鼻咽旁黏膜肌肉瓣在寬大腭裂修復(fù)中的作用

周劍虹,任常群,李 勇

腭裂是常見的口腔頜面部先天性發(fā)育畸形,可導(dǎo)致患者吞咽及語言障礙,嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量。腭裂修復(fù)術(shù)是治療腭裂的主要方法,但對于寬大裂隙腭裂,由于可利用的組織有限,術(shù)后腭瘺及腭咽閉合不全發(fā)生率較高,手術(shù)效果欠佳[1]。近年來,筆者嘗試在常規(guī)腭裂修復(fù)術(shù)中采用廣泛游離鼻咽旁黏膜肌肉瓣來輔助關(guān)閉裂隙,取得了較好的臨床效果。

1 對象與方法

1.1 對象 回顧性分析2005-06至2021-06在我院口腔頜面外科收治的寬大腭裂患者138例,其中男76例,女62例;不完全性腭裂94例,完全性腭裂44例(左側(cè)19例,右側(cè)25例),手術(shù)年齡18～60個(gè)月。根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)收集資料,其中2005-06至2014-12收治病例按常規(guī)兩瓣法行腭裂修復(fù)術(shù)81例,平均(27.0±2.3)個(gè)月,2014-12至2021-06在常規(guī)兩瓣法的基礎(chǔ)上采用鼻咽旁黏膜肌肉瓣來輔助關(guān)閉鼻腔側(cè)黏膜57例,平均(25±1.8)個(gè)月,所有手術(shù)均由統(tǒng)一術(shù)者完成。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)(FCE202301300001),患者家屬均簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn):(1)單側(cè)完全性或不完全性腭裂;(2)軟硬腭交界處裂隙寬度≥10 mm[2],測量方法如圖1;(3)無全身及局部手術(shù)禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)雙側(cè)完全性腭裂;(2)軟腭裂及裂隙寬度<10 mm的不完全性腭裂;(3)腭瘺再手術(shù);(4)有其他合并綜合征;(5)臨床資料無法收集完整的患者。

圖1 腭裂寬度的測量方法

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)兩瓣法 患者常規(guī)氣管插管全麻,用0.9%氯化鈉注射液(含1∶10萬腎上腺素)行術(shù)區(qū)局部腫脹注射。完全性腭裂用11號尖刀從翼下頜韌帶稍內(nèi)側(cè),繞過上頜結(jié)節(jié)后內(nèi)方,再沿腭部牙齦緣1～2 mm處向前切開粘骨膜,直達(dá)牙槽嵴裂邊緣。然后刀尖轉(zhuǎn)向裂隙,由前向后切開裂隙邊緣直至懸雍垂尖端。不完全性腭裂切口至尖牙處即將刀尖斜向裂隙的頂端,然后剖開裂隙邊緣使切口呈M形。用骨膜剝離器剝離硬腭粘骨膜瓣直至腭大孔,用小型鈍性剝離器圍繞腭大動(dòng)脈血管束分離使其從腭大孔充分游離,并且圍繞血管鞘輕柔切割以增加其可移動(dòng)性,繼續(xù)分離硬腭后緣,在硬腭后緣剪斷腭腱膜,但不切斷鼻腔黏膜。軟腭部分用刀片分別沿口腔黏膜和鼻腔黏膜深面銳性剝離,使軟腭肌肉與口、鼻腔黏膜完全游離,直至懸雍垂,切斷腭帆張肌與硬腭后緣的異常附著,將腭帆提肌自翼鉤處剝離。從裂隙邊緣剖開處從前往后分離鼻腔側(cè)黏膜,謹(jǐn)防剝破。將兩側(cè)的腭帆張肌和腭帆提肌復(fù)位旋轉(zhuǎn)至水平位,在盡可能靠后的位置相對縫合,重建提肌吊帶,分鼻腔黏膜、軟腭肌肉、口腔黏膜三層縫合關(guān)閉腭裂間隙。

1.2.2 兩瓣法+鼻咽旁黏膜肌肉瓣法 其他步驟同兩瓣法,僅在游離鼻腔側(cè)黏膜時(shí), 在硬腭后緣剪斷腭腱膜后,繼續(xù)用組織剪或剝離器由裂隙緣的硬腭后緣向后外方黏膜組織深面順勢分離至翼內(nèi)板內(nèi)側(cè)或翼鉤淺面,再用手術(shù)刀在翼鉤或翼內(nèi)板表面切開翼內(nèi)板骨膜,用長骨膜剝離子插入切口,繼續(xù)向后向外緊貼翼內(nèi)板內(nèi)側(cè)面分離,向后達(dá)翼內(nèi)板后緣。向顱底方向可接近頸椎,將包括咽上縮肌在內(nèi)的黏膜肌肉組織全部分離,軟硬腭交界處前方也沿硬腭骨板鼻腔面分離,前方達(dá)裂隙最前端,外側(cè)達(dá)鼻腔側(cè)壁,使鼻腔側(cè)裂隙黏膜組織充分松解游離。在裂隙兩側(cè)各形成一寬大松弛的黏膜肌肉瓣,從而可在無張力情況下封閉鼻腔側(cè)裂隙,通過褥式縫合兩側(cè)黏膜肌肉瓣關(guān)閉鼻腔側(cè)裂隙[3]。手術(shù)示意如圖2中紫色區(qū)域所示。

圖2 鼻咽旁黏膜肌肉游離范圍

1.2.3 考察指標(biāo) (1)腭瘺發(fā)生率:術(shù)后3個(gè)月囑患者復(fù)診,檢查是否有腭瘺形成,腭瘺診斷標(biāo)準(zhǔn)參考華西法[4],統(tǒng)計(jì)腭瘺發(fā)生率。(2)腭咽閉合不全發(fā)生率:術(shù)后1年囑患者復(fù)診,評估腭咽閉合評估情況[5]:①主觀語音判斷評估,評估有無高鼻音和鼻漏氣;②患者發(fā)/i/音,拍攝頭顱側(cè)位片,顯示軟腭向后向上能無縫隙貼合咽后壁,封閉咽腔,則腭咽閉合完全,否則患者為腭咽閉合不全;③對于配合不佳患者采用吹水泡試驗(yàn)進(jìn)行評價(jià),在水杯中加150 ml水,記錄患者吹細(xì)吸管維持的最長時(shí)間,超過20 s為腭咽閉合功能完全。評估結(jié)果為腭咽閉合完全和腭咽閉合不全兩種,統(tǒng)計(jì)腭咽閉合不全發(fā)生率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,患者術(shù)后的腭瘺發(fā)生率和腭咽閉合不全發(fā)生率用%描述,兩組間采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行比較。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

81例采用兩瓣法行腭裂修復(fù)術(shù),術(shù)后發(fā)生腭瘺13例(16.05%),最常見腭瘺發(fā)生部位在軟硬腭交界處;采用鼻咽旁黏膜肌肉瓣輔助法的57例患者中,術(shù)后發(fā)生腭瘺3例(5.26%),最常見腭瘺發(fā)生部位在硬腭前部,低于常規(guī)兩瓣法(χ2=81.42,P<0.05)。術(shù)后檢查腭咽閉合不全情況,兩瓣法有39例,腭咽閉合不全發(fā)生率為48.15%;鼻咽旁黏膜肌肉瓣輔助法有17例,腭咽閉合不全發(fā)生率為29.82%,低于常規(guī)兩瓣法(χ2=4.90,P<0.05)。

3 討 論

腭裂修復(fù)術(shù)的目標(biāo)是關(guān)閉硬、軟腭裂隙,消除口鼻腔交通,恢復(fù)軟腭肌肉的功能動(dòng)度,實(shí)現(xiàn)腭咽閉合,為實(shí)現(xiàn)正常語音創(chuàng)造條件,常用術(shù)式較多。目前有代表性的有Von Langenbeck兩大瓣法、Furlow反向雙Z瓣法以及Sommerlad腭帆提肌復(fù)位重建法。這些方法各有優(yōu)缺點(diǎn),其中Furlow反向雙Z瓣法可明顯延長軟腭的長度,但其適應(yīng)癥是裂隙較窄的腭裂,應(yīng)用于寬大腭裂由于裂隙關(guān)閉困難,術(shù)后極易發(fā)生腭瘺[6];Sommerlad腭帆提肌復(fù)位重建法可實(shí)現(xiàn)腭帆提肌的解剖復(fù)位與重建,術(shù)后語音功能恢復(fù)良好,但需在顯微鏡下進(jìn)行手術(shù)操作,技術(shù)敏感性高,且對于硬腭的裂隙關(guān)閉無行之有效方法[7]。Von Langenbeck兩大瓣法雖然施行時(shí)間較久遠(yuǎn),有形成骨面裸露影響上頜骨發(fā)育的缺點(diǎn),但適應(yīng)證較寬,在臨床上應(yīng)用廣泛,因此本研究主要采用此術(shù)式來修復(fù)寬大腭裂。

腭瘺形成和腭咽閉合不全是腭裂修復(fù)術(shù)后常見的兩大并發(fā)癥。腭瘺形成的主要原因是張力過大,主要發(fā)生部位在軟硬腭交界處,而張力過大又是因?yàn)檫^寬的裂隙導(dǎo)致周圍可供轉(zhuǎn)移的黏膜組織十分有限,拉攏縫合困難引起。腭瘺一旦形成,因?yàn)檠\(yùn)差、瘢痕化、周圍組織移動(dòng)性小,很難修復(fù)且容易復(fù)裂[8]。過大的張力也會造成腭垂直長度減小,不能有效延長軟腭,術(shù)后容易發(fā)生腭咽閉合不全。Derek等[9]發(fā)現(xiàn)腭部裂隙寬度與術(shù)后腭咽閉合不全的發(fā)生概率呈正相關(guān),裂隙寬度超過10 mm的術(shù)后腭咽閉合不全發(fā)生率是裂隙寬度小于10 mm的4.5倍。裂隙寬度每增加1 mm,腭咽閉合不全發(fā)生率便增加40%,所以寬大腭裂的修復(fù)較為困難。通過分析發(fā)現(xiàn)主要難點(diǎn)在于鼻腔側(cè)黏膜的關(guān)閉,因?yàn)榭谇粋?cè)裂隙的關(guān)閉相對簡單,鼻腔側(cè)黏膜的修復(fù)主要看裂隙的位置及寬度。其中軟硬腭交界處可供游離的鼻腔黏膜非常有限且移動(dòng)性差容易剝破,為了關(guān)閉裂隙只能將軟腭鼻腔黏膜向內(nèi)向前牽拉,這又導(dǎo)致軟腭鼻腔側(cè)縮短,影響軟腭的形態(tài)和功能,所以鼻腔側(cè)裂隙的關(guān)閉是順利關(guān)閉腭部裂隙、預(yù)防腭瘺形成從而實(shí)現(xiàn)腭咽閉合功能的關(guān)鍵,也是難點(diǎn)。為此學(xué)者們設(shè)計(jì)了各種組織瓣、移植物及復(fù)雜的附加手術(shù)。Bumsted[10]設(shè)計(jì)了蒂在上的加長咽后壁瓣,Morrison[11]和Denadai等[12]則分別設(shè)計(jì)了雙側(cè)頰肌黏膜瓣和頰脂墊來輔助關(guān)閉鼻腔側(cè)黏膜,Schwabegger等[13]使用了游離皮瓣來輔助關(guān)閉巨大裂隙。Piero 等[14]采用顱骨骨膜游離移植來替代鼻腔側(cè)黏膜。Clark等[15]在術(shù)中添加人工真皮來預(yù)防腭瘺。還有學(xué)者采用附加正頜外科截骨技術(shù)來關(guān)閉寬度巨大的腭裂。這些方法增加了手術(shù)的難度、創(chuàng)傷和時(shí)間,有的還需要開辟第二供區(qū),術(shù)后容易出現(xiàn)各種額外的并發(fā)癥[16]。因此尋找一種簡便易行且不需要開辟第二供區(qū)的修復(fù)方法對患者來說是一種更好的選擇。

石冰[3]于2014年提出鼻咽旁組織瓣法來輔助關(guān)閉鼻腔側(cè)裂隙。其方法是在鼻咽旁區(qū)進(jìn)行廣泛的剝離,將鼻咽旁區(qū)鼻腔側(cè)粘骨膜進(jìn)行廣泛的動(dòng)員,其中硬軟腭交界后方的咽側(cè)壁瓣組織包含腭咽肌、咽上縮肌等肌肉組織,具有非常充足的軟組織量,無論軟硬腭交界處裂隙寬度如何巨大都可輕松關(guān)閉鼻腔側(cè)裂隙,有效降低了縫合的張力,進(jìn)而顯著降低了術(shù)后腭瘺和腭咽閉合不全的發(fā)生率。此外,這種方法還可有效縮小鼻咽腔體積,有利于術(shù)后腭咽閉合功能的重建及正常語音功能的恢復(fù)。此后,筆者在腭裂修復(fù)術(shù)中開始采用此方法來輔助關(guān)閉鼻腔側(cè)裂隙,發(fā)現(xiàn)其簡便易行,雖然增加了一個(gè)剝離操作,但因極大地降低了裂隙兩側(cè)鼻腔側(cè)黏膜縫合的張力,使得縫合更為容易且更為牢靠,整體手術(shù)時(shí)間縮短,術(shù)后腭瘺和腭咽閉合不全的發(fā)生率顯著降低,腭咽閉合功能得以恢復(fù),提高了手術(shù)效果,且不需額外特殊的器械設(shè)備即可開展,特別適用于基層醫(yī)院頜面外科開展,值得推薦臨床推廣。