全科醫(yī)學(xué)和初級(jí)保健橫斷面研究的基本設(shè)計(jì)和實(shí)施步驟

李雪迎，康曉平，遲春花，王熙誠(chéng)，尚美霞，周?chē)?guó)鵬，高暢，潘子涵

1.100034 北京市，北京大學(xué)第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)室

2.100191 北京市，北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院流行病學(xué)與衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)系

3.100034 北京市，北京大學(xué)第一醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科

4.University College London，school of management，Gower Street，London WC1E 6BT

橫斷面研究是經(jīng)典的流行病學(xué)研究方法之一。在全科醫(yī)學(xué)和基層衛(wèi)生研究中，橫斷面研究是一種耗時(shí)相對(duì)較少且能夠幫助解決實(shí)際問(wèn)題的研究方法，其特點(diǎn)在于可以在短時(shí)間內(nèi)完成調(diào)研，通過(guò)了解研究對(duì)象在一個(gè)時(shí)點(diǎn)或短時(shí)間內(nèi)的狀況，了解疾病特征、衛(wèi)生服務(wù)現(xiàn)狀、醫(yī)學(xué)教育情況、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)情況、解釋醫(yī)療過(guò)程的一般規(guī)律、探討信息間關(guān)聯(lián)的研究方法，所以也被稱為現(xiàn)況研究［1］。相對(duì)而言，橫斷面研究是一種研究過(guò)程比較迅捷的方法，能夠在較短時(shí)間內(nèi)完成研究，是一種應(yīng)用廣泛的研究組織方式。

在全科醫(yī)學(xué)和基層衛(wèi)生研究中，如下研究場(chǎng)景可以考慮采用橫斷面研究的設(shè)計(jì)方法驗(yàn)證臨床命題：（1）以了解現(xiàn)況為目標(biāo)的研究。例如，當(dāng)研究的目標(biāo)集中在了解社區(qū)人群的疾病狀況、健康行為習(xí)慣、醫(yī)療服務(wù)現(xiàn)狀、醫(yī)療服務(wù)利用情況等主題時(shí)。（2）以關(guān)聯(lián)或差異性特征分析為目的的研究。例如驗(yàn)證患者對(duì)治療的依從性與對(duì)疾病危害的認(rèn)識(shí)程度相關(guān)，不同口腔衛(wèi)生習(xí)慣群體齲齒患病情況的差異。在臨床研究中，了解各臨床特征間共同變化的趨勢(shì)或者不同屬性群體其臨床表象的異同，是認(rèn)識(shí)臨床過(guò)程的重要工作，可以借助橫斷面研究完成。此處需要特別說(shuō)明的是臨床研究中存在大量以因果關(guān)系驗(yàn)證為目標(biāo)的研究，例如疾病發(fā)生的影響因素，慢性病患者治療依從性的影響因素研究等。對(duì)于因果關(guān)聯(lián)的驗(yàn)證，橫斷面研究通常不能勝任，因?yàn)闄M斷面數(shù)據(jù)的特征信息是同時(shí)取得的，因此常難以具備因果推斷需要的時(shí)間特征（即因出現(xiàn)于過(guò)之前），但來(lái)自橫斷面調(diào)查的關(guān)聯(lián)性分析可以協(xié)助獲得針對(duì)因果推斷的初步線索，為進(jìn)一步的工作打基礎(chǔ)。（3）診斷能力評(píng)價(jià)研究。臨床診斷方法的改進(jìn)是臨床研究中活躍的研究領(lǐng)域。診斷方法的改進(jìn)、提升對(duì)于提高臨床效率、降低操作風(fēng)險(xiǎn)、改進(jìn)可操作性具有重要意義，例如研究新的準(zhǔn)確度良好而且簡(jiǎn)便易行的適用于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的診斷方法。在評(píng)價(jià)新診斷方法對(duì)疾病的診斷能力時(shí)，常需要采用所研究的新方法和作為參比的“金標(biāo)準(zhǔn)”同時(shí)對(duì)研究對(duì)象完成測(cè)量進(jìn)而評(píng)價(jià)新方法的診斷能力，這類研究從研究設(shè)計(jì)角度看，通常也屬于橫斷面研究。

本文將結(jié)合全科醫(yī)學(xué)和基層衛(wèi)生的研究需求，基于橫斷面研究的場(chǎng)景與經(jīng)典案例，對(duì)橫斷面研究從設(shè)計(jì)到實(shí)施各個(gè)環(huán)節(jié)的方法學(xué)要點(diǎn)進(jìn)行梳理［2-3］，為研究提供借鑒。由于具有足夠代表性的大規(guī)模流行病學(xué)調(diào)查研究，常需要通過(guò)完備的抽樣策略，在目標(biāo)區(qū)域內(nèi)選取充分的樣本作為研究對(duì)象，通常規(guī)模較大并非單中心，本文不將此類研究作為重點(diǎn)介紹。

1 研究設(shè)計(jì)與實(shí)施步驟

1.1 研究設(shè)計(jì)

研究設(shè)計(jì)是良好研究的開(kāi)始，是研究實(shí)施的指引，通常包括專業(yè)設(shè)計(jì)和統(tǒng)計(jì)學(xué)設(shè)計(jì)2 個(gè)部分。臨床設(shè)計(jì)需要明確研究的目標(biāo)，并在充分考慮方法學(xué)原則的前提下，明確研究中的臨床要素。統(tǒng)計(jì)學(xué)設(shè)計(jì)則主要關(guān)乎樣本的獲取方式以及樣本量的確定。

1.2 專業(yè)設(shè)計(jì)

1.2.1 明確研究問(wèn)題：明確研究問(wèn)題是研究的起點(diǎn)，解決這些問(wèn)題就是研究的起點(diǎn)和最終目標(biāo)，明確需要解決的專業(yè)問(wèn)題（比如明確社區(qū)人群的醫(yī)療服務(wù)需求，了解不同特征群體健康狀況的異同；探討行為心理特征與疾病狀態(tài)，健康狀況之間的關(guān)聯(lián)；構(gòu)建更便捷的社區(qū)篩查診斷方法等）、工作的方向。但對(duì)于研究而言，有了研究方向并非是研究的真正開(kāi)始，還需要針對(duì)要驗(yàn)證的研究目的提煉明確的研究問(wèn)題、建立研究假設(shè)。

例如要確證所構(gòu)建的新診斷方法具有臨床應(yīng)用價(jià)值，就需要將驗(yàn)證問(wèn)題具體化：即研究目的可以是評(píng)價(jià)該診斷方法診斷能力的正確性（靈敏度、特異度），也可以是探討新診斷方法的診斷界值［受試者工作特征曲線（ROC 曲線）］。若是上述第一個(gè)目標(biāo)，建立的研究假設(shè)就是新診斷方法可以提高真陽(yáng)性率（靈敏度），或真陰性率（特異度），或兩者均可。

提煉研究問(wèn)題的過(guò)程是把臨床研究目標(biāo)具體化的過(guò)程。臨床目標(biāo)指明了工作方向，但其可能是由一個(gè)或者多個(gè)，也可能是一連串具體的研究問(wèn)題組成的。因此在研究開(kāi)始的時(shí)候，明確本研究的研究問(wèn)題是研究的開(kāi)端和關(guān)鍵一步。

例如，PAN［2］在針對(duì)初級(jí)醫(yī)療保健中慢性阻塞性肺疾病的篩查診斷方法研究中，其研究目標(biāo)在于尋找適合初級(jí)醫(yī)療保健應(yīng)用的慢性阻塞性肺疾病篩查方法。依據(jù)以上目標(biāo)將研究問(wèn)題表述為評(píng)價(jià)中國(guó)初級(jí)保健人群中各種慢性阻塞性肺疾病篩查測(cè)試方法的準(zhǔn)確性和成本效益，從而明確了篩查方法的臨床效用評(píng)價(jià)與篩選，對(duì)診斷準(zhǔn)確性與經(jīng)濟(jì)兩個(gè)方面做出綜合判斷。

1.2.2 明確研究要素：在明確研究問(wèn)題的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步需要對(duì)驗(yàn)證研究問(wèn)題所涉及的諸研究要素加以細(xì)化和明確。研究要素通常包括研究對(duì)象、研究因素（也包括對(duì)照因素）和評(píng)價(jià)指標(biāo)。

（1）研究對(duì)象：需要明確研究對(duì)象的特征，這是一個(gè)重要的研究要素，因?yàn)槠潢U釋了研究人群特征與目標(biāo)人群特征的一致性。只有當(dāng)研究人群與目標(biāo)人群特征相同的時(shí)候，研究所獲得的結(jié)論才可以外推至目標(biāo)群體，從而獲得具有實(shí)際臨床推廣意義的可靠結(jié)論。

在研究方案中，通過(guò)定義具有足夠嚴(yán)謹(jǐn)性及可操作性的納入、排除標(biāo)準(zhǔn)來(lái)呈現(xiàn)研究對(duì)象選擇的設(shè)計(jì)思路，同時(shí)說(shuō)明研究對(duì)象群體的代表性、科學(xué)性、合理性。一般來(lái)說(shuō)，納入標(biāo)準(zhǔn)勾畫(huà)目標(biāo)群體的特征，表征研究結(jié)論所對(duì)應(yīng)的臨床目標(biāo)群體的特點(diǎn)和人群范圍，將目標(biāo)群體中情況過(guò)于復(fù)雜、不適宜參加研究或無(wú)法配合完成研究的個(gè)體排除在研究之外。

例如PAN［2］在慢性阻塞性肺疾病篩查診斷研究中，由于慢性阻塞性肺疾病好發(fā)于中老年群體，即所研究的篩查方法針對(duì)的目標(biāo)人群為中老年人，故而研究人群的入選標(biāo)準(zhǔn)定義為年齡40 歲及以上因任何原因就診于社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心的社區(qū)居民；同時(shí)應(yīng)將各種原因無(wú)法配合檢查及無(wú)法參與的研究個(gè)體排除在外，所以排除標(biāo)準(zhǔn)則定義為無(wú)法給予知情同意、有肺活量檢查禁忌證或因其他原因無(wú)法進(jìn)行檢查者。

從以上設(shè)定可見(jiàn)，納入的研究對(duì)象反映了未來(lái)實(shí)際應(yīng)用中目標(biāo)人群的群體特征，充分說(shuō)明了研究對(duì)象選擇的代表性。

（2）研究因素：當(dāng)研究目的不同時(shí)，研究因素的定義也會(huì)各有不同。無(wú)論哪一類研究目標(biāo)，作者均應(yīng)對(duì)各要素的測(cè)量方法和組織方式給予明確說(shuō)明。當(dāng)采用量表完成信息收集時(shí)應(yīng)特別注意要選擇信效度良好的量表。

在現(xiàn)況調(diào)查研究中，研究因素即為所關(guān)注的特征屬性，應(yīng)明確其獲取方法、判定標(biāo)準(zhǔn)。在關(guān)聯(lián)性為主要目標(biāo)的研究中，所要研究的相關(guān)因素即為研究因素，其測(cè)量方法及測(cè)量結(jié)局的記錄方式需在方案中明確。關(guān)聯(lián)性分析中常通過(guò)研究因素不同水平間的對(duì)比分析獲得是否關(guān)聯(lián)的結(jié)論。在診斷能力評(píng)價(jià)中，所研究的因素就是等待評(píng)價(jià)的診斷方法，同時(shí)為了獲得準(zhǔn)確目標(biāo)，臨床結(jié)局作為診斷能力評(píng)價(jià)的參照。當(dāng)前針對(duì)該問(wèn)題的“金標(biāo)準(zhǔn)”診斷方法常作為參比方法引入研究。結(jié)局評(píng)價(jià)指標(biāo)是對(duì)驗(yàn)證目標(biāo)給予表達(dá)呈現(xiàn)的重要參數(shù)。選擇能夠從本質(zhì)上準(zhǔn)確反映研究狀況、關(guān)聯(lián)強(qiáng)度的指標(biāo)是研究設(shè)計(jì)的關(guān)鍵。

從指標(biāo)屬性上看，包括主觀指標(biāo)和客觀指標(biāo)?？陀^指標(biāo)是來(lái)自于生物學(xué)、物理學(xué)等特征的測(cè)量結(jié)果（例如來(lái)自各種臨床檢查所獲得的客觀結(jié)果、實(shí)驗(yàn)室檢查的測(cè)量結(jié)果、肺功能測(cè)量結(jié)果以及病理檢查結(jié)果等）；主觀指標(biāo)則需要借助研究者或患者的主觀判斷獲得。其中，以患者為中心的結(jié)局指標(biāo)，即患者報(bào)告結(jié)局（patientreported outcome，PRO）［4-5］，具有重要的實(shí)踐意義。在臨床研究中PRO 被定義為：任何來(lái)自患者直接報(bào)告且不被他人修改或解讀的對(duì)自身疾病和相應(yīng)治療感受的評(píng)估結(jié)局［6］。在全科醫(yī)學(xué)和基層衛(wèi)生領(lǐng)域的研究中，大量針對(duì)醫(yī)療服務(wù)、健康認(rèn)知以及治療干預(yù)的主觀感受和體驗(yàn)均需要通過(guò)來(lái)自患者、健康服務(wù)對(duì)象的主觀感受獲得評(píng)價(jià)。因此PRO 在全科醫(yī)學(xué)和基層衛(wèi)生領(lǐng)域得到了日漸廣泛的應(yīng)用和重視。從研究設(shè)計(jì)的科學(xué)性角度看，結(jié)局指標(biāo)需要足夠的準(zhǔn)確性。在這個(gè)問(wèn)題上，客觀指標(biāo)因其測(cè)量的方法學(xué)特性，在可靠測(cè)量方法和嚴(yán)謹(jǐn)操作的保障下更容易獲得可靠的測(cè)量結(jié)果。對(duì)于主觀指標(biāo)，由于人為因素的參與，其測(cè)量結(jié)果的準(zhǔn)確性、可靠性自然面臨更大的挑戰(zhàn)。因此PRO 的測(cè)量手段就成為影響PRO 測(cè)量結(jié)果可靠性的重要因素。在PRO 測(cè)量過(guò)程中，需要具有足夠可靠性的測(cè)量首當(dāng)方可完成研究任務(wù)，例如各領(lǐng)域中具有可靠信效度的量表，視覺(jué)模擬評(píng)分（Visual Analog Scale，VAS）、數(shù)字等級(jí)評(píng)分（Numeric Rating Scale，NRS）等都是常用的評(píng)價(jià)方法。

從不同的研究目的角度看，評(píng)價(jià)指標(biāo)也各有特點(diǎn)：在診斷能力評(píng)價(jià)中，通常以研究方法診斷結(jié)果與“金標(biāo)準(zhǔn)”參比方法診斷結(jié)果的一致性作為評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，通常會(huì)通過(guò)靈敏度、特異度等指標(biāo)呈現(xiàn)對(duì)患病與否等二分類結(jié)局狀態(tài)的判斷準(zhǔn)確性（詳見(jiàn)統(tǒng)計(jì)分析部分）。在現(xiàn)況調(diào)查研究中，則會(huì)明確研究目標(biāo)，例如將患病率、知曉率、滿意率等指標(biāo)作為評(píng)價(jià)指標(biāo)，并通過(guò)目標(biāo)參數(shù)的統(tǒng)計(jì)描述與相應(yīng)的區(qū)間估計(jì)來(lái)表達(dá)情況特征。在關(guān)聯(lián)性分析中則以關(guān)心的臨床參數(shù)為結(jié)局指標(biāo)，經(jīng)常通過(guò)多變量回歸分析，采用回歸系數(shù)或通過(guò)回歸分析獲得表達(dá)關(guān)聯(lián)強(qiáng)度的指標(biāo)如OR 值，來(lái)闡述研究因素與結(jié)局指標(biāo)之間的關(guān)聯(lián)強(qiáng)度、關(guān)聯(lián)特征。

1.3 抽樣與統(tǒng)計(jì)學(xué)設(shè)計(jì)

1.3.1 樣本的獲取方式：從統(tǒng)計(jì)學(xué)角度看，研究樣本的收集分為普查和抽樣調(diào)查兩類。

普查是將特定時(shí)間點(diǎn)或時(shí)間內(nèi)的全部人群（總體）作為研究對(duì)象進(jìn)行的調(diào)查，例如對(duì)社區(qū)內(nèi)60 歲以上的老年人進(jìn)行飲食習(xí)慣調(diào)查；以研究時(shí)間段內(nèi)所有在社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心完成健康體檢的人為研究對(duì)象，了解肥胖情況。

抽樣調(diào)查有別于普查之處在于并非將特定群體的全部個(gè)體作為研究對(duì)象，而是采用隨機(jī)或非隨機(jī)的方法選擇總體中的部分個(gè)體作為樣本，以其為研究對(duì)象開(kāi)展研究來(lái)推論總體特征的研究方法。抽樣研究從樣本的選擇角度看分為隨機(jī)樣本（即通過(guò)隨機(jī)化方法完成樣本選擇，具有更好的代表性）和非隨機(jī)樣本（即方便樣本）。

例如，曹瑾等［6］在甘肅省急性病患者家庭用藥合理性和藥品可及性調(diào)查研究中明確說(shuō)明，為了了解甘肅省急性病患者家庭用藥合理性和藥品可及性現(xiàn)況，為規(guī)范甘肅省急性病患者家庭用藥行為，提高其用藥合理性和藥品可及性，采用了分層多階段隨機(jī)整群抽樣法。第1 階段，根據(jù)甘肅省各市人均國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值（GDP）排名，并考慮現(xiàn)場(chǎng)配合度，等距抽取5 市；第2 階段，在抽取的5 市中分別隨機(jī)抽取1 個(gè)區(qū)和2 個(gè)縣；第3 階段，在抽取的每個(gè)縣中分別隨機(jī)抽取2 個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)；第4 階段，在上述36 個(gè)抽樣點(diǎn)分別隨機(jī)抽取30 戶常住家庭共1 080戶家庭完成問(wèn)卷調(diào)查，從而獲得了具有足夠代表性研究對(duì)象。

1.3.2 樣本量估計(jì)：樣本量估計(jì)是方案設(shè)計(jì)階段的重要環(huán)節(jié)，關(guān)乎研究設(shè)計(jì)的科學(xué)性和研究工作量的確定。樣本量估算是研究設(shè)計(jì)的基本要素，是在主要評(píng)價(jià)指標(biāo)明確的基礎(chǔ)上完成的，樣本量估算需要以主要評(píng)價(jià)指標(biāo)的估計(jì)值作為臨床參數(shù)才能完成。

主要指標(biāo)的估計(jì)值可以來(lái)自前期的預(yù)探索研究結(jié)果，或者文獻(xiàn)報(bào)道中研究者認(rèn)為具有參考意義的相關(guān)結(jié)果報(bào)告。由此可見(jiàn)，在作為初次“嘗試”的探索性研究中，由于前期尚未獲得相應(yīng)的可參考信息，沒(méi)有辦法對(duì)效應(yīng)強(qiáng)度做出合理的估計(jì)，也就沒(méi)辦法完成樣本量估算。所以，探索性研究常是小規(guī)模的，其樣本量的確定并不依據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)估算確定，而是綜合考慮數(shù)據(jù)特征、臨床可操作性等因素決定。同時(shí)，探索性研究的分析過(guò)程也并不強(qiáng)調(diào)需要明確的驗(yàn)證目標(biāo)和實(shí)現(xiàn)確證，而是完成對(duì)研究問(wèn)題的初步了解，并為確證性研究奠定基礎(chǔ)。探索性研究中所獲得的信息則是確證性研究樣本量估算的重要臨床參數(shù)。在最終以確證為目的的研究中，當(dāng)前期信息尚不充分時(shí)，也可以首先考慮完成小規(guī)模的探索性研究，從而增加對(duì)研究問(wèn)題更充分的認(rèn)識(shí)，也為確證的實(shí)施和研究規(guī)模的確定、積累信息奠定基礎(chǔ)。

樣本量實(shí)施過(guò)程所需要準(zhǔn)備的參數(shù)包括統(tǒng)計(jì)學(xué)參數(shù)和臨床參數(shù)兩部分。在橫斷面研究中，根據(jù)抽樣方法的不同及資料性質(zhì)不同，樣本量估計(jì)的方法也不同。針對(duì)結(jié)局指標(biāo)是二分類變量的單純隨機(jī)抽樣，描述性研究樣本量估算公式適合多個(gè)工作場(chǎng)景（例如針對(duì)醫(yī)療服務(wù)滿意率的問(wèn)卷調(diào)查），應(yīng)用比較廣泛的估算方法［7-10］，估算公式如下：

其中n 為樣本量；統(tǒng)計(jì)參數(shù)α為檢驗(yàn)水準(zhǔn)，通常取0.05，當(dāng)雙側(cè)檢驗(yàn)α取0.05 時(shí)，Z21-α/2=1.96；臨床參數(shù)p 為主要結(jié)局指標(biāo)參數(shù)的估計(jì)值（在診斷能力評(píng)價(jià)中可以是靈敏度、特異度；在調(diào)查研究中可以是滿意率、知曉率等二分類結(jié)局指標(biāo)）；δ為允許誤差，即樣本率與參數(shù)值相差所允許的限度。通常研究中還會(huì)考慮一定比例的數(shù)據(jù)脫失（通常不超過(guò)20%）。也就是說(shuō)當(dāng)考慮的脫落比例為20%時(shí)，計(jì)劃納入的樣本量為估算結(jié)果的1.2 倍。

（1）調(diào)查研究舉例：在針對(duì)社區(qū)幼兒齲齒患病率的調(diào)查中，預(yù)調(diào)查顯示，3～5 歲學(xué)齡前兒童的齲齒患病率約為60%。如果允許的調(diào)查誤差為6%，也就是患病率的調(diào)查結(jié)果的誤差要控制在±6%以內(nèi)。取α=0.05，根據(jù)以上設(shè)定完成樣本量估算：

針對(duì)需納入的陽(yáng)性病例數(shù)，采用靈敏度的估計(jì)值完成功能計(jì)算，帶入以上公式，Z21-α/2=1.96，P=0.60，δ=0.06 得：

故需要完成調(diào)查257 例，考慮脫落比例約為20%，故需納入研究樣本：257×1.2 ≈309 例。

當(dāng)研究目的在于驗(yàn)證研究所獲得的率指標(biāo)達(dá)到或超過(guò)某一特定目標(biāo)水平時(shí)，可采用單組目標(biāo)值設(shè)計(jì)［10-12］的樣本量估算公式：

（2）診斷能力評(píng)價(jià)舉例：在針對(duì)某社區(qū)篩查診斷方法的評(píng)價(jià)研究中，根據(jù)前期研究，待評(píng)價(jià)診斷方法的靈敏度可達(dá)到95%以上，特異度可達(dá)到85%以上；如依據(jù)臨床應(yīng)用要求，靈敏度需達(dá)到90%以上，同時(shí)特異度需達(dá)到80%以上才滿足篩查工作的要求；取α=0.05（雙側(cè)），β=0.2；按照前期調(diào)研所見(jiàn)，目標(biāo)群體中陽(yáng)性病例約占30%，根據(jù)以上設(shè)定完成樣本量估算：

針對(duì)需納入的陽(yáng)性病例數(shù)，采用靈敏度的估計(jì)值完成功能計(jì)算，帶入以上公式，Z21-α/2=1.96，Z1-β=0.84，P1=0.95，P0=0.90，得：

故需要完成陽(yáng)性研究病例238 例，因?yàn)殛?yáng)性病例在篩查目標(biāo)群體中約占30%，則為獲得足夠的陽(yáng)性檢出病例需納入得研究病例數(shù)為：238/0.3 ≈794 例

考慮的脫落比例為20%，則共需納入研究病例794×1.2=953 例。

在診斷能力評(píng)價(jià)中，以上公式同樣適用于特異度的計(jì)算，當(dāng)臨床應(yīng)用同時(shí)對(duì)靈敏度和特異度提出了各自的驗(yàn)證目標(biāo)時(shí)，則需要對(duì)靈敏度和特異度分別完成以上計(jì)算并以其中較大者作為研究的樣本量，從而同時(shí)滿足兩參數(shù)的驗(yàn)證需要。

以組間平均水平差異為核心驗(yàn)證目標(biāo)時(shí)，則可以采用組間平均值差別性分析的方法完成樣本量估算，以下介紹兩樣本平均值差異驗(yàn)證的樣本量估算公式（組間比為1：1 的情況）：

其中n1，n2為兩組樣本量；統(tǒng)計(jì)參數(shù)α為檢驗(yàn)水準(zhǔn)，通常取0.05，當(dāng)雙側(cè)檢驗(yàn)α取0.05 時(shí)，Z21-α/2=1.96；統(tǒng)計(jì)參數(shù)β為檢驗(yàn)水準(zhǔn)，常用水準(zhǔn)為0.2，Z21-β=0.84；臨床參數(shù)S 為評(píng)價(jià)指標(biāo)參數(shù)的公共標(biāo)準(zhǔn)差估計(jì)值；δ為兩組平均值差值的估計(jì)值。

（3）組間差異性分析舉例：在針對(duì)某社區(qū)運(yùn)動(dòng)習(xí)慣和BMI 關(guān)系的問(wèn)卷調(diào)查中，根據(jù)前期預(yù)調(diào)查結(jié)果，保持良好運(yùn)動(dòng)習(xí)慣者其BMI 水平更低，與缺乏運(yùn)動(dòng)這相比BMI 平均水平差值約為1.5 kg/m2，設(shè)公共標(biāo)準(zhǔn)差為3；取α=0.05（雙側(cè)），β=0.2；按照前期調(diào)研所見(jiàn)，目標(biāo)群體中堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)與缺乏運(yùn)動(dòng)者約各占50%，根據(jù)以上設(shè)定完成樣本量估算：

將以上參數(shù)帶入公式，Z21-α/2=1.96，Z21-β=0.84，S=3，δ=1.5，得：

故需要完成堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)極缺乏運(yùn)動(dòng)社區(qū)人群調(diào)查各63 例?？紤]的脫落比例為20%，則共需納入研究病例（63+63）×1.2 ≈152 例。

1.3.3 統(tǒng)計(jì)分析：統(tǒng)計(jì)分析的一般原則為統(tǒng)計(jì)分析是驗(yàn)證研究目的的方法和環(huán)節(jié)。統(tǒng)計(jì)分析策略的確定，首先依據(jù)驗(yàn)證目的明確整體思路，進(jìn)而根據(jù)指標(biāo)屬性選擇統(tǒng)計(jì)描述方式和統(tǒng)計(jì)推斷方法［13］。

從統(tǒng)計(jì)學(xué)角度，數(shù)據(jù)分為數(shù)值變量（例如血壓、血糖）、分類變量（例如性別、民族）和有序變量（例如心功能分級(jí)、腫瘤病理分級(jí)）。

統(tǒng)計(jì)描述的目的在于準(zhǔn)確呈現(xiàn)研究數(shù)據(jù)特征，服從正態(tài)分布的連續(xù)變量數(shù)據(jù)通常采用（平均值±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，不服從正態(tài)分布時(shí)則采用中位數(shù)（上四分位數(shù)，下四分位數(shù)）或中位數(shù)（最小值，最大值）完成描述；對(duì)于分類變量統(tǒng)計(jì)描述則通常采用相對(duì)量形式。有序變量則會(huì)考慮數(shù)據(jù)等級(jí)的特點(diǎn)選擇各等級(jí)的例數(shù)（百分?jǐn)?shù)）或采用中位數(shù)（最小值，最大值）的方式描述數(shù)據(jù)。

統(tǒng)計(jì)推斷的目的在于利用樣本信息推知總體特征。統(tǒng)計(jì)推斷包括假設(shè)檢驗(yàn)和區(qū)間估計(jì)兩種方法，其中假設(shè)檢驗(yàn)根據(jù)分析目的不同分為差異性分析和關(guān)聯(lián)性分析。

差異性分析驗(yàn)證比較組間的不同：連續(xù)變量服從正態(tài)分布時(shí)，兩組間比較常采用t 檢驗(yàn)，多組間比較采用單因素方差分析；不服從正態(tài)分布的連續(xù)變量和等級(jí)變量則采用秩和檢驗(yàn)；分類變量則根據(jù)數(shù)據(jù)特征采用卡方檢驗(yàn)或確切概率法。

關(guān)聯(lián)性分析包括相關(guān)分析與回歸分析兩大類型。相關(guān)分析通過(guò)相關(guān)系數(shù)和假設(shè)檢驗(yàn)結(jié)果呈現(xiàn)關(guān)聯(lián)的密切程度及趨勢(shì)特征；回歸分析則著重通過(guò)針對(duì)回歸系數(shù)的分析探討變量間共同變化的依存關(guān)系。根據(jù)分析變量（自變量）的數(shù)量，回歸分析又可分為單變量回歸分析（僅包括一個(gè)自變量）和多變量回歸分析（包括多個(gè)自變量）。

在橫斷面研究中，不同研究目標(biāo)，其分析策略的重點(diǎn)也各有不同。

現(xiàn)況分析：通過(guò)對(duì)核心指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)描述及其相應(yīng)的區(qū)間估計(jì)來(lái)呈現(xiàn)結(jié)果，例如對(duì)于某病患者健康教育知曉率的調(diào)查研究，可以計(jì)算樣本知曉率并按不同特征分層進(jìn)行組別間知曉率的比較，并進(jìn)行假設(shè)檢驗(yàn)及相應(yīng)的95%置信區(qū)間。

關(guān)聯(lián)性分析：對(duì)于臨床信息間關(guān)聯(lián)性分析，通常通過(guò)統(tǒng)計(jì)描述呈現(xiàn)數(shù)據(jù)特征，再通過(guò)單變量分析探討變量間的關(guān)聯(lián)。在臨床過(guò)程中常見(jiàn)一個(gè)臨床特征與多個(gè)因素相關(guān)的情況，故而關(guān)聯(lián)性分析中根據(jù)研究目的和臨床特征在很多情況下都會(huì)借助多變量回歸分析探討臨床特征間的關(guān)聯(lián)。常用的方法有多變量Logistic 回歸和多變量線性回歸。在Logistic 回歸中通常通過(guò)OR 值及其區(qū)間估計(jì)表達(dá)關(guān)聯(lián)強(qiáng)度和方向，線性回歸分析中則依靠回歸系數(shù)來(lái)體現(xiàn)關(guān)聯(lián)性。

例如曹瑾等［6］在家庭用藥合理性和藥品可及性調(diào)查研究中，采用統(tǒng)計(jì)描述的方法對(duì)家庭用藥情況做出總結(jié)和說(shuō)明，并針對(duì)不同特征的群體完成了差別性檢驗(yàn)或相關(guān)分析，從而探討不同地區(qū)人群的用藥特征，以及藥品獲取方式與用藥情況的關(guān)聯(lián)等等信息為臨床醫(yī)療提供幫助。

診斷能力評(píng)價(jià)：在診斷能力評(píng)價(jià)中最常遇到的是針對(duì)二分類結(jié)局（鑒別病例和非病例）的診斷能力研究。通常通過(guò)“金標(biāo)準(zhǔn)”診斷方法獲得研究對(duì)象的準(zhǔn)確疾病狀態(tài)，將研究對(duì)象區(qū)分為病例和非病例。同時(shí)對(duì)研究對(duì)象完成所評(píng)價(jià)的診斷方法的檢測(cè)，獲得陽(yáng)性或陰性的結(jié)果，故而所有研究對(duì)象的檢測(cè)結(jié)果可歸納為如表1 中的四格表。

表1 診斷能力評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)表Table 1 Diagnostic capability evaluation data structure

從診斷能力評(píng)價(jià)角度看，會(huì)同時(shí)通過(guò)檢出病例和排除非病例兩方面的能力來(lái)評(píng)價(jià)試驗(yàn)診斷方法的效用。故而對(duì)于二分類結(jié)局通常通過(guò)靈敏度（檢出病例的能力）、特異度（排除非病例的能力）為核心指標(biāo)的一系列診斷指標(biāo)及其區(qū)間估計(jì)來(lái)說(shuō)明診斷能力。

另外，診斷方法構(gòu)建中，根據(jù)診斷模型構(gòu)建的數(shù)據(jù)屬性不同，連續(xù)變量（如血糖、尿素氮）、等級(jí)變量（如心功能分級(jí)、腫瘤分期）必要時(shí)可以首先通過(guò)ROC 分析初步說(shuō)明診斷能力進(jìn)而尋找診斷界值，通過(guò)靈敏度、特異度等呈現(xiàn)診斷能力；當(dāng)涉及多變量診斷模型時(shí)，則可能根據(jù)應(yīng)用需要和數(shù)據(jù)屬性采用并聯(lián)方式（2 個(gè)或2個(gè)以上的診斷方法同時(shí)完成，其一獲得陽(yáng)性結(jié)果即判斷為陽(yáng)性，旨在提高檢出靈敏度）、串聯(lián)方式（2 個(gè)或2個(gè)以上的診斷方法同時(shí)完成，全部獲得陽(yáng)性結(jié)果才判斷為陽(yáng)性，旨在提高特異度）、序貫方式（診斷過(guò)程由一系列診斷方法依序按照事先規(guī)定的準(zhǔn)則實(shí)施，例如在每一步的檢查中獲得陰性診斷的研究對(duì)象即判斷為陰性，而獲得陽(yáng)性診斷的病例將進(jìn)入下一步診斷檢驗(yàn)，直至最后一步仍未陽(yáng)性的研究對(duì)象才獲得陽(yáng)性診斷）以及多變量模型分析（例如：Logistic 回歸分析）或適宜的構(gòu)建方法完成模型構(gòu)建，但最終都會(huì)通過(guò)前述的診斷能力指標(biāo)呈現(xiàn)驗(yàn)證能力。

1.4 實(shí)例分析

慢性阻塞性肺疾病是常見(jiàn)的呼吸系統(tǒng)慢性疾病，因?yàn)橥夤δ苁軗p而嚴(yán)重影響患者健康和生活質(zhì)量，需要長(zhǎng)期治療和監(jiān)測(cè)防止病情進(jìn)展和復(fù)發(fā)。因此慢性阻塞性肺疾病的早診、早治是社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療工作的重要任務(wù)。如前文介紹中已經(jīng)簡(jiǎn)要提到的有關(guān)研究設(shè)計(jì)的各要素，潘子涵［2］在針對(duì)初級(jí)醫(yī)療保健中慢性阻塞性肺疾病的篩查診斷方法研究中，從社區(qū)醫(yī)療的實(shí)際需要出發(fā)，明確研究問(wèn)題，為社區(qū)醫(yī)療尋找符合操作條件、診斷準(zhǔn)確性良好且具有較好衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)效用的篩查診斷方法。研究人群特征反映了社區(qū)篩查工作的目標(biāo)群體特點(diǎn)；所評(píng)價(jià)的診斷方法包括了操作簡(jiǎn)便的呼氣峰流速儀等客觀測(cè)量方法和反應(yīng)患者主觀感受的量表評(píng)價(jià)結(jié)果；參比方法采用具有“金標(biāo)準(zhǔn)”意義的診斷性肺量計(jì)測(cè)量結(jié)果作為臨床診斷；統(tǒng)計(jì)分析方法遵循了診斷能力評(píng)價(jià)的要求，通過(guò)靈敏度、特異度等指標(biāo)最終呈現(xiàn)診斷能力，相應(yīng)設(shè)計(jì)要素歸納如表2 所示。

表2 社區(qū)慢性阻塞性肺疾病篩查研究的設(shè)計(jì)要素Table 2 Design elements of a community-based chronic obstructive pulmonary disease screening study

2 實(shí)施步驟

2.1 撰寫(xiě)研究方案

方案撰寫(xiě)在明確研究目的、準(zhǔn)確描述研究要素的基礎(chǔ)上開(kāi)始，應(yīng)語(yǔ)言簡(jiǎn)練、表意準(zhǔn)確，充分體現(xiàn)臨床驗(yàn)證思路的科學(xué)性、嚴(yán)謹(jǐn)性。（1）題目應(yīng)簡(jiǎn)明，對(duì)科學(xué)問(wèn)題、驗(yàn)證目標(biāo)做出準(zhǔn)確概括。（2）研究目的是對(duì)工作目標(biāo)的概括說(shuō)明，應(yīng)簡(jiǎn)潔準(zhǔn)確，通常在一個(gè)獨(dú)立的研究中，研究目的應(yīng)集中于一個(gè)明確的科學(xué)問(wèn)題，根據(jù)研究目的提出或建立研究假設(shè)。（3）研究背景對(duì)研究領(lǐng)域的臨床現(xiàn)狀和研究進(jìn)展做出簡(jiǎn)要概括，明確當(dāng)前面對(duì)的未解問(wèn)題，說(shuō)明本研究的必要性和臨床意義，從而說(shuō)明研究工作開(kāi)展的專業(yè)基礎(chǔ)以及本項(xiàng)研究立題的必要性和臨床意義。（4）總體設(shè)計(jì)對(duì)研究設(shè)計(jì)類型，組織形式（如單中心或多中心研究）等設(shè)計(jì)特征給予概要說(shuō)明，從而體現(xiàn)研究的組織思路、組織形式與研究驗(yàn)證目的的一致性。（5）研究對(duì)象說(shuō)明樣本來(lái)源，比如樣本獲取自社區(qū)人群或醫(yī)療機(jī)構(gòu)的就診患者，并應(yīng)依據(jù)研究要素定義明確入選、排除標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)還應(yīng)注意說(shuō)明樣本納入的篩選方式：如連續(xù)納入就診患者、通過(guò)隨機(jī)化方法篩選納入符合標(biāo)準(zhǔn)的社區(qū)居民或者采用非隨機(jī)化方式招募研究對(duì)象等。（6）信息采集與明確結(jié)局指標(biāo)需說(shuō)明針對(duì)研究目的所需要收集的信息，以及收集、測(cè)量的方法，充分體現(xiàn)科學(xué)性及可操作性；應(yīng)注意包括與研究相關(guān)的人口學(xué)信息，與入選、排除標(biāo)準(zhǔn)判斷相關(guān)的臨床信息，研究要素，研究結(jié)局信息；此外，還需要考慮收集可能的分層因素以及混雜因素，為數(shù)據(jù)分析做準(zhǔn)備，在明確收集信息的基礎(chǔ)上，應(yīng)對(duì)結(jié)局指標(biāo)做出明確定義。（7）數(shù)據(jù)管理方法概要要有說(shuō)明，包括數(shù)據(jù)管理工具、安全性措施、數(shù)據(jù)核查質(zhì)量控制措施（具體要點(diǎn)可參考2.5數(shù)據(jù)管理）。（8）樣本量估計(jì)與統(tǒng)計(jì)分析中樣本量估算過(guò)程的報(bào)告應(yīng)包括預(yù)期參數(shù)、估算公式、估算結(jié)果，說(shuō)明預(yù)計(jì)納入的研究樣本數(shù)量、統(tǒng)計(jì)軟件、檢驗(yàn)水準(zhǔn)，概括統(tǒng)計(jì)描述、假設(shè)檢驗(yàn)方法，特別應(yīng)注意說(shuō)明針對(duì)主要指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)分析方法（具體要點(diǎn)可參考2.6統(tǒng)計(jì)分析），以呈現(xiàn)驗(yàn)證思路。（9）撰寫(xiě)及完善研究方案是研究實(shí)施前重要的環(huán)節(jié)，方案一經(jīng)確立，在獲得倫理委員會(huì)批準(zhǔn)的前提下，研究實(shí)施過(guò)程將嚴(yán)格遵照方案執(zhí)行，不得隨意更改。因此，應(yīng)特別注重研究團(tuán)隊(duì)針對(duì)方案的討論和完善。研究開(kāi)始前，研究人員應(yīng)對(duì)方案設(shè)計(jì)達(dá)成共識(shí)，只有在研究團(tuán)隊(duì)認(rèn)識(shí)統(tǒng)一、設(shè)計(jì)完備合理的情況下，研究開(kāi)展才能驗(yàn)證臨床目的。

2.2 信息報(bào)告表設(shè)計(jì)與研究者培訓(xùn)

信息收集前，確定調(diào)查工具和信息收集表格是重要的準(zhǔn)備工作。在研究方案明確的基礎(chǔ)上，依據(jù)方案對(duì)研究信息的要求和定義完成信息報(bào)告表設(shè)計(jì)。信息收集以滿足達(dá)到研究目的的最小數(shù)據(jù)集為宜，并非信息收集越多越好，這是因?yàn)閿?shù)據(jù)信息收集的增加不僅增加研究工作量，也增加了數(shù)據(jù)收集階段出現(xiàn)錯(cuò)誤的機(jī)會(huì)，影響數(shù)據(jù)質(zhì)量，同時(shí)過(guò)長(zhǎng)的訪問(wèn)時(shí)間也可能降低研究對(duì)象的依從性，從而給數(shù)據(jù)質(zhì)量和完整性帶來(lái)影響。

對(duì)于數(shù)據(jù)記錄方式，建議在數(shù)據(jù)采集表中明確計(jì)量指標(biāo)（例如身高）相應(yīng)的計(jì)量單位（例如：cm），對(duì)于分類指標(biāo)建議通過(guò)封閉提問(wèn)的方式（也就是通過(guò)固定的選項(xiàng)收集信息），避免使用自由填寫(xiě)的報(bào)告方式，以促進(jìn)信息的可利用性。選項(xiàng)設(shè)置中應(yīng)從信息特征出發(fā)，對(duì)可能出現(xiàn)的情況做出劃分和陳列，應(yīng)特別注意各選項(xiàng)描述的準(zhǔn)確性，避免歧義。同時(shí)應(yīng)注意完備性與互斥性，從而避免部分情況無(wú)對(duì)應(yīng)選項(xiàng)或在選項(xiàng)間難以準(zhǔn)確判斷的情況。選項(xiàng)設(shè)定關(guān)乎數(shù)據(jù)分析和目標(biāo)驗(yàn)證，選項(xiàng)應(yīng)根據(jù)研究需要和數(shù)據(jù)特點(diǎn)設(shè)定。多數(shù)情況下，所設(shè)定的選擇范疇和分類并不難決定，例如性別通常區(qū)分為男性和女性兩個(gè)選項(xiàng)即可；而有些信息則需要對(duì)類別劃分做出有針對(duì)性地設(shè)定，例如民族信息的取得，是將56 個(gè)民族分別作為選項(xiàng)列出，或者在很多研究地區(qū)因居民中漢族為主則將民族信息區(qū)分為漢族與非漢族，在對(duì)少數(shù)民族者另設(shè)變量記錄其具體民族信息。亦或在特定的民族聚居區(qū)根據(jù)研究對(duì)象特征做出便于分析、易于記錄的分類方法。

涉及量表、問(wèn)卷時(shí)，應(yīng)盡可能選擇成熟且經(jīng)過(guò)評(píng)價(jià)被專業(yè)內(nèi)認(rèn)可的測(cè)量工具。問(wèn)卷、量表作為調(diào)查手段是合理的選擇，在需要針對(duì)研究目的自行設(shè)計(jì)問(wèn)卷時(shí)，則應(yīng)根據(jù)問(wèn)卷設(shè)計(jì)的一般要求完成設(shè)計(jì)工作。應(yīng)特別注意：?jiǎn)栴}描述清晰、準(zhǔn)確避免誘導(dǎo)性，避免歧義；盡量避免否定性問(wèn)題，不使用雙重否定問(wèn)題，防止理解困難和可能的錯(cuò)誤；問(wèn)卷長(zhǎng)度不宜過(guò)長(zhǎng)，填寫(xiě)總時(shí)間控制在30 min 或更短為宜，防止影響依從性；敏感問(wèn)題的提問(wèn)應(yīng)置于問(wèn)卷后部。

信息收集表格構(gòu)建完成后，必要時(shí)可以通過(guò)預(yù)調(diào)查了解應(yīng)用情況，對(duì)問(wèn)卷進(jìn)行完善，進(jìn)而開(kāi)展正式研究。

研究工作開(kāi)始前，應(yīng)通過(guò)充分的研究者培訓(xùn)統(tǒng)一對(duì)研究?jī)?nèi)容的理解，以及調(diào)研方法的同質(zhì)性，只有當(dāng)研究者充分統(tǒng)一認(rèn)識(shí)和具有相同的判斷能力時(shí)方可付諸實(shí)施。

2.3 倫理審查

在研究設(shè)計(jì)階段工作完成后，應(yīng)依據(jù)相關(guān)要求將研究相關(guān)信息遞交倫理委員會(huì)完成審查。對(duì)于前瞻性收集過(guò)程，需要在遞交審查前依據(jù)倫理委員會(huì)的要求撰寫(xiě)知情同意書(shū)，并遞交審查?；仡櫺允占±畔⒌难芯縿t需要提交免除知情同意的申請(qǐng)，只有當(dāng)研究方案通過(guò)倫理審查后方可開(kāi)始臨床工作。

2.4 數(shù)據(jù)收集

數(shù)據(jù)收集工作需在所有研究者通過(guò)對(duì)方案及信息收集內(nèi)容做出充分討論、獲得統(tǒng)一認(rèn)識(shí)的基礎(chǔ)上并獲得倫理批準(zhǔn)后開(kāi)展。收集過(guò)程需遵照方案規(guī)定，認(rèn)真履行培訓(xùn)要求，確保數(shù)據(jù)完整性、準(zhǔn)確性，保障數(shù)據(jù)質(zhì)量。

2.5 數(shù)據(jù)管理

數(shù)據(jù)管理的核心任務(wù)在于確保研究數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，為研究提供可靠的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)。因此需明確數(shù)據(jù)管理標(biāo)準(zhǔn)化操作流程，并嚴(yán)格遵照?qǐng)?zhí)行，從而保障數(shù)據(jù)質(zhì)量。

（1）管理工具：在條件允許的情況下先選擇功能完備的數(shù)據(jù)庫(kù)系統(tǒng)記錄數(shù)據(jù)產(chǎn)生過(guò)程，保留循證證據(jù)，確保數(shù)據(jù)質(zhì)量都是有益的。在條件不具備的情況下，研究者亦可借助簡(jiǎn)單的數(shù)據(jù)表工具完成數(shù)據(jù)管理工作。在采用簡(jiǎn)單數(shù)據(jù)表格存儲(chǔ)研究數(shù)據(jù)時(shí)，則更應(yīng)注意數(shù)據(jù)管理的各個(gè)環(huán)節(jié)從而保障數(shù)據(jù)準(zhǔn)確可靠。（2）數(shù)據(jù)存儲(chǔ)安全策略：專設(shè)數(shù)據(jù)管理員明確權(quán)責(zé)、設(shè)置密碼保護(hù)，及時(shí)、多設(shè)備、多途徑備份存儲(chǔ)是重要的管理措施，對(duì)于防止誤操作或可能的安全風(fēng)險(xiǎn)都具有重要意義。（3）數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)的定義：針對(duì)信息采集表中的數(shù)據(jù)信息內(nèi)容，在數(shù)據(jù)庫(kù)中給每一個(gè)數(shù)據(jù)點(diǎn)定義相對(duì)應(yīng)的變量名，根據(jù)分析工具的要求常采用簡(jiǎn)要的詞匯或常用的縮寫(xiě)為變量命名，對(duì)于以固定選項(xiàng)收集的數(shù)據(jù)經(jīng)常需要通過(guò)數(shù)據(jù)編碼以便于分析。在有序分類變量的編碼中，需保持選項(xiàng)間的程度關(guān)系與編碼所對(duì)應(yīng)的數(shù)值大小相對(duì)應(yīng)。例如BMI 分類為消瘦、適中、超重、肥胖時(shí)，其對(duì)應(yīng)的編碼可以分別為1、2、3、4。這樣一來(lái)，數(shù)值的大小與BMI等級(jí)特征的程度一致，便于數(shù)據(jù)分析。對(duì)于數(shù)據(jù)庫(kù)中各變量與信息采集表信息的對(duì)應(yīng)關(guān)系以及變量名稱，變量屬性（數(shù)值變量、分類變量）編碼，取值范圍，錄入要求應(yīng)作為數(shù)據(jù)管理重要文檔給予妥善記錄和保存，便于查找和使用。（4）紙質(zhì)數(shù)據(jù)采集方式的數(shù)據(jù)錄入過(guò)程：首先需要將來(lái)自紙質(zhì)信息表的數(shù)據(jù)信息從原始記錄盡可能準(zhǔn)確的轉(zhuǎn)移到電子數(shù)據(jù)存儲(chǔ)體系中。為確保數(shù)據(jù)庫(kù)中的信息與采集表一致，通常需要完成數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性核查。常用的方法例如雙份錄入核查比對(duì)：也就是由兩個(gè)數(shù)據(jù)錄入人員分別獨(dú)立錄入數(shù)據(jù)后對(duì)兩人的錄入結(jié)果進(jìn)行比對(duì)，對(duì)二人錄入不一致的數(shù)據(jù)再與原始數(shù)據(jù)表完成核對(duì)檢查，保留正確結(jié)果。顯然，采用電子數(shù)據(jù)采集時(shí)則不需要這個(gè)錄入的程序。（5）邏輯核查：無(wú)論采用何種方式采集數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)邏輯核查都是保障數(shù)據(jù)質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)。邏輯檢查的目標(biāo)在于通過(guò)數(shù)據(jù)內(nèi)部或數(shù)據(jù)間的邏輯關(guān)系發(fā)現(xiàn)可能存在數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性問(wèn)題，進(jìn)一步提高數(shù)據(jù)質(zhì)量。邏輯核查包括但不限于：發(fā)現(xiàn)異常缺失的數(shù)據(jù)并及盡可能及時(shí)補(bǔ)救，例如性別信息的缺失；對(duì)異于臨床認(rèn)識(shí)的測(cè)量值進(jìn)行復(fù)核，例如收縮壓記錄為330 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），明顯異于常理需要進(jìn)行復(fù)核；數(shù)據(jù)信息間存在矛盾，例如既往病史中說(shuō)明存在高血壓長(zhǎng)期服藥，但合并用藥中未見(jiàn)相應(yīng)記錄需要核實(shí)并及時(shí)更正等。

2.6 統(tǒng)計(jì)分析

統(tǒng)計(jì)分析過(guò)程應(yīng)嚴(yán)格遵循方案中關(guān)于統(tǒng)計(jì)分析的方法和策略完成。評(píng)價(jià)策略評(píng)價(jià)指標(biāo)不應(yīng)隨意調(diào)整，必要時(shí)根據(jù)研究目的通過(guò)未在方案中計(jì)劃的事后分析，例如分層分析、亞組分析、敏感性分析等作為補(bǔ)充，為研究提供更多的信息。需要說(shuō)明的是，事后分析無(wú)預(yù)先計(jì)劃，無(wú)法支撐確證性結(jié)論，僅可作為探索性分析為今后的相應(yīng)確證性研究提供研究基礎(chǔ)。

2.7 論文撰寫(xiě)

論文撰寫(xiě)是研究結(jié)果呈現(xiàn)和分享的重要途徑，因此對(duì)研究過(guò)程的簡(jiǎn)明準(zhǔn)確呈現(xiàn)，在準(zhǔn)確呈現(xiàn)研究科學(xué)性、循證可靠性的前提下兼顧易讀性是寫(xiě)作的目標(biāo)。對(duì)研究方法和分析結(jié)果進(jìn)行準(zhǔn)確呈現(xiàn)做出研究結(jié)論。臨床研究論文寫(xiě)作，通常包括摘要、前言、方法、結(jié)果、討論幾個(gè)部分。（1）摘要：對(duì)研究核心設(shè)計(jì)要點(diǎn)和主要結(jié)果與結(jié)論的精煉概括。通過(guò)閱讀摘要能夠有效地讓讀者了解研究目的、研究方法、主要結(jié)果以及研究結(jié)論。摘要通常為結(jié)構(gòu)式，包括目的、方法、結(jié)果、結(jié)論。目的概括說(shuō)明研究要達(dá)到的目標(biāo)，通常為完整的一句話；方法需要對(duì)研究對(duì)象、研究因素、結(jié)局指標(biāo)、分析方法進(jìn)行概要說(shuō)明；結(jié)果要說(shuō)明所納入的研究對(duì)象群體特征以及分析所見(jiàn)，著重說(shuō)明主要評(píng)價(jià)指標(biāo)的分析結(jié)果，支撐研究結(jié)論；結(jié)論依據(jù)分析結(jié)果，概括研究結(jié)論與目的相呼應(yīng)。（2）前言：回顧研究領(lǐng)域的臨床工作現(xiàn)狀和研究基礎(chǔ)，歸納尚待解決的臨床實(shí)際問(wèn)題，明確本研究的研究目標(biāo)和科學(xué)問(wèn)題，指出本研究的臨床意義。（3）研究方法：說(shuō)明總體研究設(shè)計(jì)，逐一報(bào)告研究對(duì)象特征，觀察指標(biāo)與觀測(cè)方法、評(píng)價(jià)指標(biāo)的選擇與定義以及數(shù)據(jù)管理和統(tǒng)計(jì)分析策略。（4）研究結(jié)果：完整呈現(xiàn)研究所見(jiàn)，應(yīng)做到層次清楚邏輯嚴(yán)謹(jǐn)，可借助流程圖說(shuō)明研究對(duì)象納入篩選及完成研究情況。數(shù)據(jù)信息呈現(xiàn)通常包括研究對(duì)象的一般特征，研究計(jì)劃的完成情況與依從性，并依據(jù)方法部分的分析方法說(shuō)明，完整報(bào)告分析結(jié)果。調(diào)查研究特別注意研究特征的描述及區(qū)間估計(jì)；關(guān)聯(lián)性分析則需著重報(bào)告關(guān)聯(lián)性分析結(jié)果，特別注意說(shuō)明關(guān)聯(lián)強(qiáng)度；二分類診斷能力評(píng)價(jià)則需要最終通過(guò)靈敏度、特異度等診斷能力指標(biāo)及其區(qū)間估計(jì)獲得診斷能力驗(yàn)證。并根據(jù)數(shù)據(jù)特征、建模需要，報(bào)告ROC 曲線分析，模型構(gòu)建情況。結(jié)果呈現(xiàn)應(yīng)注意易讀性，綜合采用文字，統(tǒng)計(jì)圖和統(tǒng)計(jì)表等呈現(xiàn)方式報(bào)告結(jié)果。統(tǒng)計(jì)表通常采用三線表形式。（5）討論：表達(dá)作者對(duì)研究問(wèn)題、研究結(jié)果的分析，依據(jù)研究所見(jiàn)進(jìn)一步闡述研究發(fā)現(xiàn)，闡釋其理論依據(jù)，分析應(yīng)用前景。對(duì)研究成果的科學(xué)性意義和實(shí)際應(yīng)用意義做出評(píng)價(jià)，全面分析本研究的優(yōu)點(diǎn)與不足，對(duì)未來(lái)研究做出展望，并最終得出結(jié)論。討論過(guò)程應(yīng)基于研究結(jié)果展開(kāi)，避免泛泛而談。

對(duì)于論文撰寫(xiě)而言：清晰準(zhǔn)確、詳略得當(dāng)、科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)是所有研究需要遵循的準(zhǔn)則。不同研究設(shè)計(jì)類型的報(bào)告過(guò)程，因其設(shè)計(jì)方式、論證目標(biāo)具有各自不同的特點(diǎn)，在報(bào)告中又會(huì)各有側(cè)重。為了讓驗(yàn)證過(guò)程中的設(shè)計(jì)要點(diǎn)和分析要點(diǎn)呈現(xiàn)更準(zhǔn)確，避免遺漏，方便閱讀，各類研究設(shè)計(jì)均形成了研究報(bào)告撰寫(xiě)要點(diǎn)的指導(dǎo)性意見(jiàn)。在現(xiàn)況研究與關(guān)聯(lián)強(qiáng)度分析的研究可遵循STROBE［14-15］聲明中的報(bào)告要點(diǎn)，一一對(duì)照完成研究報(bào)告撰寫(xiě)。診斷能力評(píng)價(jià)的研究，則須遵循STARD［16］聲明報(bào)告研究要點(diǎn)。研究者可對(duì)照檢查防止遺漏重要信息。

3 討論

橫斷面研究?jī)H涉及特定時(shí)點(diǎn)或時(shí)期內(nèi)的信息采集，相較于需要長(zhǎng)期隨訪的隊(duì)列研究，其實(shí)施過(guò)程更為迅捷，所需研究投入相對(duì)較低，在臨床研究中針對(duì)適宜的研究目標(biāo)，應(yīng)用廣泛。

基于研究信息采集自特定時(shí)點(diǎn)的數(shù)據(jù)特征，橫斷面研究在了解疾病、醫(yī)療現(xiàn)況，探究臨床信息之間的關(guān)聯(lián)，構(gòu)建診斷方法上具有重要作用，設(shè)計(jì)實(shí)施流程見(jiàn)圖1。

圖1 橫斷面研究設(shè)計(jì)實(shí)施流程簡(jiǎn)圖Figure 1 Transect study design implementation flowchart

針對(duì)不同的研究目的，研究者需要定義相應(yīng)的研究要素、組織研究、完成驗(yàn)證，但三種看似完全不同的驗(yàn)證目標(biāo)之間，實(shí)際上存在一定的相互關(guān)聯(lián)，在應(yīng)用中也有存在聯(lián)合運(yùn)用的方式。

在針對(duì)現(xiàn)況特征的研究中，在完成現(xiàn)況分析的同時(shí)，還可以在滿足設(shè)計(jì)要素的情況下，展開(kāi)針對(duì)數(shù)據(jù)間關(guān)聯(lián)的分析［17］，從而更充分地利用數(shù)據(jù)。例如通過(guò)對(duì)某社區(qū)60 歲以上居民的調(diào)查了解其對(duì)社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的滿意度，在此基礎(chǔ)上仍可以通過(guò)關(guān)聯(lián)性分析了解疾病情況、生活習(xí)慣、家庭情況與醫(yī)療服務(wù)安逸度的關(guān)系。

在關(guān)聯(lián)性分析中，當(dāng)關(guān)聯(lián)足夠密切時(shí)，亦有機(jī)會(huì)構(gòu)建相應(yīng)的預(yù)測(cè)診斷模型。例如通過(guò)關(guān)聯(lián)性分析首先探討胰腺超聲檢查各參數(shù)與病理診斷性質(zhì)（良性及惡性不同程度）的關(guān)系。在關(guān)聯(lián)性足夠強(qiáng)的情況下，則有機(jī)會(huì)繼續(xù)通過(guò)構(gòu)建預(yù)測(cè)模型，從而通過(guò)無(wú)創(chuàng)超聲檢查實(shí)現(xiàn)對(duì)病理診斷的預(yù)判，構(gòu)建具有臨床實(shí)際意義的診斷方法，更充分地發(fā)揮超聲檢查在良惡性鑒別診斷中的作用。

當(dāng)研究兼顧多個(gè)目標(biāo)時(shí)，需要綜合考慮使研究的諸要素能夠契合每一個(gè)目標(biāo)的驗(yàn)證需要。

橫斷面研究和其他的研究設(shè)計(jì)類型也存在協(xié)同應(yīng)用的可能。例如在隊(duì)列研究中，會(huì)首先完成研究對(duì)象入組時(shí)的基線信息收集，再通過(guò)隨訪獲取臨床結(jié)局。在這個(gè)過(guò)程中可以看到，基線信息的取得實(shí)際上具有橫斷面數(shù)據(jù)的屬性，在科學(xué)問(wèn)題清晰、研究要素具備的情況下，有機(jī)會(huì)利用隊(duì)列研究的基線信息作為橫斷面數(shù)據(jù)實(shí)現(xiàn)可能的研究目的，更加充分的利用研究信息服務(wù)臨床工作。

為獲得高質(zhì)量的循證證據(jù)，實(shí)際操作中應(yīng)特別注重充分的方案討論及研究者培訓(xùn)，從而統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，在力求設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)那疤嵯麓_保數(shù)據(jù)質(zhì)量，進(jìn)而通過(guò)合理的分析策略驗(yàn)證研究目標(biāo)。

全科醫(yī)學(xué)研究是在實(shí)踐中不斷前進(jìn)的學(xué)科。研究的設(shè)計(jì)、組織、管理、分析方法都隨著研究工作的需要不斷探索前進(jìn)。本文僅是針對(duì)全科醫(yī)學(xué)與初級(jí)保健領(lǐng)域研究中最常見(jiàn)的場(chǎng)景展開(kāi)，不可能盡述所有細(xì)節(jié)和要點(diǎn)。例如由于本文著重于小型研究團(tuán)隊(duì)可以完成的研究工作，在針對(duì)現(xiàn)況的調(diào)查研究中，很多課題目標(biāo)需要大規(guī)模復(fù)雜抽樣調(diào)查，多機(jī)構(gòu)大規(guī)模團(tuán)隊(duì)協(xié)作才能完成的課

參考資料推薦：

1.《臨床研究設(shè)計(jì)》，北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2017，Hulley S，Cummings S，Browner w，et al. 著，彭曉霞，唐迅，譯

2.《臨床流行病學(xué)》，人民衛(wèi)生出版社，2011，李立明、詹思延、譚紅專等 臨床流行病學(xué)題任務(wù)，本文未對(duì)此作展開(kāi)；再如針對(duì)診斷能力的評(píng)價(jià)過(guò)程，通常驗(yàn)證過(guò)程包括內(nèi)部驗(yàn)證和外部驗(yàn)證兩個(gè)部分方可確證診斷能力水平，本文則以分析方法為主并未對(duì)此進(jìn)行詳細(xì)說(shuō)明，必要時(shí)還請(qǐng)結(jié)合相關(guān)方法學(xué)的指導(dǎo)再做探究。

橫斷面研究具有研究周期相對(duì)較短、開(kāi)展較為便利的特征。在現(xiàn)況特征分析，關(guān)聯(lián)因素分析及診斷能力評(píng)價(jià)中有著廣泛的應(yīng)用。研究實(shí)施中應(yīng)特別注重科學(xué)問(wèn)題提煉，研究要素明確，分析方法應(yīng)用準(zhǔn)確。

作者貢獻(xiàn)：李雪迎負(fù)責(zé)結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)、撰寫(xiě)文章；康曉平、遲春花負(fù)責(zé)結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)、審閱修訂；王熙誠(chéng)負(fù)責(zé)文獻(xiàn)檢索與討論，參與撰寫(xiě)及制圖；尚美霞負(fù)責(zé)方法學(xué)要點(diǎn)梳理、案例篩選討論；周?chē)?guó)鵬負(fù)責(zé)臨床應(yīng)用要點(diǎn)梳理、案例篩選討論；高暢負(fù)責(zé)文章要點(diǎn)梳理、案例篩選討論；潘子涵負(fù)責(zé)案例分析、應(yīng)用要點(diǎn)梳理與討論。

本文無(wú)利益沖突。