滋陰養(yǎng)肝方超聲霧化聯(lián)合穴位注射治療青春期兒童干眼癥臨床研究

許慧蕾，胡龍，彭燁

浙江綠城心血管病醫(yī)院眼科，浙江 杭州 310000

干眼癥是一種多因素疾病，其特征是淚膜和眼表的自然平衡喪失，伴有畏光、視物模糊、眼睛酸脹等癥狀[1]。隨著社會進步青春期兒童使用智能手機及相關(guān)電子產(chǎn)品比重增大，長時間久視電子屏幕會誘發(fā)眼部癥狀包括眼部疼痛、眼部感染等，導(dǎo)致視覺疲勞，對眨眼產(chǎn)生不利影響，破壞淚膜，出現(xiàn)干眼癥，影響兒童的眼表[2]。研究顯示，88%的美國兒童和68%的澳大利亞兒童使用電子設(shè)備時間過長，增加近視患病率，通過配戴隱形眼鏡使得兒童眼表癥狀風(fēng)險增大，干眼癥的患病率逐年增加[3-4]。因此，及時有效地診治青春期兒童干眼癥顯得尤為關(guān)鍵。目前西醫(yī)治療多以使用人工淚液為主，緩解眼部疲勞[5]。中醫(yī)外治法可緩解患兒眼部不適，保護角膜上皮細胞的完整性，臨床療效顯著，近年來在臨床上被廣泛使用[6-9]。本研究觀察滋陰養(yǎng)肝方超聲霧化聯(lián)合穴位注射治療青春期兒童干眼癥的臨床療效，報道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標準參考《中國干眼專家共識：定義和分類（2020 年）》[10]中的診斷標準?；純貉鄄坑懈蓾小愇锔谢蛘邿聘械劝Y狀，淚膜穩(wěn)定性檢測≤5 s或淚液分泌量檢測試驗≤5 mm/5 min。

1.2 辨證標準參考《國際中醫(yī)臨床實踐指南干眼（2021-12-14）》[11]中肝腎不足證的辨證標準。癥見：眼睛干澀，眼部脹痛，視物模糊，頭暈耳鳴；舌淡苔少，脈細。

1.3 納入標準符合以上診斷及辨證標準；青春期兒童（11～20 歲）；患者監(jiān)護人簽署知情同意書。

1.4 排除標準合并眼部重度感染、角膜潰瘍、角膜穿孔及視力改變；瞼緣炎、沙眼、瞼結(jié)膜結(jié)石癥等其他眼科疾病引發(fā)眼部不適；既往行眼部手術(shù)治療或既往使用過相關(guān)眼部藥物治療；合并嚴重免疫功能、肝腎功能、凝血功能障礙；患兒智力低下或不能配合治療；眼部生理結(jié)構(gòu)異?；蚱渌膊≌T發(fā)干眼癥。

1.5 剔除、脫落標準患兒不愿意配合治療或主動退出治療；治療過程出現(xiàn)嚴重不良反應(yīng)；未按醫(yī)囑用藥或自行停藥而未達到治療療程。

1.6 一般資料選擇2021 年2 月—2022 年6 月于浙江綠城心血管病醫(yī)院眼科就診的青春期干眼癥患兒108 例為研究對象，根據(jù)隨機數(shù)字表法分為觀察組與對照組各54 例。觀察組男34 例，女20 例；平均年齡（15.43±4.28）歲；平均病程（2.85±1.36）個月；平均體質(zhì)量指數(shù)（BMI）20.15±2.41；病變位置：左眼18 例，右眼28 例，雙眼8 例。對照組男29 例，女25 例；平均年齡（15.67±4.15）歲；平均病程（2.97±1.29）個月；平均BMI 19.98±2.01；病變位置：左眼16 例，右眼31 例，雙眼7 例。2 組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究符合《赫爾辛基宣言》基本法則，通過浙江綠城心血管病醫(yī)院倫理委員會審批（2022048）

2 治療方法

2.1 對照組給予玻璃酸鈉滴眼液（EUSAN GmbH，國藥準字H20150150，規(guī)格：0.1%×10 mL），每天2 次，每次1 滴。給予穴位注射療法治療，選穴：雙側(cè)肝俞、腎俞、光明、足三里、三陰交。常規(guī)穴位處消毒，選用甲鈷胺注射液（衛(wèi)材藥業(yè)有限公司，國藥準字J20170016，規(guī)格：1 mL）0.5 mL 配合維生素B1 注射液（上海六合堂生物科技項城制藥有限公司，國藥準字H41022064，規(guī)格：2 mL）0.5 mL，用6 號注射針頭從穴位處皮膚斜刺注入液體，肝俞、腎俞各注射0.5 mL，光明、足三里、三陰交各注射1 mL，使皮膚稍有隆起，注射速度宜慢，刺激應(yīng)小，隔天注射1 次，每周注射3 次。共治療4 周。

2.2 治療組在對照組基礎(chǔ)上給予滋陰養(yǎng)肝方超聲霧化治療。處方：枸杞子、菊花、熟地黃、刺蒺藜各15 g，山茱萸、山藥、石決明、當(dāng)歸各12 g，茯苓、澤瀉、麥冬、牡丹皮、白芍各9 g。上藥由浙江綠城心血管病醫(yī)院煎藥室水煎取汁200 mL 并萃取上層清液，加入超聲霧化治療儀中進行治療，固定霧化量，每次患眼霧化治療10 min，隔天治療1 次，每周治療3 次。共治療4 周。

3 觀察指標與統(tǒng)計學(xué)方法

3.1 觀察指標①臨床療效。治療4 周后評價2 組臨床療效。②中醫(yī)證候評分。治療前后參照參考文獻[12]對2 組眼睛干澀、眼部脹痛、視物模糊、頭暈耳鳴進行評分，依據(jù)無、輕、中、重分別計0、2、4、6 分。③干眼癥指標。治療前后評估2 組眼表疾病指數(shù)（OSDI）量表評分。包括眼睛干澀、眼癢、眼痛等12 項內(nèi)容，每項計0～4 分，12 項積分之和×25/12 為總得分，滿分100 分，分數(shù)越高，干眼癥越重。記錄2 組治療前后非侵入式淚膜破裂時間、非侵入式淚河高度（測量瞬目后下瞼瞳孔區(qū)中央正下方淚河高度,重復(fù)3 次取均值）及角膜熒光素染色評分（采用熒光素鈉染色，根據(jù)角膜染色的結(jié)果將其分為：不染色計0 分；染色面積＜角膜面積的1/3 計1 分；染色面積為角膜面積的1/3～2/3 計2 分；染色面積＞角膜面積的2/3 計3 分）。④淚液炎癥因子指標。治療前后取2 組淚液15 μL，采用酶聯(lián)免疫吸附法測定淚液中白細胞介素-6（IL-6）、白細胞介素-17（IL-17）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平。

3.2 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS26 統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料符合正態(tài)分布以均數(shù)±標準差（±s）表示，2 組間比較采用成組t檢驗，同組治療前后比較采用配對樣本t檢驗；計數(shù)資料以百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

4 療效標準與治療結(jié)果

4.1 療效標準參考《中醫(yī)眼科常見病診療指南》[12]擬定療效評價標準。痊愈：眼睛干澀，眼部脹痛，視物模糊，頭暈耳鳴癥狀消失，中醫(yī)證候評分較前減少≥95%，非侵入性淚膜破裂時間≥10 s；顯效：眼睛干澀，眼部脹痛，視物模糊，頭暈耳鳴癥狀顯著減少，70%≤中醫(yī)證候評分較前減少＜95%，非侵入性淚膜破裂時間7～10 s；有效：眼睛干澀，眼部脹痛，視物模糊，頭暈耳鳴癥狀有所減少，50%≤中醫(yī)證候評分較前減少＜70%，非侵入性淚膜破裂時間5～6 s；無效：各癥狀及非侵入性淚膜破裂時間較前無改善?？傆行?（痊愈+顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

4.2 2 組臨床療效比較見表1。治療后觀察組總有效率94.44%，高于對照組85.19%（P＜0.05）。

表1 2 組臨床療效比較例（%）

4.3 2 組治療前后中醫(yī)證候評分比較見表2。治療前，2 組眼睛干澀、眼部脹痛、視物模糊、頭暈耳鳴等中醫(yī)證候評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，2 組上述中醫(yī)證候評分均降低（P＜0.05），且觀察組低于對照組（P＜0.05）。

表2 2 組治療前后中醫(yī)證候評分比較（±s）分

表2 2 組治療前后中醫(yī)證候評分比較（±s）分

注：①與本組治療前比較，P＜0.05

組別觀察組對照組t 值P 值例數(shù)54 54眼睛干澀治療前4.58±1.12 4.54±1.03 0.193 0.847治療后0.73±0.22①1.04±0.57①-3.728＜0.001眼部脹痛治療前4.94±0.91 4.98±1.02-0.215 0.830治療后0.83±0.28①1.11±0.56①-3.286 0.002視物模糊治療前3.96±0.78 3.92±0.81 0.261 0.794治療后1.31±0.57①1.74±0.76①-3.326 0.001頭暈耳鳴治療前4.06±0.74 4.04±0.66 0.148 0.882治療后1.64±0.49①2.06±0.61①-3.945＜0.001

4.4 2 組治療前后OSDI 量表、非侵入式淚河高度、角膜熒光素染色評分及非侵入式淚膜破裂時間比較見表3。治療前，2 組OSDI 量表、非侵入式淚河高度、角膜熒光素染色評分及非侵入式淚膜破裂時間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，2 組OSDI 量表評分、角膜熒光素染色評分均下降（P＜0.05），非侵入式淚膜破裂時間均延長（P＜0.05），非侵入式淚河高度均升高（P＜0.05），且觀察組OSDI 量表評分、角膜熒光素染色評分低于對照組（P＜0.05），非侵入式淚膜破裂時間長于對照組（P＜0.05），非侵入式淚河高度高于對照組（P＜0.05）。

表3 2 組治療前后OSDI 量表、非侵入式淚河高度、角膜熒光素染色評分及非侵入式淚膜破裂時間比較（±s）

表3 2 組治療前后OSDI 量表、非侵入式淚河高度、角膜熒光素染色評分及非侵入式淚膜破裂時間比較（±s）

注：①與本組治療前比較，P＜0.05

組 別觀察組對照組t 值P 值例數(shù)54 54 OSDI 量表評分（分）治療前39.21±9.45 41.17±9.87-1.054 0.294治療后11.64±4.51①17.53±6.34①-5.563＜0.001非侵入式淚河高度（mm）治療前0.17±0.05 0.18±0.03-1.260 0.210治療后0.28±0.11①0.22±0.06①3.519 0.001角膜熒光素染色評分（分）治療前2.11±0.73 2.09±0.81 0.135 0.893治療后0.75±0.23①1.51±0.48①-10.493＜0.001非侵入式淚膜破裂時間（s）治療前4.07±1.64 4.03±1.47 0.133 0.894治療后10.13±2.02①6.87±1.95①8.532＜0.001

4.5 2 組治療前后淚液IL-6、IL-17、TNF-α 水平比較見表4。治療前，2 組淚液IL-6、IL-17、TNF-α 水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，2 組淚液IL-6、IL-17、TNF-α 水平均降低（P＜0.05），且觀察組低于對照組（P＜0.05）。

表4 2 組治療前后淚液IL-6、IL-17、TNF-α 水平比較（±s）ng/L

表4 2 組治療前后淚液IL-6、IL-17、TNF-α 水平比較（±s）ng/L

注：①與本組治療前比較，P＜0.05

組 別觀察組對照組t 值P 值例數(shù)54 54 IL-6治療前108.24±17.32 111.46±19.18-0.916 0.362治療后43.67±9.15①51.26±9.77①-4.167＜0.001 IL-17治療前49.16±5.84 48.29±6.12 0.756 0.451治療后24.34±4.26①28.61±3.03①-6.002＜0.001 TNF-α治療前35.81±4.78 36.43±4.59-0.688 0.493治療后19.41±4.05①25.37±3.97①-7.723＜0.001

5 討論

干眼癥屬于中醫(yī)學(xué)目倦病范疇。青春期兒童長期使用電子產(chǎn)品，久視則勞心傷神，耗氣損血，目中經(jīng)絡(luò)澀滯，肝腎精血虧損不足，筋失所養(yǎng)，調(diào)節(jié)失司，出現(xiàn)視物模糊、眼睛干澀、疼痛等不適。治療上以滋養(yǎng)肝腎、益精明目為治療原則。本研究結(jié)果顯示，觀察組眼睛干澀、眼部脹痛、視物模糊、頭暈耳鳴等中醫(yī)證候評分均低于對照組，提示滋陰養(yǎng)肝方可滋腎養(yǎng)肝、益精明目，緩解干眼癥的中醫(yī)癥狀。本研究所用滋陰養(yǎng)肝方由明目地黃丸加減化裁而來，方中熟地黃可滋腎陰、益精髓，精氣足則神旺，神旺則目精光明，故為君藥。小兒“陽常有余、陰常不足”，山茱萸、山藥入腎經(jīng)，可滋補腎陰，當(dāng)歸、白芍入肝經(jīng)，可疏肝柔肝，肝陰血充足，填精養(yǎng)血，血盛則形強，以充神光，加之枸杞子益精明目，共為臣藥；刺蒺藜、石決明平肝疏肝，祛翳明目除昏，牡丹皮涼血散瘀，治血中郁熱，配合麥冬養(yǎng)陰生津；茯苓、澤瀉清熱利濕，引浮越之火下行；菊花清利頭目，除頭痛目赤，共為佐藥。諸藥合用，共奏滋腎養(yǎng)肝、益精明目之功?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，地黃有效成分地黃醋酸及地黃多糖可抑制細菌生長，增加巨噬細胞的吞噬功能，起到抗炎作用[13]。蒺藜有效成分蒺藜皂苷可保護視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細胞，抑制線粒體細胞凋亡，減輕氧化應(yīng)激損傷發(fā)揮抗炎作用[14]。石決明有效成分提取物具有顯著抑菌作用，減輕細胞脂質(zhì)過氧化，減輕炎癥刺激[15]。菊花的揮發(fā)油成分可以抑制多種細菌生長，提高毛細血管通透性，增加巨噬細胞含量，提高超氧化物歧化酶（SOD）活性，促進炎癥細胞凋亡，抗炎作用顯著[16]。當(dāng)歸揮發(fā)油成分可以降低毛細血管通透性，抑制前列腺素合成與釋放，降低炎癥因子IL-6、TNF-α水平，減輕炎癥刺激[17]。白芍有效成分白芍總苷可下調(diào)促炎細胞因子水平，減少局部組織一氧化氮及丙二醛含量，促進免疫細胞表達抑制炎癥水腫，抗炎作用顯著[18]。枸杞子有效成分枸杞多糖可增強視網(wǎng)膜色素細胞生存能力，抑制炎癥細胞因子磷酸化，提高總SOD 活性，起到護眼作用；其黃酮類成分可以抑制炎癥介質(zhì)產(chǎn)生，增強巨噬細胞功能，起到抗炎作用[19]。

本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組OSDI 量表評分、角膜熒光素染色評分低于對照組，非侵入式淚膜破裂時間短于對照組，非侵入式淚河高度高于對照組，且淚液IL-6、IL-17 及TNF-α 水平低于對照組。分析原因，一方面超聲霧化器通過超聲震動中藥液體霧化成細微分子直接、連續(xù)、全面地作用于眼部，持續(xù)、恒定的溫控系統(tǒng)改善組織營養(yǎng)，保護角膜，達到眼部保濕、調(diào)節(jié)氣血、疏通經(jīng)絡(luò)、護眼明目的效果，縮短非侵入式淚膜破裂時間，降低OSDI 量表評分、角膜熒光素染色評分；同時通過中藥超聲霧化，加速眼部新陳代謝，改善眼部組織營養(yǎng)，促進眼部組織修復(fù)，改善眼組織低氧狀態(tài)和血液循環(huán)，抑制細菌生長，降低血清IL-6、IL-17 及TNF-α 水平。穴位注射可直接刺激穴位，發(fā)揮疏通經(jīng)絡(luò)、滋養(yǎng)肝腎、益精明目之功，刺激肝俞、腎俞發(fā)揮滋補肝腎之功。刺激光明穴可益精明目，刺激足三里、三陰交可疏通脈絡(luò)。

綜上，滋陰養(yǎng)肝方超聲霧化聯(lián)合穴位注射治療青春期兒童干眼癥臨床療效顯著，可緩解中醫(yī)癥狀，促進患兒淚液分泌，延長淚膜破裂時間，改善角膜染色，降低淚液炎癥指標。