)方合方組成了八味解郁湯。八味解郁湯是四逆散和半夏厚樸湯的合方。方中以半夏為君藥，降逆氣，散結(jié)行涎；輔以茯苓消痰，淡滲利濕，生姜助正祛邪，溫胃行津，三藥共為津液凝聚所設(shè)。而津液凝滯是氣郁使然，故以厚樸解結(jié)氣，下氣寬中散滿；紫蘇散郁氣，郁散氣行，而凝結(jié)自化。取柴胡入肝膽經(jīng)升發(fā)陽氣，可疏肝解郁，透邪外出；白芍?jǐn)筷庰B(yǎng)血柔肝，柴胡為動以行氣，白芍為靜主和營，柴胡配白芍可使氣血達(dá)于四末而愈厥。輔以枳實(shí)理氣解郁，泄熱破結(jié)，與柴胡為伍，升降相因，達(dá)舒暢氣機(jī)之效，與白芍相配，理氣和血，達(dá)氣血調(diào)和之功。甘草為使，調(diào)和諸藥。諸藥共奏化痰通脈、行氣解郁之效。現(xiàn)代研究表明，半夏厚樸湯加味有助于降低冠心病合并抑郁患者總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）及超敏C 反應(yīng)蛋白（hs-CRP）水平，改善患者心絞痛癥狀及心電圖改變，并可顯著改善患者的抑郁狀態(tài)［11］。四逆散加味能顯著增強(qiáng)黛力新抗抑郁的療效，改善患者的神經(jīng)缺損、認(rèn)知功能和生活能力。且能改善氣滯血瘀證之慢性穩(wěn)定性冠心病患者的血脂水平及心功能［12-13］。

2.2 清熱化痰，行氣通脈 對于痰熱互結(jié)型雙心疾病，黃煌教授多采用自擬于經(jīng)方合方而成的八味除煩湯清熱化痰，行氣解郁。該方由黃煌教授在古方的基礎(chǔ)上創(chuàng)立，是半夏厚樸湯和梔子厚樸湯的合方。梔子性寒，味苦，歸三焦、心、肺經(jīng)，功用瀉火除煩、行氣消滿；厚樸味苦、溫，具有消除郁結(jié)、行氣散結(jié)之功效；枳實(shí)味苦、寒，可消積散痞，諸藥合用，以行氣寬胸、解郁除煩。全方合半夏厚樸湯共奏清熱化痰、行氣通脈之效?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，梔子厚樸湯可能通過增加海馬體BDNF 和增強(qiáng)海馬神經(jīng)發(fā)生對抑郁大鼠產(chǎn)生保護(hù)作用［14］。

此外，在治療雙心疾病的同時，黃煌教授也重視患者的伴隨癥狀。肩背疼痛較甚者，可以配伍川芎、葛根以行氣活血，舒筋通絡(luò)；睡眠較差者，可加姜竹茹，與方中半夏相伍，以化痰和胃除煩；兼胸悶者，可配伍全瓜蔞寬胸散結(jié)；腰膝酸軟、四肢冰涼者，可加入牛膝、熟地黃、肉桂、黃精等調(diào)補(bǔ)腎精。

3 驗(yàn)案舉隅

3.1 雙心疾?。ㄌ禋饨蛔枳C）案 患某，女性，44 歲。2023年5月23日初診。主訴：胸悶間作3個月余，加重伴恐懼害怕2 個月余?；颊咴V2023 年2 月3 日感染新冠后出現(xiàn)胸悶，偶有胸痛，心慌時作，每次持續(xù)數(shù)分鐘，時見左肩背部放射痛，否認(rèn)與活動相關(guān)，自行休息后可緩解，家庭自測血壓最高達(dá)150/100 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa）。患者為求治療，2023 年3 月1 日至某醫(yī)院就診，查血脂四項(xiàng)：TC 7.64 mmol/L，三酰甘油（TAG）4.13 mmol/L，LDL-C 4.75 mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）1.59 mmol/L。肌鈣蛋白、D-D 二聚體、心肌酶未見異常。超聲心動圖：左室舒張功能減退，予酒石酸美托洛爾25 mg 口服后自覺癥狀好轉(zhuǎn)。2 個月前患者無明顯誘因出現(xiàn)胸悶心慌明顯，患者為求治療，遂至我院門診就診，門診查冠狀動脈CTA 示：左前降支（LAD）近段管壁非鈣化、混合斑塊，管腔中度狹窄（約60%）；中段管壁非鈣化斑塊，管腔輕度狹窄；左回旋支（LCX）近段管壁鈣化、非鈣化斑塊，管腔輕度狹窄；右冠狀動脈（RCA）近段管壁鈣化斑塊，管腔輕微狹窄；遠(yuǎn)段管壁非鈣化斑塊，管腔輕度狹窄。門診診斷為“冠心病”，予硫酸氫氯吡格雷片抗血小板聚集，阿托伐他汀調(diào)脂穩(wěn)斑，琥珀酸美托洛爾緩釋片控制心室率。自診斷“冠心病”之后，患者控制不住緊張恐懼情緒，平素莫名會擔(dān)心家人身體健康。門診測GAD-7 評分量表21分，PHQ-9 量表23 分，郁證痰氣郁結(jié)證中醫(yī)證候量表44 分?？滔掳Y見：胸悶胸痛陣作，伴心慌心悸，自訴看到紅色、白色便恐懼害怕，心煩焦慮，時有胃脘嘈雜，反酸燒心，納呆，怕冷，四肢冰涼，頸項(xiàng)部疼痛不適，咽中如有異物梗阻，夜寐不安，夜間易醒，醒后難以入睡，小便可，大便時干時爛。舌紫暗，苔白膩，脈弦滑。既往有“2 型糖尿病”“高血壓”“高脂血癥”病史。西醫(yī)診斷：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，高血壓病2 級（極高危），2 型糖尿病，焦慮障礙。中醫(yī)診斷：胸痹（痰氣郁結(jié)證）。治法：理氣化痰。予八味解郁湯加減。處方：醋柴胡15 g，炒白芍15 g，麩炒枳殼15 g，姜半夏15 g，姜厚樸15 g，茯苓15 g，紫蘇梗15 g，陳皮6 g，炙甘草5 g，干姜3 g，姜竹茹10 g，大棗10 g，葛根15 g，川芎10 g，肉桂3 g（打碎），醋五味子10 g，酒黃精8 g。12 劑。每日1 劑，水煎，早晚分服。2023 年6 月20 日二診：患者服藥后胸悶諸癥明顯好轉(zhuǎn)，睡眠較前明顯改善，胸悶心慌偶作，眼干澀，口苦，納差，二便調(diào)，舌暗，苔白膩，脈弦。測血壓120/70 mmHg，心率70 次/min。門診測GAD-7 評分量表10 分，PHQ-9 量表16 分，郁證痰氣郁結(jié)證中醫(yī)證候量表22 分。予初診方加黃連5 g，柏子仁10 g，甘松8 g，全瓜蔞10 g，生地黃10 g，木香6 g，去肉桂（打碎）、醋五味子，7 劑。每日1 劑，水煎，早晚分服。2 周后隨訪，患者胸悶明顯好轉(zhuǎn)，夜寐轉(zhuǎn)佳，病情控制平穩(wěn)。囑患者調(diào)暢情志，勞逸有度，定期隨訪。

按：該患者因飲食不節(jié)導(dǎo)致脾胃損傷，運(yùn)化失健，聚濕生痰。平素情志不暢，郁怒傷肝，肝失疏泄，氣機(jī)不和。氣滯與痰阻互為因果，使血行失暢，脈絡(luò)不利，而胸陽不運(yùn)，心脈痹阻，不通則痛，則發(fā)胸痹。痰氣交阻于心脈則心損，心脈失養(yǎng)則神傷，又痰濁蒙蔽心神，則患者見心情抑郁，驚恐害怕，發(fā)為不寐、郁證等精神心理疾病。治當(dāng)理氣化痰，行氣解郁。予八味解郁湯化裁，方中以半夏、茯苓、干姜化痰散結(jié)，厚樸、紫蘇、枳實(shí)解郁行氣，柴胡配白芍使氣血達(dá)于四末而愈厥，甘草調(diào)和諸藥?；颊邽楦昶谂?，四肢冰涼，與腎精虧虛，腎陽不足，四末欠溫有關(guān)，故予肉桂、黃精調(diào)補(bǔ)腎精；患者肩頸部疼痛，予葛根、川芎行氣活血，舒筋通絡(luò)?；颊咭姑虑钒?，予五味子補(bǔ)腎寧心，加予姜竹茹，與方中半夏相伍，奏溫膽湯之化痰和胃除煩之效。二診時，患者胸悶心慌稍減輕，睡眠較前明顯改善，眼干澀，口苦，四肢冰涼較前緩解?？紤]患者受家事繁雜影響，肝氣不達(dá)，氣郁化熱，心神不安，故加黃連清熱化痰，加全瓜蔞寬胸散結(jié)，加生地黃清熱養(yǎng)陰生津?；颊咚闹鶝錾越?，故去肉桂（打碎），醋五味子。通過中醫(yī)治療，患者胸悶，恐懼害怕等諸癥緩解，顯著提高了生活質(zhì)量。

3.2 雙心疾病（痰熱互結(jié)證）案 患某，女性，57 歲。2023 年3 月9 日初診。主訴：反復(fù)胸痛4 年?；颊? 年前無明顯誘因反復(fù)胸痛，發(fā)作時伴心悸、大汗淋漓、嘔吐、腹瀉，不伴頭暈頭痛，每次發(fā)作約2 min，可自行緩解，近1 年發(fā)作約5 次，平素爬樓時有氣喘?；颊咚煊?023 年2 月3 日于江蘇省人民醫(yī)院就診并行冠脈動脈造影+支架植入術(shù)+藥物球囊治療。術(shù)中見：左主干未見明顯狹窄；前降支近中段管狀狹窄80%，中段可見輕度心肌橋；回旋支中段彌漫性病變，狹窄80%；右冠脈管壁欠規(guī)則，狹窄30%，LAD 植入藥物支架1 枚，LCX植入藥物球囊1 枚。患者術(shù)后偶見胸悶，心慌汗出，急躁易怒，口干口苦，失眠多夢。門診測GAD-7 評分量表18 分，PHQ-9 評分量表19 分，郁證痰熱互結(jié)證中醫(yī)證候量表44 分?？滔掳Y見：胸痛偶作，心情急躁，口苦咽干，四肢關(guān)節(jié)怕冷，肩背部疼痛，得溫則舒，疲勞乏力，納差，入睡困難，夜寐欠佳，舌紅，苔薄白。既往有“高血壓”病史。西醫(yī)診斷：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，冠狀動脈支架植入后狀態(tài)；高血壓病2 級（極高危）；焦慮障礙。中醫(yī)診斷：胸痹（痰熱互結(jié)型），郁證。治法：清熱化痰、行氣痛痹。予八味解郁湯加減：炒梔子15 g，連翹15 g，麩炒枳殼15 g，姜半夏15 g，姜厚樸15 g，茯苓15 g，紫蘇梗15 g，薤白10 g，全瓜蔞10 g，柴胡10 g，川芎10 g。共14 劑。每日1 劑，水煎，早晚分服。2023 年4 月6 日二診：藥后胸悶癥狀不顯，肩背部疼痛未見緩解，四肢怕冷，疲勞乏力仍見，矢氣多，舌淡紅，邊見齒痕，少苔，脈沉。門診測GAD-7評分量表15分，PHQ-9 評分量表16 分，郁證痰熱互結(jié)證中醫(yī)證候量表42 分。予初診方加黃連5 g，黃芪10 g，醋延胡索10 g，葛根15 g，生地黃10 g，炙甘草5 g，淫羊藿10 g，當(dāng)歸10 g，山楂15 g，黨參15 g，丹參12 g，肉桂5 g，去薤白、全瓜蔞、柴胡。共12 劑。每日1 劑，水煎，早晚分服。2023 年5 月23 日三診：藥后肩背部疼痛及四肢怕冷較前明顯緩解，疲勞乏力稍解，口干口苦，患者雙抗治療后，見下肢瘀斑及鼻出血。舌淡，少苔，脈沉。門診測GAD-7評分量表8分，PHQ-9評分量表8分，郁證痰熱互結(jié)證中醫(yī)證候量表20 分。予二診方加炒白芍10 g，麥冬10 g，改生地黃為熟地黃，去延胡索、淫羊藿、山楂、丹參。共14 劑。每日1 劑，水煎，早晚分服。2023 年6 月20 日四診：調(diào)整方案后未見皮下瘀斑，二便調(diào)，舌淡紅，苔薄白。門診測GAD-7 評分量表6 分，PHQ-9 評分量表7 分，郁證痰熱互結(jié)證中醫(yī)證候量表16 分。繼予三診方14 劑以鞏固。2 周后電話隨訪，患者未見胸悶，性情溫和，夜寐安。囑患者勿過度勞累，保持睡眠充足，心情舒暢，少食辛辣油炸之品。

按：該患者平素喜食油膩致脾胃損傷，運(yùn)化失健，聚濕生痰。性情平素急躁易怒?；颊卟〕倘站茫涤舳療?。痰濁壅塞胸中，心脈痹阻，表現(xiàn)為心痛徹背。痰熱擾神則見急躁易怒、失眠多夢。予八味除煩湯化裁，方中以半夏、茯苓化痰消痞，梔子、黃芩、連翹瀉火除煩，厚樸、紫蘇、枳實(shí)解郁行氣。患者胸悶偶作，加薤白、全瓜蔞共奏瓜蔞薤白半夏湯之寬胸滌痰之效，患者疲勞乏力、情緒低落，加柴胡疏肝解郁，加川芎活血化瘀以緩解肩背部疼痛。二診時，患者胸悶不顯，去薤白、全瓜蔞、柴胡?；颊呒绫巢刻弁?、四肢怕冷未見緩解，加醋延胡索、丹參、葛根、肉桂活血化瘀，溫陽通絡(luò)；口干難解，加生地黃、淫羊藿、當(dāng)歸補(bǔ)腎益精、養(yǎng)血生津；口苦急躁，予黃連加強(qiáng)清熱之效；加黨參、黃芪補(bǔ)氣以緩解患者疲勞；矢氣多，加山楂助運(yùn)化；予炙甘草調(diào)和諸藥。三診時，患者見下肢瘀斑及鼻出血，去延胡索、丹參減輕活血化瘀之效；口干緩解不明顯，改生地黃為熟地黃加予炒白芍、麥冬養(yǎng)陰生津。四診時患者諸癥已消，療效明顯。

4 結(jié) 語

黃煌教授認(rèn)為雙心疾病與痰阻心脈密切相關(guān)，治療當(dāng)注重化痰通脈，有痰氣交阻者，輔以行氣解郁之法，有痰熱互結(jié)者，運(yùn)用清熱化痰之法，療效頗佳，可有效減輕患者的痛苦。同時，黃煌教授臨證常叮囑雙心疾病患者重視鍛煉身體，合理飲食，勿過度勞累，保持睡眠充足，心情舒暢，注意勞逸結(jié)合［15］。