上海市社區(qū)“一專多能”護士培養(yǎng)及護理門診開設(shè)現(xiàn)狀

張 嫻，劉薇群，劉 婕，朱 圓，葛津津，江長纓，孫 偉，居淑勤

1.上海市徐匯區(qū)漕河涇街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海 200235；2.上海健康醫(yī)學(xué)院附屬周浦醫(yī)院；3.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院；4.同濟大學(xué)醫(yī)學(xué)院；5.上海市浦東新區(qū)南碼頭社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心；6.上海市徐匯區(qū)華涇鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心；7.上海市楊浦區(qū)平?jīng)錾鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

社區(qū)護理作為社會衛(wèi)生服務(wù)體系的重要組成部分，在“健康中國”建設(shè)、社區(qū)慢性病護理、老年護理、安寧療護中發(fā)揮了重要作用，是促進實現(xiàn)人人享有健康基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的基本保障措施之一[1]?！度珖o理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃(2021—2025 年)》[2]提出，采取“請進來、送出去”等方式加大基層護士培訓(xùn)力度，切實提高其常見病、多發(fā)病護理、老年護理、康復(fù)護理等專業(yè)服務(wù)能力。由于我國社區(qū)護理起步較晚，培養(yǎng)高素質(zhì)的社區(qū)護士是目前社區(qū)護理工作的重點之一。社區(qū)“一專多能”護士是指從事社區(qū)護理工作的護士，不僅精通某項?？谱o理，同時掌握其他護理技術(shù)，并在該專科領(lǐng)域具有熟練的護理技術(shù)和知識、完成?？谱o士所需要的教育課程、考試合格的注冊護士[1]。2014 年，在上海市衛(wèi)生和計劃生育委員會（現(xiàn)上海市衛(wèi)生健康委員會）的指導(dǎo)下，堅持目標和問題導(dǎo)向，著力解決社區(qū)護理服務(wù)發(fā)展不平衡、不充分的問題，上海市社區(qū)衛(wèi)生協(xié)會與上海市護理學(xué)會、上海健康醫(yī)學(xué)院聯(lián)合，通過定向、聚焦、系統(tǒng)的方式，持續(xù)培養(yǎng)了一大批社區(qū)“一專多能”護士。然而，“一專多能”護士在上海市各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的分布情況、是否發(fā)揮相應(yīng)的?？谱饔?、社區(qū)護理管理人員對“一專多能”護士的延續(xù)培養(yǎng)需求等情況均不明確。本研究針對上述問題進行問卷調(diào)查，為進一步提高社區(qū)“一專多能”護士培養(yǎng)力度、提升專業(yè)服務(wù)能力、更好地發(fā)揮社區(qū)護士在全生命周期健康服務(wù)中的作用提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象

采用普查的方式，于2022 年1 月對上海市16 個區(qū)的246 所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心護理部負責人進行問卷調(diào)查。納入標準：經(jīng)中華護理學(xué)會、省市級護理學(xué)會、權(quán)威機構(gòu)等認證的具有?？茘徫毁Y格的護士；調(diào)查期間在本機構(gòu)執(zhí)業(yè)；自愿參與本次調(diào)查。排除標準：調(diào)查期間因各種原因無法完成問卷。所有調(diào)查對象均知情同意。

1.2 調(diào)查方法

1.2.1 調(diào)查工具

在查閱文獻并邀請8 名臨床護理專家進行了3 輪函詢的基礎(chǔ)上，形成上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心“一專多能”護士培養(yǎng)與護理門診開設(shè)情況調(diào)查表，調(diào)查表包括4 個部分。1）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心基本信息：包括所在社區(qū)、服務(wù)人口數(shù)、床位數(shù)、護士總數(shù)、年齡結(jié)構(gòu)。2）“一專多能”護士培養(yǎng)情況：培養(yǎng)人數(shù)、年齡、學(xué)歷、培養(yǎng)專業(yè)和職稱結(jié)構(gòu)。3）護理門診開設(shè)情況：是否開設(shè)、開設(shè)時間、工作內(nèi)容、服務(wù)數(shù)量等。4）“一專多能”護士培養(yǎng)需求。問卷最后1 輪專家積極系數(shù)為100%，專家權(quán)威系數(shù)為0.913，肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)為0.63（χ2=95.92，P＜0.001）。

1.2.2 資料收集方法

由上海市社區(qū)衛(wèi)生協(xié)會社區(qū)護理工作委員會通過社區(qū)護理管理微信群向全市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心護理部負責人告知本研究目的、意義、問卷填寫方法及保密原則并發(fā)送問卷鏈接。問卷設(shè)置單選題和多選題，所有問題填寫完成后才能提交，保證問卷填寫的真實性和完整性。數(shù)據(jù)收集完畢后，通過問卷星后臺下載原始數(shù)據(jù)，保證數(shù)據(jù)的準確性。問卷回收后由專人負責數(shù)據(jù)整理、審核和分析，本次調(diào)查共發(fā)放問卷246 份，回收有效問卷246 份，有效回收率為100%。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

從問卷星平臺導(dǎo)出調(diào)查數(shù)據(jù)并導(dǎo)入Excel 軟件建立原始數(shù)據(jù)庫，并進行邏輯檢錯，采用SPSS 20.0 軟件進行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，采用t檢驗；定性資料以頻數(shù)、百分比（%）表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心地區(qū)分布

參與本次調(diào)查的246 所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中，96所（39.0%）位于上海城區(qū)，58 所(23.6%)位于城郊結(jié)合區(qū)域，92 所(37.4%)位于上海郊區(qū)。服務(wù)總?cè)丝跀?shù)為2 368.6 萬人，開放床位數(shù)1.5 萬張，共有1.24 萬名社區(qū)護士，年齡（36.5±8.6）歲。

2.2 上海市社區(qū)“一專多能”護士培養(yǎng)基本情況

上海市各區(qū)域社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心總體上對“一專多能”護士的培養(yǎng)都較為重視，主要集中在糖尿病、安寧療護、傷口、經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）維護方面。共培養(yǎng)了“一專多能”護士2 656人（21.4%），其中安寧療護護士1 010 人，PICC 維護護士415 人，傷口護理護士389 人，糖尿病護理護士287 人。除問卷中涉及的8 個護理專科，3 所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心還培養(yǎng)了其他類別的“一專多能”護士，如兒科、老年、腹膜透析等專科領(lǐng)域護士。見表1、表2。

表1 上海市社區(qū)“一專多能”護士一般資料（n=2 656）

表2 上海市各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心培養(yǎng)“一專多能”護士情況 單位：所

2.3 上海市社區(qū)“一專多能”護士開設(shè)護理門診情況

上海市共71 所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開設(shè)了糖尿病護理門診，48 所開設(shè)了傷口護理門診，50 所開設(shè)了PICC 維護門診，5 所開設(shè)了中醫(yī)護理門診，12 所開設(shè)心理護理門診，3 所各開設(shè)了失能老人、骨質(zhì)疏松、兒科護理門診，130 所設(shè)立了安寧療護床位。見表3。

表3 上海市各區(qū)域社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開設(shè)護理門診情況 單位：所

2.4 上海市社區(qū)“一專多能”護士培養(yǎng)需求

上海市各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對健康科普、康復(fù)管理護士的培訓(xùn)需求最高，分別為54.1%和47.6%；對母嬰護理的培訓(xùn)需求較低，為4.1%。見表4。

表4 上海市社區(qū)“一專多能”護士培養(yǎng)需求情況（n=246）

3 討論

3.1 上海市社區(qū)“一專多能”護士培養(yǎng)率高，持續(xù)發(fā)展受到個人因素限制

本研究涵蓋上海市城區(qū)、郊區(qū)、城郊結(jié)合共246 所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，能較好地反映上海市社區(qū)“一專多能”護士培養(yǎng)與護理門診開展情況，調(diào)查結(jié)果顯示：上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心“一專多能”護士培養(yǎng)人數(shù)占社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)總護士人數(shù)的21.4%，說明隨著護理專業(yè)化的不斷深入以及國家對社區(qū)護理發(fā)展的重視，上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對“一專多能”護士的需求及培養(yǎng)力度增大，培養(yǎng)類別和數(shù)量逐漸增多。社區(qū)護士是社區(qū)衛(wèi)生隊伍的骨干力量之一，在社區(qū)醫(yī)療護理、家庭訪視、健康教育、重點人群和慢性病病人健康管理等工作中發(fā)揮著重要作用，涵蓋了全生命周期人群的健康管理。美國社區(qū)專科護士執(zhí)業(yè)領(lǐng)域按照人群和疾病分類，包括急診護理、成人護理、家庭護理、老年護理、新生兒保健、腫瘤、精神/心理護理、婦女保健等，在此基礎(chǔ)上還劃分了心血管科、皮膚科等亞專科[3-4]。本研究還顯示，上?！耙粚６嗄堋弊o士培養(yǎng)涉及的類別以糖尿病、傷口、安寧療護、PICC 維護、康復(fù)管理為主，但在營養(yǎng)、心理、中醫(yī)方面的人數(shù)較少，這與國外社區(qū)多?？频淖o理存在一定差異，與居民多元化的健康服務(wù)需求存在較大差距。社區(qū)“一專多能”護士中碩士學(xué)歷護士較少，職稱以中級及以下為主。目前大部分社區(qū)護士為二級、三級醫(yī)院轉(zhuǎn)崗而來, 對提升自身能力的愿望并不強烈，難以滿足社區(qū)?？谱o理發(fā)展需要。高校培養(yǎng)的護理畢業(yè)生更傾向于去二級、三級醫(yī)院工作，較少選擇從事社區(qū)護理工作[5]。經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)獲得專業(yè)知識，只是具備了“一專多能” 基本條件，重點是要在日常護理工作中主動發(fā)揮?？谱饔?；然而學(xué)歷、職稱以及對于自身職業(yè)發(fā)展的規(guī)劃，限制了”一專多能“護士的持續(xù)發(fā)展。隨著基層衛(wèi)生高質(zhì)量發(fā)展，社區(qū)護理承擔的任務(wù)越來越重，亟須進一步加強社區(qū)護士各類別專科能力的培養(yǎng)，出臺政策，鼓勵高學(xué)歷、有理想的護士從事社區(qū)護理工作，促進社區(qū)護理學(xué)科發(fā)展。

3.2 社區(qū)“一專多能”護士開設(shè)護理門診比例低，存在區(qū)域差異

社區(qū)護理門診的開設(shè)對發(fā)揮社區(qū)“一專多能”護士職能，拓展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)涵，提高社區(qū)護理能力，滿足居民服務(wù)需求具有重要意義。雖然各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心培養(yǎng)了一大批 “一專多能”護士，但各?？崎_設(shè)護理門診的比例均不高，說明很多護士未發(fā)揮?？谱o士作用，不但浪費了培養(yǎng)資源，也影響社區(qū)護理的發(fā)展。建議政府或相關(guān)部門出臺文件，給予社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心政策性指導(dǎo),設(shè)立社區(qū)“一專多能”護士專職崗位,明確崗位職責,充分發(fā)揮社區(qū)“一專多能”護士的專業(yè)價值,促進學(xué)科發(fā)展。有研究顯示，PICC 維護門診在社區(qū)的設(shè)立一方面可以讓治療間歇期的病人免于奔波，方便病人就近就醫(yī)，有利于解決“看病難”的問題；另一方面，社區(qū)醫(yī)院PICC 維護的經(jīng)濟成本明顯低于大型綜合性醫(yī)院，可節(jié)省病人就醫(yī)的經(jīng)濟成本，有利于緩解“看病貴”的現(xiàn)狀[6]。本調(diào)查結(jié)果顯示，郊區(qū)開展PICC維護和糖尿病護理門診的比例較城區(qū)高，這可能與糖尿病需要定期隨訪以及PICC 置管期間需要每周維護，住在郊區(qū)病人前往市區(qū)交通不夠便利，不僅路途勞累，還消耗大量的時間和經(jīng)濟費用[7]有關(guān)；而城區(qū)醫(yī)療資源較豐富，病人可便捷地前往二級、三級醫(yī)院就診。在傷口護理門診方面，城區(qū)開設(shè)的護理門診數(shù)量較郊區(qū)多，可能與城區(qū)傷口護理開展時間早，老齡人口集中，對傷口護理需求大有關(guān)。因此，各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在“一專多能”護士培養(yǎng)方面應(yīng)該更多考慮周邊服務(wù)人口的需求和特點，有針對性地培養(yǎng)，才能更好地滿足居民需求。

3.3 社區(qū)護理管理者“一專多能”護士培養(yǎng)意識不強

本研究表明，各社區(qū)護理管理者對“一專多能”護士培養(yǎng)意識不強，需求并不高，主要集中在康復(fù)管理和健康科普，其次為PICC 維護、傷口和糖尿病，中醫(yī)、營養(yǎng)、母嬰護理培養(yǎng)需求低。一方面，依托為民辦實事項目，上海市正在著力打造社區(qū)康復(fù)中心、社區(qū)護理中心、社區(qū)健康管理中心建設(shè)。2021 年以示范性社區(qū)康復(fù)中心起步，打造了一批以康復(fù)為特色方向的示范性社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心；另一方面，上海市社區(qū)在糖尿病、傷口、PICC 維護方面培養(yǎng)了一大批“一專多能”護士，但是部分護士培訓(xùn)后并未從事?？谱o理工作，無法滿足服務(wù)需求。因此，社區(qū)護理管理者在這些方面提出了培訓(xùn)需求。中醫(yī)、營養(yǎng)、母嬰護理培訓(xùn)需求低，這與當前社區(qū)衛(wèi)生發(fā)展不相符有關(guān)，需要在今后的研究中進一步探討?！渡虾Ｗo理事業(yè)發(fā)展“十四五”規(guī)劃》中指出，開展“一專多能”基層護士培訓(xùn)，提供“整合型”“一站式”護理服務(wù)，打造“家門口”綜合護理服務(wù)平臺[8]。因此，應(yīng)加大政策引導(dǎo)，科學(xué)劃分社區(qū)?？谱o理培養(yǎng)領(lǐng)域，形成系統(tǒng)的社區(qū)“一專多能”護士培養(yǎng)方案，完善培訓(xùn)機制，搭建良好的專業(yè)發(fā)展平臺，才能全面提升基層在母嬰、慢性病、腫瘤、老年、康復(fù)、中醫(yī)、心理等全生命周期護理能力。

4 小結(jié)

護理服務(wù)是實施健康中國戰(zhàn)略的重要內(nèi)容，對促進健康老齡化和提升人民群眾健康水平具有積極作用。社區(qū)?？谱o士在減少醫(yī)療并發(fā)癥、提高初級保健服務(wù)的可及性、提升服務(wù)質(zhì)量及降低醫(yī)療費用等方面發(fā)揮著重要作用[9]。培養(yǎng)社區(qū)“一專多能”護士有其必要性和重要的現(xiàn)實意義。上海市社區(qū)“一專多能”護士培養(yǎng)率較高，培養(yǎng)?？萍?，發(fā)揮作用有限，護理管理者培養(yǎng)意識不強。建議政府或相關(guān)部門出臺政策,設(shè)立社區(qū)“一專多能”護士專職崗位,科學(xué)劃分社區(qū)?？谱o理培養(yǎng)領(lǐng)域，形成系統(tǒng)的社區(qū)“一專多能”護士培養(yǎng)方案，搭建專業(yè)發(fā)展平臺，充分發(fā)揮社區(qū)“一專多能”護士的專業(yè)價值,促進學(xué)科發(fā)展。