坎離砂穴位貼敷預防乳腺癌化療相關性惡心嘔吐臨床研究

付攸緣，黃麗梅，王慧欣，丁玲，林美珍

廣東省中醫(yī)院，廣東 廣州 510120

化療是乳腺癌全身治療的主要手段之一。為減少復發(fā)的風險，許多早期乳腺癌患者在手術切除后接受輔助化療，環(huán)磷酰胺及蒽環(huán)類（AC 方案）是乳腺癌患者常用化療方案[1]。但AC 方案治療常導致惡心、嘔吐不良反應的發(fā)生，即化療相關性惡心嘔吐（CINV），其嚴重影響患者的生活質量和生理機能，也是導致患者中斷化療的主要原因之一。目前現(xiàn)代醫(yī)學多采用地塞米松、昂丹司瓊、阿瑞匹坦、奧氮平等藥物的聯(lián)合使用，但由于藥物不良反應，且費用高，日間化療模式的應用，使運用范圍受到了限制[2]。穴位貼敷療法是通過將藥物直接貼敷于人體各腧穴上，將其有效成分透到皮下組織，從而起到末梢性鎮(zhèn)吐作用，在緩解化療胃腸道反應中已經(jīng)取得良好的效果[3]?？搽x砂是一種中藥粉劑，由當歸、川芎、防風、透骨草、鐵粉和醋組成的外用熱敷藥，主要以其在使用過程中產生穩(wěn)定持久的熱力，通過熱傳導給藥方法，可自行發(fā)熱、熱到藥到，具有遠紅外理療、熱療及藥療三重功效。穴位貼敷是中醫(yī)的傳統(tǒng)特色療法之一，坎離砂穴位貼敷療法由中藥作用與穴位貼敷療法的熱效應聯(lián)合達到治療的作用。本研究觀察坎離砂穴位貼敷預防乳腺癌CINV 療效，報道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標準符合《中國抗癌協(xié)會乳腺癌診治指南與規(guī)范（2019 年版）》[4]中乳腺癌診斷標準，經(jīng)病理組織學檢查確診。

1.2 辨證標準符合《中醫(yī)內科學》[5]脾胃虛弱證辨證標準。神疲乏力，面色萎黃無華，胸脘脹悶，食少便溏，形體消瘦，舌質淡、苔白，脈細緩。

1.3 納入標準符合上述乳腺癌診斷標準及脾胃虛弱證辨證標準；年齡18～70 歲；選擇首次輔助或新輔助化療且為EC-T 方案者，劑量按照表柔比星60 mg/m2、環(huán)磷酰胺500 mg/m2、多西他賽100 mg/m2計算；患者身體狀況按卡氏評分標準在80 分及以上；簽署知情書并自愿接受治療。

1.4 排除標準有胃腸道梗阻癥狀或既往胃腸病史；妊娠或哺乳期婦女；腦轉移和顱內壓增高；肝腎功能異常。

1.5 剔除標準治療過程中因自身因素主動退出；治療期間各種原因造成的失訪；治療期間受試者未按本研究方法進行防治或自行使用非本研究規(guī)定的療法。

1.6 一般資料選取2019 年6 月—2020 年3 月廣東省中醫(yī)院乳腺科109 例乳腺癌首次輔助或新輔助化療患者為研究對象，按入院先后順序，將符合納入標準的患者分為對照組55 例及試驗組54 例。對照組年齡42～60 歲，平均（50.31±8.34）歲；4 例體質量指數(shù)（BMI）＜18.5，30 例BMI 18.5～23.9，14 例BMI 24～27.9，7 例BMI≥28，平均23.14±1.46；有妊娠反應9 例，無妊娠反應46 例；有暈車反應7 例，無暈車反應48 例；有暈船反應2 例，無暈船反應53 例。試驗組年齡40～63 歲，平均（51.63±10.96）歲；4 例BMI＜18.5，32 例BMI 18.5～23.9，13 例BMI 24～27.9，5 例BMI≥28，平均22.99±1.59；有妊娠反應5 例，無妊娠反應49 例；有暈車反應5 例，無暈車反應49 例；有暈船反應3 例，無暈船反應51 例。2 組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)廣東省中醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準（YF2019-100）。

2 治療方法

2.1 對照組采用常規(guī)方案?；熐?0 min 給予常規(guī)止吐藥物，化療開始前30 min 靜脈滴注0.9%氯化鈉注射液（四川科倫藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20056626）100 mL 加鹽酸昂丹司瓊注射液（歐貝，齊魯制藥有限公司，國藥準字H10970065）8 mg；自化療當天至化療后第七天，囑患者飲食宜清淡，普食，化療前30 min 避免進食，早餐宜進食較干的食物，少量多餐；心理調護，向患者講解化療胃腸道反應的預防，指導患者聽音樂或看電視以分散注意力。

2.2 試驗組在對照組基礎上遵醫(yī)囑配合坎離砂穴位貼敷治療?？搽x砂由天津市醫(yī)療器械廠生產，國藥準字Z12020590，規(guī)格：62.5 g，灸熨劑。具體操作如下：①建立研究小組。由研究者統(tǒng)一培訓指導研究小組成員，通過評估小組成員對研究方案的掌握、穴位定位、操作注意事項，以書面、實操的形式進行考核，考核＞80 分視為合格，方能參與研究。②治療時間。自化療當天至化療后第7 天，定時予坎離砂貼敷6 h（07∶00—13∶00），每個穴位1 貼，連續(xù)貼敷7 d。③穴位選擇。取神闕穴、雙側內關穴。采用同身寸取穴，定位后用標記筆做標記。④操作方法。清潔皮膚，取用坎離砂，用一次性治療巾包裹好，敷前振動數(shù)次，待其摩擦溫熱后，敷于雙內關穴、神闕穴，并以膠布固定。

3 觀察指標與統(tǒng)計學方法

3.1 觀察指標①惡心發(fā)生率及嚴重程度。觀察化療后24 h 內、7 d 內惡心發(fā)生率及嚴重程度。惡心發(fā)生率為惡心人數(shù)與總人數(shù)之比。依據(jù)美國國立癌癥研究所藥物毒副作用評價標準（CTCAE）[6]評估患者惡心程度，輔以疼痛視覺模擬評分法（VAS）評分，從左到到右，其中0 度：無惡心；Ⅰ度（＜4 分）：輕微惡心，不影響進食度；Ⅱ度（4～7 分）：明顯惡心，影響進食；Ⅲ度（＞7 分）：重度惡心，不能進食，需臥床。患者根據(jù)自己的主觀感受拖動標尺，記錄評分。②急性嘔吐、遲發(fā)性嘔吐發(fā)生率及嚴重程度。觀察化療后24 h 內、7 d 內惡心發(fā)生率及嚴重程度。急性嘔吐指發(fā)生于首次化療的24 h 內的嘔吐，遲發(fā)性嘔吐指發(fā)生在24 h～7 d[7]。根據(jù)CTCAE 評估嘔吐嚴重程度，其中嘔吐分為0～V 度；0 度，無嘔吐；Ⅰ度，24 h 內發(fā)作1～2 次（間隔5 min）；Ⅱ度，24 h 內發(fā)作3～5 次（間隔5 min）；Ⅲ度，24 h 內發(fā)作＞6 次（間隔5 min），Ⅳ度，危及生命，需緊急治療；V 度，死亡。③臨床療效。

本研究成員由1 名主任護師、1 名主治醫(yī)師、2 名主管護師（乳腺?？谱o士）、1 名護師組成。所有研究人員經(jīng)統(tǒng)一培訓、指導，患者或家屬經(jīng)研究者培訓及考核，能掌握穴位的定位及操作注意事項；為保證患者正確操作，由研究護士進行評定并遠程視頻指導；建立良好跟蹤隨訪方式，從化療開始第1天至第7 天，利用微信小程序設置打卡提醒及匯報內容，參照CTCAE4.03 標準隨訪患者有無惡心嘔吐程度＞Ⅲ度，根據(jù)實際情況指導患者及時就醫(yī)或使用補救藥物，并記錄，無法使用微信的患者由家屬每天微信匯報或電話詢問；試驗期間，2 組均接受同樣的常規(guī)治療、護理、隨訪，密切關注治療效果及病情變化，確保患者得到及時地治療與指導；定期整理、核查數(shù)據(jù)，必要時重新查詢，以確保數(shù)據(jù)的準確性。

3.2 統(tǒng)計學方法應用SPSS23.0 統(tǒng)計學軟件進行分析。計量數(shù)據(jù)均通過正態(tài)性檢驗，以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較為成組t檢驗或校正t檢驗（統(tǒng)計量為t）。計數(shù)資料以百分比（%）表示，采用χ2檢驗。統(tǒng)計推斷的檢驗水準α=0.05。

4 療效標準與治療結果

4.1 療效標準根據(jù)CTCAE[6]評價CINV 有效率。急性及遲發(fā)性惡心嘔吐療效標準分別分為完全控制（CR）、部分緩解（PR）、輕微控制（MR）、未控制（F）。惡心嘔吐控制效果評定標準：完全控制（CR）：0 度；部分緩解（PR）：Ⅰ度；輕度控制（MR）：Ⅱ度；未控制（F）：Ⅲ～Ⅳ度。

4.2 2 組化療后24 h～7 d 惡心發(fā)生率及嚴重程度比較見表1，化療后24 h～7 d，試驗組惡心發(fā)生率及嚴重程度均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見圖1，接受治療后，試驗組惡心發(fā)生率隨著時間推移而降低，在第3 天對照組惡心發(fā)生率達到高峰時，與試驗組比較存在顯著差異，化療后第5～7 天，2 組變化趨勢也有明顯差異。整體治療后各時間段試驗組惡心發(fā)生率均低于治療組。

圖1 2 組化療后24 h～7 d 惡心發(fā)生率變化趨勢圖

表1 2 組化療后24 h～7 d 惡心發(fā)生率及嚴重程度比較 例（%）

4.3 2 組化療后24 h～7 d 嘔吐發(fā)生率及嚴重程度比較見表2，化療后24 h～7 d，試驗組嘔吐發(fā)生率及嚴重程度均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見圖2，接受治療后，對照組嘔吐發(fā)生率隨著時間推移稍有降低，仍具有較高峰值，試驗組嘔吐發(fā)生率趨于低走勢，2 組嘔吐發(fā)生率變化趨勢有明顯差異。整體治療后各時間段試驗組嘔吐發(fā)生率均低于治療組。

圖2 2 組化療后24 h～7 d 嘔吐發(fā)生率變化趨勢圖

表2 2 組化療后24h～7d 嘔吐發(fā)生率及嚴重程度比較 例（%）

4.4 2 組急性、遲發(fā)性惡心嘔吐療效比較見表3、表4。試驗組對急性嘔吐和遲發(fā)性嘔吐療效的有效率均達100%，對照組急性嘔吐療效有效率為87.3%，遲發(fā)性嘔吐療效的有效率為80.0%，試驗組療效均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）。

表3 2 組急性惡心嘔吐療效比較例（%）

表4 2 組遲發(fā)性惡心嘔吐療效比較例（%）

5 討論

中醫(yī)學認為乳腺癌化療期間主要的證型為脾胃虛寒、肝胃不和為主，故當以健脾和胃、溫胃行氣治之?？搽x砂是一種中藥粉劑，由當歸、川芎、防風、透骨草、鐵粉和醋組成的外用熱敷藥，可通過刺激經(jīng)絡循行速達病所，達到調整胃腸氣機、溫胃降逆等功效?？搽x砂穴位貼敷操作簡便，不良反應小，易患者接受。

本研究結果顯示，坎離砂穴位貼敷雙內關、神闕穴能夠預防CINV 的發(fā)生。與閔燕麗等[8]研究結果相似。分析原因可能與下列因素有關。①中醫(yī)認為乳腺癌化療所致惡心嘔吐屬嘔吐的范疇，其病機為胃氣上逆，化療藥物作為外來之邪，屬寒涼之氣，在殺滅癌細胞的同時，耗氣傷陰、損傷氣血，進而致脾虛弱，脾困則清陽不升，濁陰不降，胃氣上逆而作嘔。研究表明，乳腺癌化療期間主要的證型為脾胃虛寒、胃寒痰滯、脾胃虛弱為主，故當以健脾和胃、溫經(jīng)散寒治之[9-12]。②現(xiàn)代醫(yī)學認為坎離砂具有理療、熱療及藥療三重作用[13]，使用過程自行發(fā)熱，所含揮發(fā)性成份不斷從藥貼患處形成具有一定溫濕度的藥霧，在熱力的作用下，直達患部，迅速滲入病灶深部組織，促進藥物透皮吸收，從而刺激穴位循行速達病所，達到通調水道、調和氣血、調整胃腸氣機、溫經(jīng)通絡，溫胃散寒之功效。③選擇雙內關、神闕止嘔要穴施藥，內關穴為手厥陰經(jīng)絡穴，乃八脈交會穴之一，是常用穴位。《玉龍賦》云“取內關于照海，醫(yī)腹疾之塊”，《百證賦》云“建里內關掃盡胸中之苦悶”，表明了內關穴具有寬胸理氣、降逆止嘔等作用?，F(xiàn)代醫(yī)學認為，刺激內關穴可刺激相關位區(qū)的感受器和傳入神經(jīng)，神經(jīng)沖動沿脊髓傳至嘔吐中樞，再通過傳出神經(jīng)對嘔吐過程進行調節(jié)，達到止吐的作用。神闕穴屬任脈，位于臍中，該處表皮角質層薄，無脂肪組織，滲透性強，是氣機升總樞[14]。故能分清濁而別陰陽，激發(fā)臟腑經(jīng)脈氣血的生成與運行。已有研究顯示應用神闕穴貼敷可治療消化系統(tǒng)疾病[15]。④根據(jù)中醫(yī)子午流注學說指出，人體在一晝夜中十二經(jīng)脈的氣血流注與十二地支有著固定的對應關系，卯時早一時流注胃經(jīng)，巳時早一時流注脾，7∶00 至13∶00 脾胃經(jīng)最旺[16]，選擇在早上施治，以達到更有效的調和陰陽，糾正機體的偏盛偏衰，故試驗者在化療24 h 內至7 d內，于07∶00 至13∶00 貼敷坎離砂。⑤坎離砂具有藥效快而穩(wěn)定、40 ℃以上可維持5.2 h[17]，保障藥效的充分發(fā)揮，恒定藥物對穴位的刺激，與張馥麗等[18]研究結果相似，而本研究報告化療相關性惡心嘔吐以Ⅰ、Ⅱ度為主，化療后第6、7 天無明顯反應，惡心嘔吐控制時間較既往報告更早，說明本研究優(yōu)于既往研究。且坎離砂藥包較大，完全覆蓋穴位之處，避免了患者自行操作時穴位定位誤差。坎離砂穴位貼敷操作簡便、不良反應小、易被患者接受，建議對乳腺癌化療患者實施坎離砂穴位貼敷以預防CINV 的發(fā)生。

本研究證明，坎離砂穴位貼敷能夠預防CINV 的發(fā)生，CINV 的預防和管理中，第一個化療周期中成功控制CINV 與降低隨后各周期中CINV 的發(fā)病率有關[19]，因此，首次化療預防CINV 很重要。為此，建議臨床上針對乳腺癌化療患者可實施坎離砂穴位貼敷。本研究結果表明穴位宜選擇雙內關穴、神闕穴，除了具有止吐功效，其位置方便患者自行操作與定位；同時在化療24 h 內至7 d 內，于07∶00 至13∶00 貼敷坎離砂屬于脾胃經(jīng)最旺時，具有增效的作用。但在研究過程中需要注意以下幾點：使用前，將坎離砂充分振蕩至溫熱；使用中，務必用布袋將坎離砂包裹，以免造成低溫燙傷；嚴格按照試驗操作時間，及時去除坎離砂，查看皮膚色澤、完整性等情況，皮膚微微泛紅屬于正?，F(xiàn)象，可自行消退，如皮膚出現(xiàn)水泡或刺痛等情況，及時就醫(yī)處理。

綜上，坎離砂穴位貼敷能有效預防化療急性、遲發(fā)性惡心嘔吐，操作簡單方便，建議針對化療患者，可實施坎離砂穴位貼敷，以預防和減少CINV 的發(fā)生。但本研究存在一定的局限性，研究對象僅納入EC-T 方案化療患者，在其他方案中應用有待進一步驗證；另外，只選取首次化療患者，今后有待驗證其在化療全程中應用的效果。