圍手術(shù)期不同鎮(zhèn)痛方案對肩關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復(fù)術(shù)后疼痛和康復(fù)的影響Δ

王 琳,尚文強

(華北醫(yī)療健康集團峰峰總醫(yī)院關(guān)節(jié)運動醫(yī)學(xué)科,河北 邯鄲 056200)

肩袖修復(fù)術(shù)是治療肩袖損傷的主要方法之一,具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點,已逐漸成為肩袖損傷治療的主流術(shù)式和“金標(biāo)準(zhǔn)”[1]。然而,肩關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復(fù)術(shù)后也常發(fā)生肩關(guān)節(jié)僵硬、肩袖再撕裂、感染及縫線錨釘拔出等并發(fā)癥[2]。另外,復(fù)雜區(qū)域疼痛綜合征也是肩袖修復(fù)術(shù)后常見癥狀,嚴(yán)重影響患者術(shù)后康復(fù)和手術(shù)滿意度。對于疼痛敏感度較高者,疼痛致使其功能鍛煉不到位,對預(yù)后造成不良影響。因此,有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛對加速術(shù)后康復(fù)進程、改善肢體功能具有積極意義。以往,臨床多采用臂叢神經(jīng)阻滯,具有起效快、鎮(zhèn)痛效果確切等優(yōu)點,但因局部麻醉藥品用量大,出現(xiàn)的藥品不良反應(yīng)較其他方法多,增加了患者痛苦,同時不利于提高其麻醉依從性[3]。因此,需要一種新的鎮(zhèn)痛方法來改變上述現(xiàn)狀。本研究通過臨床對照研究,對比分析了圍手術(shù)期不同鎮(zhèn)痛方案對肩關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復(fù)術(shù)后疼痛程度及康復(fù)效果的影響,以期解決術(shù)后疼痛,協(xié)助患者功能鍛煉達(dá)到標(biāo)準(zhǔn),以加快術(shù)后康復(fù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批[院科倫審:(2020)倫審第(421)號] 通過后,選取2020年5月至2022年5月我院關(guān)節(jié)運動醫(yī)學(xué)科收治的肩袖損傷患者150例,所有患者均簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn):有外傷史,經(jīng)體格檢查、影像學(xué)檢查診斷為肩袖撕裂;年齡≥18周歲;保守治療后,癥狀未明顯緩解,或癥狀加重。排除標(biāo)準(zhǔn):凝血障礙或肝腎功能不全者;對鎮(zhèn)痛藥過敏者;合并嚴(yán)重心血管疾病者;存在精神疾病或神經(jīng)系統(tǒng)疾病者;未完成隨訪者。以隨機數(shù)字表法分為A、B、C組,每組50例。三組患者的性別、年齡、損傷部位、病程、肩袖撕裂直徑、肩關(guān)節(jié)活動受限情況等一般資料均衡性較高,具有可比性,見表1。

表1 三組患者一般資料比較

1.2 方法

(1)A組:均由同一組醫(yī)師在肩關(guān)節(jié)鏡下運用雙排縫合橋技術(shù)對受損的岡上肌肌腱進行肩袖修復(fù)術(shù),對存在合并肩峰下撞擊者常規(guī)行肩峰減壓或肩峰成形術(shù)。術(shù)中,在肩關(guān)節(jié)鏡直視下,緩慢地將硬膜外導(dǎo)管頭端置入肩峰下間隙內(nèi),妥善固定導(dǎo)管,導(dǎo)管末端與細(xì)菌過濾器連接后,通過全自動注藥泵持續(xù)泵注鹽酸羅哌卡因注射液(規(guī)格:10 mL∶75 mg),負(fù)荷量8 mL,背景劑量5 mL/h,單次劑量5 mL,按壓鎖定時間20 min。同時,術(shù)后給予注意力轉(zhuǎn)移指導(dǎo),如聽音樂、聊天轉(zhuǎn)移注意力等。(2)B組:在A組基礎(chǔ)上僅術(shù)后1 d開始口服塞來昔布膠囊(規(guī)格:0.2 g),1次0.2 g,早晚各1次,連用3 d。(3)C組:入院后開始口服塞來昔布膠囊(規(guī)格同B組),1次0.2 g,1日2次;術(shù)前2 h口服塞來昔布膠囊0.2 g;術(shù)中鹽酸羅哌卡因注射液的應(yīng)用同A組;術(shù)后第1日開始口服塞來昔布膠囊,1次0.2 g,早晚各1次,連用7 d。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)術(shù)后康復(fù)情況:包括患者術(shù)后住院時間、住院費用、系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)發(fā)生率。(2)疼痛程度:觀察患者術(shù)前與術(shù)后3 d、7 d、14 d及1個月的疼痛程度變化,采用視覺模擬評分法(VAS)[4]評估患側(cè)肩關(guān)節(jié)疼痛強度,最低為0分,即無痛;最高為10分,即劇痛。評估前使患者了解評估方法的含義及評測方法、與疼痛癥狀的關(guān)系。(3)炎癥指標(biāo):術(shù)前與術(shù)后3 d、7 d、14 d及1個月,分別采集患者靜脈血液標(biāo)本2 mL,離心后取血清,采用酶聯(lián)免疫吸附試驗測定白細(xì)胞介素6(IL-6)、白細(xì)胞介素10(IL-10)、前列腺素E2(PGE2)水平。(4)肩關(guān)節(jié)功能:術(shù)前與術(shù)后14 d、1個月及3個月,分別采用美國加州大學(xué)洛杉磯分校(UCLA)肩關(guān)節(jié)評分[5]、美國肩肘外科協(xié)會(ASES)評分[6]系統(tǒng)評估患者的肩關(guān)節(jié)功能。UCLA評分涉及功能、疼痛、活動力量、活動范圍及治療滿意度等方面,總分35分,評分越高,則肩關(guān)節(jié)恢復(fù)越好;ASES評分包括肩關(guān)節(jié)活動度、疼痛程度2項內(nèi)容,總分100分,評分越高,則肩關(guān)節(jié)功能越好。(5)鎮(zhèn)痛藥不良反應(yīng):包括頭痛、眩暈、腹瀉、皮膚瘙癢等。(6)肩袖愈合情況:術(shù)后3個月,采用超導(dǎo)型磁共振掃描儀對患者進行肩關(guān)節(jié)檢查,由我院2名經(jīng)驗豐富的從事肩關(guān)節(jié)疾病診斷的放射科醫(yī)師共同閱片,診斷意見一致后給出診斷結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 三組患者術(shù)后康復(fù)情況比較

B、C組患者術(shù)后住院時間短于A組,住院費用、SIRS發(fā)生率低于A組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);B、C組患者術(shù)后住院時間、住院費用和SIRS發(fā)生率比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表2。

表2 三組患者術(shù)后康復(fù)情況比較

2.2 三組患者手術(shù)前后疼痛程度變化比較

術(shù)前,三組患者疼痛VAS評分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后3 d、7 d、14 d及1個月,三組患者的VAS評分均較術(shù)前降低;術(shù)后3 d,B、C組患者的VAS評分低于A組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),B、C組患者VAS評分的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后7 d、14 d及1個月的VAS評分比較,C組

表3 三組患者手術(shù)前后VAS評分變化比較分)

2.3 三組患者手術(shù)前后炎癥指標(biāo)水平變化比較

術(shù)前,三組患者血清IL-6、IL-10、PGE2水平比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后3 d,三組患者血清IL-6、PGE2水平較術(shù)前升高,IL-10水平較術(shù)前降低。術(shù)后7 d、14 d及1個月,三組患者血清IL-6、PGE2水平逐漸降低,IL-10水平逐漸升高;且血清IL-6、PGE2水平比較,C組B組>A組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表4。

表4 三組患者手術(shù)前后炎癥指標(biāo)水平變化比較

2.4 三組患者手術(shù)前后肩關(guān)節(jié)功能變化比較

術(shù)前,三組患者UCLA、ASES評分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后14 d、1個月及3個月,三組患者的UCLA、ASES評分均較術(shù)前逐漸升高,且C組>B組>A組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表5。

表5 三組患者手術(shù)前后UCLA、ASES評分變化比較分)

2.5 B、C組患者鎮(zhèn)痛藥不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

B、C組患者鎮(zhèn)痛藥不良反應(yīng)發(fā)生率分別為12%、18%,兩組的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.706,P=0.401),見表6。

表6 B、C組患者鎮(zhèn)痛藥不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例(%)]

2.6 三組患者肩袖愈合情況比較

A、B、C組患者的肩袖愈合率分別為86%、90%、88%,再撕裂發(fā)生率分別為14%、10%、8%,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表7。

表7 三組患者肩袖愈合情況比較[例(%)]

3 討論

目前,治療肩袖損傷的常用方法是肩關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復(fù)術(shù),但術(shù)后常伴有持續(xù)存在的不同程度疼痛。因此,如何改善圍手術(shù)期疼痛、提升患者生活質(zhì)量,已成為肩關(guān)節(jié)外科醫(yī)師十分關(guān)注的問題。藥物研究結(jié)果證實,羅哌卡因的濃度與運動神經(jīng)的阻滯作用密切相關(guān),低濃度時有較明顯的感覺神經(jīng)阻滯作用,但對運動神經(jīng)幾乎無阻滯作用;當(dāng)濃度達(dá)0.75%時,會對運動神經(jīng)產(chǎn)生良好的阻滯作用[7-9]。羅哌卡因的這種感覺阻滯與運動阻滯分離的特點,使其成為骨科術(shù)后鎮(zhèn)痛的首選麻醉藥品。王守立等[10]的研究結(jié)果顯示,肩峰下連續(xù)鎮(zhèn)痛應(yīng)用于頑固性凍結(jié)肩手術(shù),可顯著增強患者術(shù)后早期康復(fù)訓(xùn)練依從性,確?？祻?fù)效果,提高手術(shù)療效。由此,本研究將羅哌卡因應(yīng)用于肩袖損傷鎮(zhèn)痛中,術(shù)中在肩關(guān)節(jié)鏡直視下,將硬膜外導(dǎo)管頭端置入肩峰下間隙內(nèi)持續(xù)泵注羅哌卡因,以發(fā)揮其感覺阻滯作用。同時,對于B組患者,本研究在術(shù)中注射羅哌卡因的基礎(chǔ)上術(shù)后口服塞來昔布;對于C組患者,在入院后、術(shù)前2 h通過塞來昔布進行超前鎮(zhèn)痛,術(shù)后第1日開始持續(xù)口服塞來昔布。塞來昔布是一種非甾體抗炎藥,其可通過抑制外周環(huán)氧合酶-2(COX-2)而阻滯前列腺素類物質(zhì)合成,其既可作用于外周組織,也可在脊髓等中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)揮作用。前列腺素不僅是致炎因子也是致痛因子,在中樞敏化和外周敏化中亦發(fā)揮作用。塞來昔布的鎮(zhèn)痛作用是通過對末梢前列腺素合成產(chǎn)生抑制而減輕手術(shù)創(chuàng)傷所致炎癥反應(yīng),從而減輕疼痛和傷害性感受。有研究報告,腹腔鏡術(shù)后口服塞來昔布,能產(chǎn)生確切的鎮(zhèn)痛效果,且短期、正常劑量是安全的,患者耐受性良好[11-12]。Mammoto等[13]報告了一項前瞻性研究,術(shù)后l～5 d,相比安慰劑組,塞來昔布組患者的疼痛程度明顯降低,提示術(shù)后使用塞來昔布能顯著降低急性術(shù)后疼痛。本研究結(jié)果顯示,術(shù)后3 d,B、C組患者的VAS評分低于A組,而術(shù)后7 d、14 d及1個月的VAS評分比較,C組0.05)。說明肩袖修復(fù)術(shù)后科學(xué)有效的鎮(zhèn)痛可消除或減輕手術(shù)誘發(fā)的急性疼痛,改善睡眠質(zhì)量,提高術(shù)后免疫功能,對加速術(shù)后康復(fù)進程、縮短住院時間具有積極意義。

手術(shù)作為典型的應(yīng)激源,術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)可興奮交感神經(jīng),激發(fā)下丘腦-垂體-腎上腺軸活動性,引起免疫、內(nèi)分泌、炎癥等機制的變化,引起全身炎癥綜合征[15-16]。有關(guān)文獻報道,術(shù)后炎癥反應(yīng)可激活磷脂酶A2,經(jīng)脂質(zhì)氧化酶產(chǎn)生大量PGE2,造成細(xì)胞、組織損傷,加重炎癥損傷[17-18]。有研究發(fā)現(xiàn),圍手術(shù)期采用羅哌卡因術(shù)后鎮(zhèn)痛,可有效減輕疼痛,抑制炎癥因子表達(dá)[19]?？聨r等[20]報道,術(shù)后口服塞來昔布能降低全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者疼痛程度,控制炎癥反應(yīng),促進術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)。本研究中,術(shù)后7 d、14 d和1個月,三組患者常見炎癥指標(biāo)IL-6、PGE2水平逐漸降低,IL-10水平逐漸升高;且血清IL-6、PGE2水平比較,C組B組>A組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。說明給予肩袖修復(fù)術(shù)圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛干預(yù),能有效控制術(shù)后炎癥反應(yīng)。除用于急性鎮(zhèn)痛外,塞來昔布還可通過抑制COX-2而阻斷前列腺素合成,從而起到抗炎作用,在抑制IL-6、PGE2水平的同時,促進IL-10生成。IL-10作為抗炎因子,可通過釋放、翻譯及轉(zhuǎn)錄調(diào)控等環(huán)節(jié)抑制促炎因子釋放,起到免疫應(yīng)答調(diào)節(jié)作用。

對于骨科患者而言,術(shù)后疼痛程度與功能鍛煉依從性和肢體功能的恢復(fù)密切相關(guān)。本研究中,在同一時間點,C組患者的UCLA、ASES評分均明顯高于B、A組。提示術(shù)后早期羅哌卡因鎮(zhèn)痛結(jié)合圍手術(shù)期口服塞來昔布進行鎮(zhèn)痛干預(yù),在提升鎮(zhèn)痛效果、促進早期康復(fù)的同時,有利于患者康復(fù)鍛煉依從性的提升,對改善肢體功能具有積極效果[21-22]。另外,術(shù)后3個月,三組患者肩袖愈合率比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),說明早期鎮(zhèn)痛能很好地減輕患者疼痛程度,改善肩關(guān)節(jié)功能,但在促進肩袖愈合方面療效并不明顯。同時,采取鎮(zhèn)痛措施的B、C組患者的鎮(zhèn)痛藥不良反應(yīng)發(fā)生率比較,差異也無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),且不良反應(yīng)癥狀輕微,患者均可耐受,可見本研究采取的鎮(zhèn)痛方案具備一定的安全性。分析其原因,塞來昔布可通過選擇性抑制COX-2而減少前列腺素生成,達(dá)到抗炎、鎮(zhèn)痛效果,但由于其不會對具有胃腸道保護作用的生理酶環(huán)氧合酶-1(COX-1)產(chǎn)生抑制,因而相比傳統(tǒng)非甾體抗炎藥,其胃腸道不良反應(yīng)風(fēng)險較低,臨床應(yīng)用中具有一定的安全性。

綜上所述,本研究通過隨機對照研究得知,肩關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復(fù)術(shù)后鎮(zhèn)痛有助于縮短術(shù)后住院時間,加速康復(fù)進程,減輕術(shù)后疼痛,控制應(yīng)激所致炎癥反應(yīng),改善肩關(guān)節(jié)功能,其中術(shù)中注射羅哌卡因結(jié)合圍手術(shù)期口服塞來昔布在鎮(zhèn)痛、抗炎、促進康復(fù)方面更有優(yōu)勢。本研究存在的問題:(1)本研究納入的病例少,今后的臨床研究應(yīng)加大樣本量;(2)炎癥反應(yīng)是一個廣泛概念,涉及多種炎癥因子,而本研究監(jiān)測的指標(biāo)單一、局限,且受多種內(nèi)外因素干擾,易導(dǎo)致偏差,不能反映其他炎癥因子的變化情況。今后有待進一步探討不同鎮(zhèn)痛方案減輕應(yīng)激、炎癥反應(yīng)的全面且深入的作用機制。