張亞楠,李真,王夢(mèng)淼
許昌中醫(yī)院針灸科,河南 許昌 461000
腦卒中偏癱是指顱腦內(nèi)發(fā)生損傷以后,引起身體一側(cè)活動(dòng)不靈活或者根本無(wú)法活動(dòng),亦被稱為半身不遂。腦卒中患者發(fā)生偏癱以后,會(huì)導(dǎo)致上肢屈曲、下肢伸直,做行走動(dòng)作會(huì)出現(xiàn)下肢畫半圓形步態(tài),需要他人攙扶,重者完全臥床,無(wú)法站立。營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)、抗血小板聚集等藥物治療是腦卒中偏癱患者最基本的治療方法,與康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合應(yīng)用,可改善其運(yùn)動(dòng)功能[1]。腦卒中偏癱屬于中醫(yī)學(xué)筋病、痙證范疇,《靈樞·經(jīng)筋》曰:“經(jīng)筋之病……陽(yáng)急則反折,陰急則俯不伸?!泵鞔_指出陰陽(yáng)失調(diào)、筋脈失養(yǎng)則發(fā)為本病。中藥治療相對(duì)溫和,近年來(lái)常被應(yīng)用于腦卒中偏癱患者的臨床治療[2]。研究表明,針刺療法可改善腦卒中偏癱患者行走能力,利于后期恢復(fù)[3]。本研究采用陰陽(yáng)調(diào)衡透刺針?lè)ㄖ委熌X卒中偏癱患者,報(bào)道如下。
1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《中國(guó)急性腦卒中臨床研究規(guī)范共識(shí)2018》[4]制定腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)。急性起病,發(fā)病前常有誘因,多有先兆癥狀;發(fā)病后迅速出現(xiàn)失語(yǔ)、偏癱等局灶性神經(jīng)功能缺失癥狀;影像學(xué)檢查:腦血管造影顯示不同部位腦動(dòng)脈的狹窄、閉塞以及扭曲。
1.2 辨證標(biāo)準(zhǔn)參考《中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)(試行)》[5]辨證為氣虛血瘀證。主癥:半身不遂,不語(yǔ)或言語(yǔ)謇澀,口舌歪斜,感覺(jué)減退或消失;次癥:氣短乏力,面色蒼白,自汗出;舌質(zhì)暗淡,舌有齒痕或苔白膩,脈沉細(xì)。具備上述2 項(xiàng)主癥或1 項(xiàng)主癥、2 項(xiàng)次癥即可確診。
1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)符合診斷及辨證標(biāo)準(zhǔn);均為一側(cè)肢體偏癱,且病程不小于1 個(gè)月;患者及家屬簽署知情同意書。
1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)伴有惡性腫瘤;存在腦外傷、腦腫瘤等其他腦部器質(zhì)性病變者;存在肢體運(yùn)動(dòng)障礙病史;肢體嚴(yán)重畸形;肝腎心等功能不全;認(rèn)知異常。
1.5 一般資料選取2021 年5 月—2023 年2 月許昌中醫(yī)院收治的106 例腦卒中偏癱患者,按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組各53 例。對(duì)照組男23 例,女30 例;年齡47~67 歲,平均(56.42±6.07)歲;病程1~6 個(gè)月,平均(3.47±1.78)個(gè)月;偏癱部位為左側(cè)31 例,右側(cè)22 例。觀察組男21 例,女32 例;年齡45~70 歲,平均(57.13±7.62)歲;病程1~6 個(gè)月,平均(3.53±1.59)個(gè)月;偏癱部位為左側(cè)29 例,右側(cè)24 例。2 組一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)許昌中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)(20210507)。
2 組均給予常規(guī)治療。參考《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》[6]和《中國(guó)腦卒中早期康復(fù)治療指南》[7],并依照患者情況予控制血壓、調(diào)脂、營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)等基礎(chǔ)治療。
2.1 對(duì)照組給予康復(fù)訓(xùn)練和通絡(luò)方治療。①康復(fù)訓(xùn)練:依照“臥位-坐位-站位-步行”等進(jìn)行逐步過(guò)度,包括關(guān)節(jié)活動(dòng)度、軀干、骨盆控制、重心轉(zhuǎn)移等訓(xùn)練,每次30 min,每天2 次,每周5 d。②通絡(luò)方:黃芪100 g,當(dāng)歸20 g,炒白芍、雞血藤、丹參各15 g,桃仁、姜黃、川芎、伸筋草、地龍各10 g,炙甘草6 g;口眼歪斜加僵蠶、白附子;言語(yǔ)不清加遠(yuǎn)志、石菖蒲;腰膝酸軟加熟地黃、肉蓯蓉。上述方藥加水煎煮至400 mL,早晚2 次飯后溫服,每天1 劑,連續(xù)治療8 周。
2.2 觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予陰陽(yáng)調(diào)衡透刺針?lè)ㄖ委?。①取穴。頭穴:病灶側(cè)百會(huì)透太陽(yáng)穴;上肢:患側(cè)合谷、肩髃、外關(guān)、曲池、肩貞;下肢:患側(cè)絕骨、太沖、昆侖、陽(yáng)陵泉。上述穴位均于正式針刺操作前完成常規(guī)消毒,引導(dǎo)患者取適宜體位,應(yīng)用一次性無(wú)菌針灸針(吳江市云龍醫(yī)療器械有限公司,蘇械注準(zhǔn)20142200226,規(guī)格:0.25 mm×40 mm 或0.25 mm×60 mm)行針刺治療。②頭針:于頭部皮下垂直刺入,待達(dá)帽狀腱膜下,沿皮部捻轉(zhuǎn)且輕微、快速地以15°角針刺,刺入深度為30 mm,于百會(huì)穴和太陽(yáng)穴的連線上接力式針刺3~4 針,并以200 r/min 以上的速度快速捻轉(zhuǎn),持續(xù)2 min,每10 min 進(jìn)行1 次捻轉(zhuǎn),直至患者出現(xiàn)酸麻脹重感,留針0.5 h,不捻轉(zhuǎn)的形式快速出針。③體針:患側(cè)合谷朝后溪透刺,刺入30~40 mm 的深度;患側(cè)肩髃朝臂臑透刺,刺入40~50 mm 的深度;外關(guān)朝內(nèi)關(guān)透刺,刺入10~20 mm 的深度;曲池朝少海透刺,刺入25~35 mm 的深度;肩貞朝極泉透刺,刺入40~50 mm 的深度;絕骨朝三陰交透刺,刺入30~40 mm 的深度;太沖朝涌泉透刺,刺入30~40 mm 的深度;昆侖朝太溪透刺,刺入10~20 mm的深度;陽(yáng)陵泉朝陰陵泉透刺,刺入30~40 mm 的深度,施行提插捻轉(zhuǎn)平補(bǔ)平瀉,待患者自覺(jué)酸麻脹感得氣,留針20 min。每天1 次,持續(xù)治療5 d,休息2 d,連續(xù)治療8 周。
3.1 觀察指標(biāo)①肢體運(yùn)動(dòng)能力。Fugl-Meyer 評(píng)定量表(FMA)評(píng)估肢體運(yùn)動(dòng)能力,分?jǐn)?shù)0~100 分,分?jǐn)?shù)越低代表肢體運(yùn)動(dòng)能力越差。②步行功能。Holden步行功能分級(jí)(HFAC)評(píng)估步行功能,共0~5 級(jí),分?jǐn)?shù)0~5 分,分?jǐn)?shù)越高表示步行功能越好。③平衡狀態(tài)。Berg 平衡量表(BBS)評(píng)估平衡狀態(tài),分?jǐn)?shù)0~56 分,分?jǐn)?shù)越低則平衡狀態(tài)越差。④步態(tài)參數(shù)。治療前后應(yīng)用三維步態(tài)采集器(深圳市精易迅科技有限公司)測(cè)定步速、步幅、步頻水平。⑤神經(jīng)功能。采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)估神經(jīng)功能,分?jǐn)?shù)0~42 分,分?jǐn)?shù)越低代表神經(jīng)功能越好;臨床神經(jīng)功能缺損評(píng)定表(CSS)評(píng)估神經(jīng)功能缺損程度,分?jǐn)?shù)0~45 分,分?jǐn)?shù)越高表示神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重。
3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以百分比(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
4.1 療效標(biāo)準(zhǔn)參考《中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)(試行)》[5]制定療效標(biāo)準(zhǔn)。顯效:半身不遂、肢體麻木、感覺(jué)減退等癥狀明顯改善,日常生活基本可自理,肌力水平提高大于Ⅱ級(jí);有效:半身不遂、肢體麻木、感覺(jué)減退等癥狀有所改善,肌力水平大于Ⅰ級(jí),日常生活較難自理;無(wú)效:半身不遂、肢體麻木、感覺(jué)減退等癥狀無(wú)改善或加重,肌力水平無(wú)變化??傆行?(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。
4.2 2 組臨床療效比較見表1。觀察組總有效率為92.45%,高于對(duì)照組77.36%(P<0.05)。
表1 2 組臨床療效比較例(%)
4.3 2 組治療前后肢體功能比較見表2。治療前,2 組FMA、HFAC、BBS 評(píng)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后,2 組FMA、HFAC、BBS 評(píng)分均較治療前升高(P<0.05), 且觀察組FMA、HFAC、BBS 評(píng)分均高于對(duì)照組(P<0.05)。
表2 2 組治療前后肢體功能比較(±s)分
表2 2 組治療前后肢體功能比較(±s)分
注:①與本組治療前比較,P<0.05
組 別對(duì)照組觀察組t 值P 值例數(shù)53 53 FMA 評(píng)分治療前42.81±4.03 43.15±3.94 0.439 2 0.661 4治療后62.18±5.24①79.42±8.21①12.886 3<0.001 HFAC 評(píng)分治療前2.17±0.83 2.21±0.79 0.254 1 0.799 9治療后2.83±0.70①3.47±1.05①3.692 1 0.000 4 BBS 評(píng)分治療前32.76±2.17 32.82±2.13 0.143 7 0.886 1治療后40.62±3.28①48.54±4.11①10.965 1<0.001
4.4 2 組治療前后步態(tài)參數(shù)比較見表3。治療前,2 組步速、步幅、步頻比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后,2 組步速、步幅、步頻均較治療前升高(P<0.05),且觀察組步速、步幅、步頻均高于對(duì)照組(P<0.05)。
表3 2 組治療前后步態(tài)參數(shù)比較(±s)
表3 2 組治療前后步態(tài)參數(shù)比較(±s)
注:①與本組治療前比較,P<0.05
組 別對(duì)照組觀察組t 值P 值例數(shù)53 53步速(cm/s)治療前31.84±6.08 32.51±5.23 0.608 2 0.544 4治療后41.36±7.17①51.02±9.13①6.057 9<0.001步幅(cm)治療前47.05±8.92 46.79±9.13 0.148 3 0.882 4治療后57.04±10.28①67.26±11.81①4.751 9<0.001步頻(次/min)治療前50.96±6.72 51.08±6.67 0.092 3 0.926 7治療后60.92±9.24①71.54±10.32①5.581 5<0.001
4.5 2 組治療前后神經(jīng)功能缺損評(píng)分比較見表4。治療前,2 組CSS、NIHSS 評(píng)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后,2 組CSS、NIHSS 評(píng)分均較治療前降低(P<0.05),且觀察組CSS、NIHSS 評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.05)。
表4 2 組治療前后神經(jīng)功能缺損評(píng)分比較(±s) 分
表4 2 組治療前后神經(jīng)功能缺損評(píng)分比較(±s) 分
注:①與本組治療前比較,P<0.05
組 別對(duì)照組觀察組t 值P 值例數(shù)53 53 CSS 評(píng)分治療前37.23±4.16 36.94±4.22 0.356 3 0.722 3治療后14.83±3.08①10.18±2.11①9.067 4<0.001 NIHSS 評(píng)分治療前12.71±1.61 12.69±1.57 0.064 7 0.948 5治療后8.62±1.03①8.04±0.91①3.072 2 0.002 7
由于腦部血管及腦組織受到損傷或刺激,可引起相應(yīng)部位功能受損,內(nèi)囊附近受損時(shí),腦卒中患者易出現(xiàn)偏癱,一般可導(dǎo)致患者一側(cè)肢體無(wú)力、活動(dòng)不靈或活動(dòng)不能,影響患者的運(yùn)動(dòng)功能,導(dǎo)致很多平常能輕易完成的動(dòng)作無(wú)法完成,或難以完成較笨重的動(dòng)作等,嚴(yán)重影響患者日常生活。目前,臨床上對(duì)于腦卒中偏癱患者多以抗血小板聚集、調(diào)脂等常規(guī)療法為主,配合康復(fù)訓(xùn)練及中藥治療,可減輕神經(jīng)元損傷[8]。研究指出,針刺技術(shù)可調(diào)節(jié)腦卒中偏癱患者日常生活能力,改善其預(yù)后[9]。
腦卒中時(shí),由于腦血管受到損傷或阻塞,導(dǎo)致腦部血管血流動(dòng)力學(xué)異常,微循環(huán)障礙使得局部氧氣和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)供應(yīng)不足,造成并加劇肢體麻木及感覺(jué)減退等癥狀。腦卒中后偏癱屬于中醫(yī)學(xué)痙證、偏枯等范疇。《醫(yī)學(xué)發(fā)明》記載“中風(fēng)者,非外來(lái)風(fēng)邪,乃本氣自病也”,認(rèn)為正氣虧虛為中風(fēng)發(fā)病之本,氣虛則血虛,血虛故血液運(yùn)行不暢,脈絡(luò)充盈不利,以致血溢脈外、瘀阻不通,從而造成腦脈痹阻?;A(chǔ)康復(fù)訓(xùn)練可增強(qiáng)患者肢體的局部血液循環(huán)和代謝水平,有助于緩解肌肉僵硬,進(jìn)一步提高神經(jīng)元的代償能力,改善患者的肢體感覺(jué);而通絡(luò)方的應(yīng)用,則是在清·王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》中補(bǔ)陽(yáng)還五湯的基礎(chǔ)上,結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)加減辨證而來(lái),方中黃芪補(bǔ)中益氣為君藥;當(dāng)歸補(bǔ)血活血,炒白芍養(yǎng)血斂陰、柔肝止痛,雞血藤補(bǔ)血活血止痛,丹參活血寧心止痛為臣藥;桃仁活血化瘀,姜黃活血行氣,川芎活血行氣、祛風(fēng)止痛,伸筋草祛風(fēng)活血舒筋,地龍清熱通絡(luò)、熄風(fēng)止痙為佐藥,炙甘草調(diào)和諸藥、緩急止痛為使藥。全方共奏益氣活血、通絡(luò)止痙之功,可一定程度改善肢體麻木及感覺(jué)減退等癥狀[10]?!鹅`樞·經(jīng)筋》指出,十二經(jīng)筋皆起于四肢末端,結(jié)于關(guān)節(jié),終于頭身。而四肢為諸經(jīng)交接流注之處,本研究應(yīng)用陰陽(yáng)調(diào)衡透刺針?lè)?,通過(guò)絕骨透三陰交、太沖透涌泉、陽(yáng)陵泉透陰陵泉、曲池透少海等,以四肢為主要取穴之處,在針刺陽(yáng)經(jīng)穴位的同時(shí),透刺陰經(jīng)穴位,激發(fā)陰陽(yáng)兩經(jīng)氣血,達(dá)到“從陰引陽(yáng),陰中求陽(yáng)”,以改善機(jī)體血液循環(huán);頭穴透刺百會(huì)至太陽(yáng),利于生物電效應(yīng)向大腦皮質(zhì)傳送,調(diào)節(jié)內(nèi)皮素、降鈣素基因相關(guān)肽的分泌,對(duì)血管的收縮功能予以調(diào)節(jié),改善缺血區(qū)的血管痙攣,增加相應(yīng)區(qū)域的供氧,并對(duì)皮質(zhì)-皮質(zhì)下神經(jīng)通路進(jìn)行調(diào)節(jié),利于腦功能的重塑,便于有效建立側(cè)支循環(huán),并興奮腦血管壁的β 受體,利于腦組織的血氧供給與能量代謝,從而有效改善肢體麻木、感覺(jué)減退等癥狀[11]。本研究顯示,觀察組臨床總有效率高于對(duì)照組,表明陰陽(yáng)調(diào)衡透刺針?lè)筛纳颇X卒中偏癱患者臨床效果。
治療后,觀察組FMA、HFAC、BBS 評(píng)分及步速、步幅、步頻水平高于對(duì)照組,表明陰陽(yáng)調(diào)衡透刺針?lè)烧{(diào)節(jié)腦卒中偏癱患者肢體功能及步態(tài)參數(shù)。規(guī)律的康復(fù)訓(xùn)練可增強(qiáng)受損區(qū)域和正常區(qū)域之間的神經(jīng)元聯(lián)系,形成新的神經(jīng)元網(wǎng)絡(luò),利于肢體運(yùn)動(dòng)能力的調(diào)節(jié);結(jié)合通絡(luò)方,該方中的川芎含有的川芎嗪可擴(kuò)張腦血管,降低血管阻力,顯著增加腦及肢體血流量[12];丹參中的丹參酮ⅡA 可抑制血小板聚集,降低血液黏度[13],對(duì)內(nèi)皮素釋放具有抑制作用,利于微血管的擴(kuò)張[14];但由于中藥需要較長(zhǎng)時(shí)間才能發(fā)揮作用,致使步態(tài)調(diào)節(jié)效果不明顯。聯(lián)合陰陽(yáng)調(diào)衡透刺針?lè)?,肩髃、臂臑均為手陽(yáng)明大腸經(jīng)穴,兩穴相透,達(dá)到疏通陽(yáng)明經(jīng)氣、滋潤(rùn)宗筋作用,并對(duì)三角肌形成刺激,利于肩外展、前屈及后伸;曲池屬于手陽(yáng)明大腸經(jīng)合穴,少海屬于手少陰心經(jīng)合穴,旁有橈神經(jīng)及正中神經(jīng),且兩穴連線分布有橈側(cè)腕長(zhǎng)伸肌、肱肌和旋前圓肌,透刺兩合穴,利于兩經(jīng)氣血疏通,促使正中神經(jīng)興奮,便于肘關(guān)節(jié)肌肉功能改善;陽(yáng)陵泉屬于足少陽(yáng)之合穴,陰陵泉屬于足太陰之合穴,二者位于膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè),兩穴相透,可舒筋活絡(luò),消腫止痛,并對(duì)腓骨長(zhǎng)肌、腓骨后肌和比目魚肌形成刺激,利于下肢痙攣肌的松弛,便于步態(tài)水平的調(diào)節(jié),進(jìn)而促使肢體運(yùn)動(dòng)的改善[15]。
康復(fù)訓(xùn)練可通過(guò)多次、頻繁、系統(tǒng)的刺激,提高患者神經(jīng)可塑性,促進(jìn)受損神經(jīng)的再生和重塑,調(diào)整病灶周圍神經(jīng)元的連接,提高神經(jīng)元的代償功能。黃芪水煎液含有豐富的微量元素,可保護(hù)神經(jīng),清除自由基,利于神經(jīng)細(xì)胞的生長(zhǎng)[16];丹參中的丹參酮ⅡA 可抑制細(xì)胞周期蛋白1 的表達(dá),減少缺血后神經(jīng)細(xì)胞的損害[17];當(dāng)歸中的當(dāng)歸多糖可激活絲裂原活化蛋白激酶等腦部信號(hào)通路[18];但部分患者可能出現(xiàn)惡心、嘔吐等胃腸道反應(yīng),使得神經(jīng)功能的調(diào)節(jié)程度有限。而陰陽(yáng)調(diào)衡透刺針?lè)ㄖ委煱踩愿?,不易產(chǎn)生不良反應(yīng)。合谷屬于手陽(yáng)明大腸經(jīng)原穴,后溪屬于手太陽(yáng)小腸經(jīng)輸穴,八脈交會(huì)交于督脈,而督脈總督諸陽(yáng),統(tǒng)領(lǐng)十二經(jīng),通過(guò)合谷透刺后溪,可滋潤(rùn)宗筋,達(dá)到舒筋通絡(luò)作用,促進(jìn)血液循環(huán),對(duì)腦皮層神經(jīng)電活動(dòng)形成刺激,激發(fā)神經(jīng)的再生修復(fù)能力;頭穴透刺百會(huì)至太陽(yáng),通調(diào)一身陽(yáng)氣,并對(duì)相應(yīng)的功能投射區(qū)形成有效刺激,通過(guò)傳輸生物電效應(yīng)至大腦皮層,促使穴位興奮點(diǎn)和病灶興奮點(diǎn)間相互作用得到增強(qiáng),使得處于休眠期的腦細(xì)胞及受損腦神經(jīng)細(xì)胞的興奮性得到激活或增強(qiáng),增加受損腦組織的突觸及神經(jīng)元數(shù)量,調(diào)節(jié)腦組織神經(jīng)細(xì)胞的可塑性,利于神經(jīng)功能障礙的改善[19-20]。本研究顯示,治療后觀察組CSS、NIHSS 評(píng)分低于對(duì)照組,表明陰陽(yáng)調(diào)衡透刺針?lè)筛纳颇X卒中偏癱患者神經(jīng)功能缺損。
綜上所述,陰陽(yáng)調(diào)衡透刺針?lè)筛纳颇X卒中偏癱患者半身不遂、肢體麻木等癥狀,調(diào)節(jié)肢體功能,改善神經(jīng)功能缺損,調(diào)控步態(tài)參數(shù),療效優(yōu)于基礎(chǔ)治療。《靈樞·刺節(jié)真邪》曰:“大風(fēng)在身,血脈偏虛,虛者不足,實(shí)者有余,輕重不得……瀉其有余,補(bǔ)其不足,陰陽(yáng)平復(fù),用針若此,疾于解惑?!敝赋隽岁庩?yáng)失衡為腦卒中偏癱的根本病機(jī),本研究在基礎(chǔ)康復(fù)訓(xùn)練等的基礎(chǔ)上,充分發(fā)揚(yáng)中醫(yī)療法,結(jié)合中藥治療,應(yīng)用陰陽(yáng)調(diào)衡透刺針?lè)?,于針刺?yáng)經(jīng)穴位的同時(shí),透刺到陰經(jīng)穴位,并結(jié)合肢體上下陰陽(yáng)部位進(jìn)行辨證取穴,以期平衡陰陽(yáng),安全性高,患者易于接受,對(duì)腦卒中偏癱患者的中醫(yī)康復(fù)治療具有重要的借鑒價(jià)值。