頸八穴定點(diǎn)介入聯(lián)合徒手淋巴引流術(shù)治療中風(fēng)后肩手綜合征Ⅰ期的臨床觀察※

朱滿華,林星鎮(zhèn),彭天忠,侯新聚

(江西省南昌市洪都中醫(yī)院,江西 南昌 330000)

肩手綜合征(shoulder-hand syndrome,SHS)是中風(fēng)常見的后遺癥之一,發(fā)病率可達(dá)70%[1]。SHS主要臨床表現(xiàn)為患側(cè)肢體疼痛,伴有關(guān)節(jié)活動障礙等,如處理不當(dāng),可造成患肢肌肉萎縮、畸形,阻礙康復(fù),甚則影響患者的生活質(zhì)量[1]。目前,針對本病尚無特效治療藥物,臨床上除基礎(chǔ)治療外,一般采用徒手淋巴引流術(shù)進(jìn)行治療。本研究觀察頸八穴定點(diǎn)介入聯(lián)合徒手淋巴引流術(shù)治療SHS的臨床療效,現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2021年1月至2022年1月在南昌市洪都中醫(yī)院康復(fù)科治療的中風(fēng)后肩手綜合征 Ⅰ 期患者150例,按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組A、對照組B和治療組,每組50例。在治療過程中,對照組B脫落2例,治療組脫落1例。對照組A男27例,女23例,平均年齡(59.18±3.01)歲,平均病程(2.15±0.17)個月。對照組B男25例,女23例,平均年齡(60.31±5.12)歲,平均病程(1.93±0.15)個月。治療組男25例,女24例,平均(59.83±2.64)歲,平均病程(2.07±0.13)個月。3組患者性別、年齡、病程等基線資料比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)通過(審批號:KYKS-2020039)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

(1)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《腦卒中的康復(fù)評定和治療》中肩手綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)制定[2]。所有患者影像學(xué)診斷均為腦梗死或腦出血;恢復(fù)期間(1～3個月)突然出現(xiàn)單側(cè)手部水腫,同時伴有同側(cè)肩、腕部疼痛及功能受限等。

(2)中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中風(fēng)病診斷與療效評定標(biāo)準(zhǔn)(試行)》中中風(fēng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]及《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》中痹證的診斷標(biāo)準(zhǔn)制定[4]。癥見頭暈,半身不遂,患側(cè)肢體水腫、疼痛或活動受限,舌淡黯,脈沉澀。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合中風(fēng)后SHSⅠ期的診斷標(biāo)準(zhǔn);年齡40～75歲,性別不限;病情平穩(wěn),意識清楚,配合治療;首次發(fā)病,病程在2周至6個月內(nèi);患者自愿簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 存在精神疾病或認(rèn)知障礙者;伴有其他重大疾病或傳染病者;因凝血功能障礙、暈針等原因無法接受治療者。

1.5 中止、剔除、脫落標(biāo)準(zhǔn) 治療期間病情突然惡化者;不配合治療、依從性差者:在研究期間出現(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)中的情況至少1項(xiàng)者;資料不全,無法進(jìn)行療效評估者。

2 治療方法

2.1 基礎(chǔ)治療 參照《中國腦血管病防治指南》給予基礎(chǔ)治療[5],所有患者予以降壓、降脂、營養(yǎng)神經(jīng)等基礎(chǔ)治療,休息時患肢取良肢位擺放,同時進(jìn)行適當(dāng)?shù)闹鞅粍佑?xùn)練,如Bobath握手上舉訓(xùn)練等。

2.2 對照組A 在基礎(chǔ)治療上加用頸八穴定點(diǎn)介入治療,頸八穴即肩外俞(雙側(cè))、肩中俞(雙側(cè))、C5夾脊穴、C6夾脊穴。頸八穴定點(diǎn)介入操作方法如下。①術(shù)前準(zhǔn)備:復(fù)方當(dāng)歸注射液(上海新亞藥業(yè)高郵有限公司,國藥準(zhǔn)字Z32021078)、5 mL注射器、消毒用具等。②消毒:取碘伏在治療區(qū)域嚴(yán)格消毒。③注射:囑患者取合適體位,術(shù)者使用5 mL注射器刺入穴位,無回血后在每個治療點(diǎn)予以0.5 mL當(dāng)歸注射液局部注射。④出針:注射完畢后,取棉球壓住進(jìn)針點(diǎn),迅速拔針并按壓1～2 min。每周治療1次,共治療4周。

2.3 對照組B 在基礎(chǔ)治療上給予徒手淋巴引流術(shù)。囑患者取仰臥位,肢體放松。術(shù)者以靜止圓手法先后激活兩側(cè)終池、頸部及腋窩淋巴結(jié)區(qū);淋巴引流順序依次為患側(cè)手部、前臂、上臂、腋下、肋間區(qū)域、頸部和鎖骨下,最后治療健側(cè)頸部和鎖骨下,操作時手法輕柔[6]。每次治療45～50 min,每周連續(xù)治療5次,共治療4周。

2.4 治療組 在基礎(chǔ)治療上采用頸八穴定點(diǎn)介入聯(lián)合徒手淋巴引流術(shù)治療,方法同對照組,共治療4周。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo) ①疼痛評分。采用視覺模擬評分法(VAS)評估疼痛情況。無痛計0分;輕微疼痛,能忍受,計1～3分;疼痛影響睡眠,計4～6分;疼痛難以忍受,計7～10分[7]。②上肢運(yùn)動功能評分。采用Fugl-Meyer量表(FMA)評估患側(cè)上肢運(yùn)動功能,評估內(nèi)容包括上肢、腕、手、協(xié)調(diào)能力等,評分越高提示上肢運(yùn)動功能越好[8]。③生活質(zhì)量評分。采用生活質(zhì)量量表(SS-QOL)評估患者的生活質(zhì)量,評估內(nèi)容包括活動能力、上肢功能、自理能力、社會角色、思維、工作或勞動等,評分與生活質(zhì)量呈正相關(guān)。

3.2 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》制定[9]。治愈:患肢關(guān)節(jié)疼痛消失,活動正常,無明顯肌肉萎縮;顯效:患肢關(guān)節(jié)疼痛明顯緩解,活動輕度受限,無明顯肌肉萎縮;有效:患肢關(guān)節(jié)疼痛緩解,活動受限明顯,有輕度肌肉萎縮;無效:患肢關(guān)節(jié)疼痛無緩解,活動嚴(yán)重受限,肌肉萎縮嚴(yán)重。治愈、顯效、有效計為總有效。

3.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 26.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料方差齊采用t檢驗(yàn),方差不齊采用t′檢驗(yàn),等級資料采用秩和檢驗(yàn),計數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.4 結(jié)果

(1)VAS評分比較 3組患者治療前的VAS評分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后,3組患者VAS評分均低于治療前,且治療組低于對照組A、B,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 3組中風(fēng)后肩手綜合征Ⅰ期患者治療前后視覺模擬評分法評分比較(分,

(2)FMA評分比較 3組患者治療前的FMA評分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后,3組患者FMA評分均明顯高于治療前,且治療組高于對照組A、B,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 3組中風(fēng)后肩手綜合征Ⅰ期患者治療前后上肢運(yùn)動功能評分比較(分,

(3)生活質(zhì)量評分比較 3組患者治療前的生活質(zhì)量評分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后,3組患者生活質(zhì)量評分均明顯高于治療前,且治療組高于對照組A、B,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 3組中風(fēng)后肩手綜合征Ⅰ期患者治療前后生活質(zhì)量評分比較(分,

(4)臨床療效比較 治療組總有效率為87.76%(43/49),高于對照組A的76.00%(38/50)、對照組B的72.92%(35/48),差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 3組中風(fēng)后肩手綜合征Ⅰ期患者臨床療效比較[例(%)]

4 討論

目前SHS發(fā)病機(jī)制仍不明確,現(xiàn)今比較認(rèn)同的是與患肢的交感神經(jīng)功能障礙、手關(guān)節(jié)過度牽拉、“肩-手泵”功能受損有關(guān)[10]。引起SHS的疾病較多,如上肢創(chuàng)傷、截癱等,而腦血管病引發(fā)的SHS占12.5%～70%[11]。SHS根據(jù)臨床表現(xiàn)可分為3期,Ⅱ、Ⅲ期治療效果差,因此應(yīng)在Ⅰ期盡早進(jìn)行干預(yù)治療。西醫(yī)治療SHS以對癥治療為主,治療方法及效果存在一定的局限性,如口服藥物(皮質(zhì)類固醇激素、非甾體抗炎藥)療效迅速,但有胃腸道刺激、肝腎損傷等不良反應(yīng)。

SHS癥狀描述與中醫(yī)“痹證”“偏枯”相似,《針灸甲乙經(jīng)》中記載“偏枯臂腕發(fā)痛,肘屈不得伸手”。巢元方認(rèn)為偏枯與氣血偏虛、邪氣獨(dú)留等密切相關(guān)。SHS病位在腦,病機(jī)多屬肝腎虧虛、氣血不足,同時夾雜瘀血、痰濕等。曹麗娟等[12]提出,可從經(jīng)絡(luò)角度治療SHS,經(jīng)絡(luò)是潛行于皮、脈、肉、筋、骨之間的縫隙結(jié)構(gòu),故在治療時主張循經(jīng)絡(luò)縫隙調(diào)整、疏通經(jīng)絡(luò)。

頸八穴分別為肩外俞(雙側(cè))、肩中俞(雙側(cè))、C5夾脊穴、C6夾脊穴,其中肩外俞、肩中俞屬手太陽小腸經(jīng)腧穴,所在經(jīng)脈循行路線包括小指、腕關(guān)節(jié)、上肢外側(cè)后緣,繞行肩胛部,故肩外俞、肩中俞可治療肩背及上肢疾患。“夾背脊大骨穴中,去脊各一寸”,是對夾脊穴定位的表述,經(jīng)絡(luò)理論認(rèn)為夾脊穴為膀胱經(jīng)與督脈經(jīng)氣之轉(zhuǎn)輸點(diǎn),故針刺夾脊穴能同時調(diào)節(jié)兩條經(jīng)脈,起到整體調(diào)節(jié)作用;其次從解剖上看,夾脊穴區(qū)分布有脊神經(jīng)后支,針刺夾脊穴可以調(diào)節(jié)其所支配的肌肉、骨骼及筋膜[13]。C5夾脊穴、C6夾脊穴位于頸部,針刺可改善頸部、腦部血液循環(huán),并通過調(diào)節(jié)交感或副交感神經(jīng)功能,進(jìn)一步改善頸、腦部的微循環(huán)[14]。當(dāng)歸中富含多糖、氨基酸、維生素等成分,當(dāng)歸多糖是其主要活性成分之一,可通過降低血液黏度、延長血漿凝血酶原時間(PT)及活化部分凝血活酶時間(APTT)等發(fā)揮抗炎、抑制細(xì)胞凋亡、改善循環(huán)等作用[15]。

SHS患者存在肩-手泵機(jī)制受損,必然影響其患肢靜脈及淋巴回流。淋巴引流術(shù)是一種在皮膚表面治療的技術(shù),可改善淋巴功能,加速淋巴回流,對非心源性水腫的治療作用效果較好,同時通過神經(jīng)末梢減壓,加快炎性物質(zhì)代謝,也可用于治療疼痛[16]。淋巴引流術(shù)適應(yīng)證包括淋巴水腫、脂肪水腫、特發(fā)性循環(huán)水腫等,臨床中多應(yīng)用于癌癥或外科損傷,以緩解水腫。

綜上所述,頸八穴定點(diǎn)介入結(jié)合徒手淋巴引流術(shù)治療SHSⅠ期,可有效改善患者疼痛、患肢運(yùn)動功能、后期生活質(zhì)量等方面的問題。本研究觀察指標(biāo)以評分為主,缺乏一定的客觀性,缺乏治療后遠(yuǎn)期評估,后續(xù)仍需進(jìn)一步研究。