基于循證證據(jù)的腦卒中相關(guān)性肺炎預(yù)防措施在ICU 急性缺血性腦卒中病人中的應(yīng)用效果

付 紅，李 慧，王 穎，霍佳佳，王藝璇，高雨濛，胡少華，燕曉翔，周月琴

安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，安徽 230000

據(jù)世界衛(wèi)生組織報道，腦卒中是世界第二大人類死亡原因，具有發(fā)病率高、死亡率高、致殘率高、復(fù)發(fā)率高以及高經(jīng)濟負擔(dān)的特點[1]。腦卒中相關(guān)性肺炎（stroke-associated pneumonia,SAP）是指非機械通氣的腦卒中病人在發(fā)病7 d 內(nèi)新出現(xiàn)的肺炎，具有住院時間延長、住院費用增加及預(yù)后不良的特點。根據(jù)國家腦卒中登記中心的資料顯示，11.4%的急性缺血性腦卒中病人會發(fā)生腦卒中相關(guān)性肺炎，出血性腦卒中病人的發(fā)病率為16.9%[2]。雖然許多學(xué)者從不同的角度研究和探索了不同的干預(yù)措施對預(yù)防腦卒中相關(guān)性肺炎的影響，如攝食管理[3]、藥物干預(yù)[4]、吞咽訓(xùn)練[5]等，但受研究團隊單一、循證理念缺乏、臨床工作繁雜等因素的影響，尚未制定針對腦卒中相關(guān)性肺炎的系統(tǒng)化的預(yù)防建議或管理流程。周鷺等[6]納入14 篇隨機對照試驗共3 668 例腦卒中病人的Meta 分析也驗證了護理干預(yù)在腦卒中相關(guān)性肺炎預(yù)防中的重要作用。因此，制定一個基于廣泛證據(jù)的循證護理方案并進行臨床驗證是必要的?；谧C據(jù)的持續(xù)質(zhì)量改進模式圖是復(fù)旦大學(xué)護理學(xué)院胡雁教授團隊與Joanna Briggs Institute（JBI）循證護理合作中心開發(fā)的證據(jù)轉(zhuǎn)化與應(yīng)用的框架和方法，包括證據(jù)獲取、現(xiàn)狀審查、證據(jù)引入及效果評價4 個階段[7]。本研究旨在以此為理論指導(dǎo)，將腦卒中相關(guān)性肺炎預(yù)防的最佳證據(jù)應(yīng)用于腦卒中病人，驗證其在預(yù)防腦卒中相關(guān)性肺炎中的作用，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象

選擇2022 年1 月—12 月安徽省某三級甲等醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科ICU 收治的59 例急性缺血性腦卒中病人為研究對象，其中男41 例，女18 例，年齡（64.27±12.37）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18 歲；入住神經(jīng)內(nèi)科ICU 時間≥24 h；符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[8]的診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：入院時已診斷腦卒中相關(guān)性肺炎或其他肺炎；存在發(fā)熱和肺部感染征象；休克、嚴(yán)重心律失常；四肢骨折或不健全。本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，審批編號：PJ2022-13-43，研究對象均知情同意。采用歷史對照的方法，將2022 年1 月—5月收治的29 例重癥腦卒中病人作為基線組，2022 年8月—12 月收治的30 例重癥腦卒中病人作為循證實踐組。兩組一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 方法

兩組病人均遵循《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[8]給予積極治療。循證實踐前采用抬高床頭30°～45°、評估吞咽功能、按需吸痰、留置鼻胃管營養(yǎng)等常規(guī)方法預(yù)防腦卒中相關(guān)性肺炎。循證實踐為期2 個月，循證實踐后采用基于證據(jù)的持續(xù)質(zhì)量改進模式圖的預(yù)防方案。

1.2.1 證據(jù)獲取

通過臨床情景分析，根據(jù)臨床現(xiàn)狀及需求確定循證問題為：采取哪些措施可以預(yù)防腦卒中相關(guān)性肺炎的發(fā)生。根據(jù)PIPOST 原則[10]，確定證據(jù)應(yīng)用的人群（P1）為腦卒中病人；干預(yù)措施（I）為預(yù)防腦卒中相關(guān)性肺炎發(fā)生的措施；應(yīng)用證據(jù)的專業(yè)人員（P2）為神經(jīng)內(nèi)科ICU 的醫(yī)生和護士；主要結(jié)局（O）指標(biāo)為腦卒中相關(guān)性肺炎的發(fā)生率；應(yīng)用證據(jù)的場所（S）為神經(jīng)內(nèi)科ICU；證據(jù)類型（T）為最佳實踐信息冊、臨床實踐指南、證據(jù)總結(jié)和專家共識。按照“6S”證據(jù)模型，檢索UpToDate、BMJ Clinical Evidence、the Cochrane Library、CINAHL、EMbase、New Zealand Guidelines Group、PubMed、Scottish Intercollegiate Guidelines Network、Web of Science、澳大利亞臨床實踐指南、英國指南庫、澳大利亞循證衛(wèi)生保健中心證據(jù)庫、美國國立臨床診療指南數(shù)據(jù)庫、英國國家臨床優(yōu)化研究所、美國心臟協(xié)會/腦卒中協(xié)會、澳大利亞國家腦卒中基金會、加拿大醫(yī)學(xué)會、加拿大安大略護理學(xué)會、中國指南網(wǎng)、中國臨床指南文庫、中國腦卒中學(xué)會、中國知網(wǎng)、維普數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫等相關(guān)數(shù)據(jù)庫和網(wǎng)站。英文檢索詞包括：“stroke/acute stroke/cerebral apoplexy/cerebral stroke/cerebral vascular accident/cranial vascular disease/cerebral embolism/cerebra infarction/”“stroke-associated pneumonia/SAP”“guideline/handbook/clinical practice guidelines/consensus/agreement/evidence summary/summary”，中文檢索詞包括：“腦卒中/急性腦卒中/中風(fēng)/腦中風(fēng)/腦血管意外/腦血管疾病/腦栓死/腦?！薄澳X卒中相關(guān)性肺炎”“指南/臨床實踐指南/共識/證據(jù)總結(jié)”。檢索時限為建庫至2021 年12 月31 日。文獻納入標(biāo)準(zhǔn)：研究對象為腦卒中病人；涉及腦卒中相關(guān)性肺炎的研究；發(fā)表語言限定為中文或英文；納入文獻更新版本。排除標(biāo)準(zhǔn)：無法獲取全文或信息不全的文獻，如摘要、數(shù)據(jù)缺失的文獻；計劃書或報告書；重復(fù)發(fā)表的文獻，如翻譯的文章；有最新版本的文獻。文獻有更新版本，則納入最新版。經(jīng)過剔除重復(fù)發(fā)表的文獻、數(shù)據(jù)不全面的文獻和無效文獻后，最終納入7 篇文獻，包括3 篇臨床實踐指南[8,11-12]、1 篇 專 家 共 識[2]、3 篇 證 據(jù) 總 結(jié)[13-15]。由2 名 參加復(fù)旦大學(xué)循證護理中心培訓(xùn)、取得全日制碩士學(xué)位的科研護士使用臨床指南評價系統(tǒng)（AGREE Ⅱ）[16]和2016 版JBI 意見與專家共識類文章真實性評價工具[17]分別獨立對納入文獻的質(zhì)量進行評價，對最佳實踐手冊和證據(jù)總結(jié)中的原始證據(jù)來源的文獻進行評價。當(dāng)評價結(jié)果有沖突時，請第三者仲裁，最終提取15 條預(yù)防腦卒中相關(guān)性肺炎的證據(jù)。由神經(jīng)內(nèi)科主任1 人、神經(jīng)內(nèi)科ICU 護士長1 人、副主任醫(yī)師2 人、呼吸治療師1 人、ICU ?？谱o士3 人、營養(yǎng)?？谱o士1 人和科研護士2 人組成的研究小組根據(jù)證據(jù)的FAME 屬性，即可行性(feasibility)、適宜性(appropriateness)、臨床意義(meaningfulness) 和有效性(effectiveness)，對提取的18 條證據(jù)進行評價，采用2014 版證據(jù)分級推薦系統(tǒng)[16]對證據(jù)進行分級，1 級代表最高級，5 級代表最低級。根據(jù)證據(jù)的研究設(shè)計、方案的嚴(yán)謹(jǐn)性、統(tǒng)計方法的科學(xué)性評估所納入證據(jù)的可靠性，將證據(jù)劃分為5個等級，并轉(zhuǎn)化為10 條審查指標(biāo)。見表2。

表2 腦卒中相關(guān)性肺炎預(yù)防的證據(jù)內(nèi)容、審查指標(biāo)

1.2.2 現(xiàn)狀審查

循證實踐小組的1 名神經(jīng)內(nèi)科主任和1 名神經(jīng)內(nèi)科ICU 護士長負責(zé)循證實踐項目的統(tǒng)籌規(guī)劃；2 名副主任醫(yī)師負責(zé)臨床咨詢和配合；1 名國家級呼吸治療師負責(zé)審查指標(biāo)的制定和質(zhì)量控制；3 名ICU 省級專科護士和1 名省級營養(yǎng)?？谱o士負責(zé)證據(jù)引入；2 名科研護士負責(zé)證據(jù)的匯總、研究方案的培訓(xùn)及數(shù)據(jù)的收集和分析。1）現(xiàn)場觀察法：指標(biāo)3、指標(biāo)4、指標(biāo)8、指標(biāo)10 由循證實踐小組成員對護士進行現(xiàn)場觀察并記錄。2）查看病歷法：指標(biāo)1、指標(biāo)5、指標(biāo)9 通過查看護理記錄單獲得，指標(biāo)2、指標(biāo)6、指標(biāo)7 通過查看醫(yī)囑獲得。

1.2.3 證據(jù)引入

1.2.3.1 分析障礙因素

通過焦點專家小組訪談，基于4M1E 理論[18]繪制魚骨圖，對每條審查指標(biāo)進行障礙因素分析。最終確定存在的障礙因素為：醫(yī)護人員對腦卒中相關(guān)性肺炎的定義、危害和預(yù)防的相關(guān)知識薄弱；科室未引入腦卒中相關(guān)性肺炎風(fēng)險評估工具；醫(yī)護人員對腦卒中相關(guān)性肺炎預(yù)防的重視程度不夠；鼻腸管置管技術(shù)局限；病人的誤吸發(fā)生率較高；科室無營養(yǎng)途徑選擇的指引文件；部分病人機械振動排痰效果不好；護士擔(dān)心早期活動不安全。

1.2.3.2 實踐變革方案

根據(jù)障礙因素發(fā)展并整合可利用資源，包括合理的資源（如人力、儀器、材料等）配置、必要的經(jīng)費支持、充足的信息支持（知識培訓(xùn)、提供評估工具、制定規(guī)范）、多學(xué)科團隊的合作等，構(gòu)建基于證據(jù)的質(zhì)量改進策略和實施方案。1）知識和技能培訓(xùn)：根據(jù)審查指標(biāo)的內(nèi)容，開展全科室醫(yī)護人員培訓(xùn)，由團隊中的副主任醫(yī)師講解腦卒中相關(guān)性肺炎的診斷、定義、高危因素和風(fēng)險評估工具等內(nèi)容；由呼吸治療師講解排痰的技巧和肺部叩擊通氣的操作要點；由營養(yǎng)?？谱o士講解床邊盲插鼻腸管的技巧和操作注意事項；由ICU ?？谱o士講解并演示腦卒中相關(guān)性肺炎風(fēng)險評估表的使用、改良洼田飲水試驗、早期分級活動的評估、步驟及監(jiān)護等。培訓(xùn)后當(dāng)場發(fā)放試卷考核，當(dāng)場回收，錯誤率50%以上的問題利用晨交班、護辦會的時間再次剖析，保證全科室醫(yī)護人員掌握腦卒中相關(guān)性肺炎預(yù)防的基礎(chǔ)知識和關(guān)鍵操作。2）規(guī)范化風(fēng)險評估：將急性缺血性腦卒中相關(guān)性肺炎評分（AIS-APS）量表導(dǎo)入床旁重癥監(jiān)護信息系統(tǒng)，由責(zé)任護士在腦卒中病人入院24 h 內(nèi)采用AIS-APS 進行評估并分級，AIS-APS 評分0～13 分判定為低風(fēng)險，14～20 分判定為中風(fēng)險，21～35 分判定為高風(fēng)險[2]。在信息系統(tǒng)接收病人入院8、16、24 h 彈窗提醒當(dāng)班護士完成風(fēng)險評估，并根據(jù)評分對應(yīng)的風(fēng)險等級彈窗相應(yīng)的護理措施，如高風(fēng)險的腦卒中病人采用持續(xù)抬高床頭、幽門后喂養(yǎng)、每班評估等，生成評分結(jié)果折線圖，使醫(yī)護人員更加便捷、直觀地了解病人腦卒中相關(guān)性肺炎的發(fā)生風(fēng)險，指導(dǎo)及時調(diào)整治療方案。3）合適的營養(yǎng)支持：病人入院24 h 內(nèi)采用NRS 2002 進行營養(yǎng)風(fēng)險篩查，對存在營養(yǎng)風(fēng)險（NRS 2002≥3 分）[19]的病人進行營養(yǎng)干預(yù)，并在48 h內(nèi)啟動腸內(nèi)營養(yǎng)。在病人進食第一口食物、水或藥物之前采用改良洼田飲水試驗進行吞咽障礙篩查，對吞咽功能正常的腦卒中病人，鼓勵其自主進食并通過改變食物形態(tài)和代償策略輔助其安全進食；吞咽障礙的病人采用鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)，合并高誤吸風(fēng)險的病人通過盲插、B 超引導(dǎo)、喉鏡輔助等[20-21]方式置入鼻腸管，并采用專用營養(yǎng)泵根據(jù)病人的耐受性持續(xù)勻速泵注營養(yǎng)液。進食期間動態(tài)監(jiān)測營養(yǎng)指標(biāo)的變化和并發(fā)癥的發(fā)生情況，并反饋指導(dǎo)營養(yǎng)方案的調(diào)整。4）適當(dāng)?shù)臍獾览澹褐笇?dǎo)清醒病人有效咳嗽咳痰，非人工氣道的腦卒中病人采用機械振動排痰，人工氣道病人采用肺內(nèi)叩擊通氣技術(shù)輔助排痰，并依據(jù)病人氣道分泌物量調(diào)整排痰頻次，必要時由副主任醫(yī)師或呼吸治療師行床邊纖維支氣管鏡下吸痰。在按需吸痰的原則下，非人工氣道首選經(jīng)口腔吸痰[22]；人工氣道病人采用密閉式吸痰以避免交叉感染；對需要吸氧的腦卒中病人采用高流量加溫濕化吸氧，并采用帶負壓的牙刷進行每日2次的口腔沖洗，提高病人的舒適度。5）漸進式早期活動：病人于發(fā)病24 h 內(nèi)以臥床休息為主，利用手腕腳踝圈、丁字鞋、軟枕等康復(fù)器具輔助擺放良肢位；發(fā)病24 h后在病人不存在神經(jīng)功能缺損癥狀進行性加重的情況下，由醫(yī)護人員共同監(jiān)護，逐漸進行體位訓(xùn)練（床頭抬高30°→60°→90°）和肢體功能訓(xùn)練（被動關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練→主動輔助訓(xùn)練→主動抗阻訓(xùn)練）[23]，活動的時間、頻率以及是否進階以病人能耐受為宜。腦卒中病人腦卒中相關(guān)性肺炎預(yù)防流程見圖1。

圖1 腦卒中病人腦卒中相關(guān)性肺炎預(yù)防流程

1.3 評價指標(biāo)

1）采用自行編制的問卷評價循證實踐前后ICU醫(yī)護人員對腦卒中病人腦卒中相關(guān)性肺炎預(yù)防相關(guān)證據(jù)的知曉率，問卷包括危險因素識別、腸內(nèi)營養(yǎng)護理、人工氣道護理和早期活動管理4 個方面內(nèi)容，共20 個條目，每個條目按照Likert 3 級評分法[24]，“不知曉”計1分，“部分 知 曉”計2 分，“知 曉”計3 分，總 分≥45 分 為知曉。2）比較循證實踐前后兩組病人腦卒中相關(guān)性肺炎發(fā)生率、炎癥指標(biāo)、ICU 住院時間。

1.4 質(zhì)量控制

采用問卷星網(wǎng)站制作電子問卷對醫(yī)護人員腦卒中相關(guān)性肺炎預(yù)防相關(guān)證據(jù)的知曉情況進行調(diào)查，答題時間30 min，每個IP 地址限填寫1 次。為保證腦卒中相關(guān)性肺炎診斷的準(zhǔn)確性，由副主任醫(yī)師參照《腦卒中相關(guān)性肺炎診治中國專家共識(2019 更新版)》[2]，從臨床表現(xiàn)、實驗室和影像學(xué)檢查、病原學(xué)檢查、病情嚴(yán)重程度等方面綜合判斷病人是否發(fā)生腦卒中相關(guān)性肺炎并記錄。護理組長每日督導(dǎo)，循證實踐小組不定期抽查，護士長每個月審查，并進行質(zhì)量控制反饋，以保證審查指標(biāo)有效執(zhí)行。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組病人腦卒中相關(guān)性肺炎發(fā)生率比較

基線組病人發(fā)生腦卒中相關(guān)性肺炎12 例，發(fā)生率為41.38%；循證實踐組病人發(fā)生腦卒中相關(guān)性肺炎5例，發(fā)生率為16.67%。循證實踐后腦卒中相關(guān)性肺炎的發(fā)生率明顯低于循證實踐前（χ2=4.390，P=0.036）。

2.2 兩組病人炎癥指標(biāo)、臨床結(jié)局指標(biāo)比較（見表3）

表3 循證實踐前后腦卒中病人炎癥指標(biāo)、臨床結(jié)局指標(biāo)比較

2.3 循證實踐前后醫(yī)護人員預(yù)防腦卒中相關(guān)性肺炎證據(jù)認(rèn)知水平比較

循證實踐前醫(yī)護人員對證據(jù)的知曉率為62.86%，循證實踐后知曉率提高至91.43%，循證實踐前后醫(yī)護人員預(yù)防腦卒中相關(guān)性肺炎證據(jù)知曉率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=8.102，P=0.004）。

2.4 循證實踐前后預(yù)防腦卒中相關(guān)性肺炎審查指標(biāo)執(zhí)行情況比較（見表4）

表4 循證實踐前后醫(yī)護人員對審查條目執(zhí)行情況比較

3 討論

3.1 循證護理實踐可降低腦卒中病人腦卒中相關(guān)性肺炎發(fā)生率

腦卒中相關(guān)性肺炎作為腦卒中最常見的并發(fā)癥之一，臨床預(yù)后不佳與預(yù)防不到位、診斷不及時、抗感染治療不合理有關(guān)，對病人安全和醫(yī)療質(zhì)量、護理質(zhì)量有直接影響[2]。盡管目前臨床對于腦卒中相關(guān)性肺炎的診斷與治療有了較大進展，但預(yù)防腦卒中相關(guān)性肺炎的發(fā)生仍是臨床工作關(guān)注的焦點。神經(jīng)內(nèi)科ICU 集中了神經(jīng)系統(tǒng)病情多變的危重病人，故而集中了護理風(fēng)險的眾多高危因素和高危環(huán)節(jié)。在循證實踐前，由于缺乏腦卒中相關(guān)性肺炎風(fēng)險評估工具，腦卒中相關(guān)性肺炎的預(yù)防效果不佳。護理風(fēng)險管理是對臨床護理工作中存在的風(fēng)險盡早識別、評估，并盡早采取措施進行干預(yù)的過程。研究表明，早期識別與腦卒中相關(guān)性肺炎相關(guān)的危險因素，進行有效的護理風(fēng)險評估，將某些可預(yù)見危險因素控制在安全范圍內(nèi)，對預(yù)防腦卒中相關(guān)性肺炎的發(fā)生有重要意義[25]。本研究引入了AIS-APS[26]對腦卒中病人腦卒中相關(guān)性肺炎的發(fā)生風(fēng)險進行量化分級，并導(dǎo)入床旁重癥監(jiān)護系統(tǒng)，通過智能化提醒、彈窗、折線圖增強醫(yī)護人員對腦卒中相關(guān)性肺炎的風(fēng)險認(rèn)知并規(guī)范風(fēng)險管理。受起病急、進展快等疾病特點影響，腦卒中相關(guān)性肺炎主要發(fā)生于腦卒中后2～7 d，其中急性腦卒中后72 h 內(nèi)發(fā)生的早發(fā)性肺炎占73%[9]。由于本次循證實踐開展場所為ICU，收治的危重腦卒中病人在72 h 內(nèi)發(fā)生腦卒中相關(guān)性肺炎的風(fēng)險較高，導(dǎo)致本研究的腦卒中相關(guān)性肺炎發(fā)生率略高于唐起嵐等[3,27]在神經(jīng)內(nèi)科普通病房開展的研究結(jié)果，但與鐘明媚等[28]在ICU 開展的研究結(jié)果類似。為了使審查指標(biāo)有效落實，循證實踐小組開展了全科室腦卒中相關(guān)性肺炎預(yù)防知識和技能培訓(xùn)，提高了醫(yī)護人員對腦卒中相關(guān)性肺炎證據(jù)的認(rèn)知水平和執(zhí)行率，使基于證據(jù)的腦卒中相關(guān)性肺炎預(yù)防成為常態(tài)化工作的一部分，有效預(yù)防了腦卒中相關(guān)性肺炎的發(fā)生。董小方等[29-30]對腦卒中病人的循證護理干預(yù)也取得了類似的研究結(jié)果。

3.2 循證護理實踐有利于改善腦卒中病人的炎癥指標(biāo)和臨床結(jié)局指標(biāo)

調(diào)查顯示，我國腦卒中病人營養(yǎng)不良的發(fā)生率為6%～62%[31]，且腦卒中病人在住院早期營養(yǎng)狀況是不斷惡化的[32]。腦卒中后營養(yǎng)不良將顯著增加腦卒中相關(guān)性肺炎、消化道出血等并發(fā)癥的風(fēng)險，延長腦卒中病人住院時間，增加腦卒中后致殘率和致死率風(fēng)險[19]。因此，腦卒中后的營養(yǎng)管理是標(biāo)準(zhǔn)化腦卒中管理的一個重要組成部分，也是改善腦卒中預(yù)后的潛在干預(yù)靶點之一。本研究基于腦卒中營養(yǎng)管理證據(jù)，采用NRS 2002對病人進行營養(yǎng)風(fēng)險篩查，對有營養(yǎng)風(fēng)險的病人進行營養(yǎng)干預(yù)，并根據(jù)吞咽功能、誤吸風(fēng)險、病情變化選擇合適的途徑，盲插技術(shù)受限時通過床旁B 超、喉鏡輔助置管，保證營養(yǎng)及時供應(yīng)，增強機體的抵抗力，預(yù)防炎癥的發(fā)生?？人苑瓷渥鳛闄C體的保護性反射，正常情況下能將痰液、異物等排出氣道。腦卒中病人由于大腦皮質(zhì)運動中樞輸出信號減弱導(dǎo)致呼吸肌無力，從而影響呼吸肌特別是膈肌的收縮，降低了咳嗽的有效性，不利于氣道異物及分泌物排出，從而增加肺部感染的風(fēng)險[33]。研究表明，與健康受檢者相比，腦卒中病人炎癥指標(biāo)明顯升高，積極干預(yù)可改善病人預(yù)后[34-35]。循證實踐后，通過評估氣道類型、氣道防御能力、病人的耐受性等，采取個體化內(nèi)振蕩或外振蕩的氣道廓清技術(shù)，并根據(jù)分泌物的量動態(tài)調(diào)整操作頻次，保持氣道通暢，避免氣道內(nèi)分泌物進入肺內(nèi)引起炎癥反應(yīng)；通過高流量加溫濕化氧療提高氧療依從性，沖洗式刷牙提高舒適度，有助于氣道防御屏障的重建。胡娜等[36-37]研究也證實，科學(xué)的氣道管理方案對預(yù)防和降低下呼吸道感染是有效的。同時，在充分評估和有效監(jiān)護下，開展?jié)u進式活動訓(xùn)練，避免墜積性肺炎的發(fā)生，在全身力量增強的同時呼吸肌也更加有力，從而減少呼吸做功，增強疾病康復(fù)的信心，有助于肺功能康復(fù)。通過科學(xué)喂養(yǎng)、有效排痰、避免誤吸等，改善了腦卒中病人的炎癥指標(biāo)和臨床結(jié)局。

4 小結(jié)

本循證實踐項目從系統(tǒng)層面進行了資源整合和流程改造，從科學(xué)的全員培訓(xùn)、規(guī)范的風(fēng)險評估、合理的氣道廓清和漸進的早期活動4 個方面采取行動，降低了腦卒中相關(guān)性肺炎的發(fā)生率，改善疾病相關(guān)指標(biāo)，縮短了ICU 住院時間。但受實踐場所、科室床位周轉(zhuǎn)率、病源種類等的影響，本實踐項目在隨訪時間和樣本量上存在一定的局限性；受護理班次安排影響，夜班護士、輪休護士會錯過晨交班、床邊培訓(xùn)，盡管也已錄制培訓(xùn)視頻供線上學(xué)習(xí)，但僅通過考核也難以保證學(xué)習(xí)的依從性和有效性。另外，研究單位為國家高級腦卒中中心，審查指標(biāo)的轉(zhuǎn)化是基于本單位臨床情境和支持條件，可能不適用于基層醫(yī)院和縣級醫(yī)院。盡管如此，加強醫(yī)護合作，掌握腦卒中相關(guān)性肺炎的發(fā)病機制，及時識別腦卒中相關(guān)性肺炎的高危因素并采取相應(yīng)的預(yù)防措施是有效的，值得進行深層次研究。