中醫(yī)治療老年骨質(zhì)疏松性骨折方劑功效和證型分析

李超軍 楊 雅

（南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科醫(yī)院骨三科，江西 南昌 330006）

隨著我國(guó)人口老齡化的日漸嚴(yán)峻，如何提升老年人健康水平，滿足老年人健康需求導(dǎo)向，已成為醫(yī)學(xué)工作者的研究重點(diǎn)之一［1］。老年人骨折最突出的特點(diǎn)是骨質(zhì)疏松所致的病理性骨折。骨質(zhì)疏松癥（Osteoporosis，OP）是最常見的骨骼疾病，是一種以骨量低、骨組織微結(jié)構(gòu)損壞，導(dǎo)致骨脆性增加，易發(fā)生骨折為特征的全身性骨?。?］。OP 患者的骨骼機(jī)械強(qiáng)度降低，喪失正常的載荷能力，易因?yàn)檩p微的損傷，或軀體自身的重力造成骨結(jié)構(gòu)破壞、骨連續(xù)性中斷而發(fā)生脆性骨折［3］。由于老年患者臟腑功能衰退、肝腎不足、氣血虧虛，加之骨折后血溢脈外、經(jīng)脈受損，進(jìn)而引起肢體腫脹疼痛、身倦乏力、功能障礙等［4］。中醫(yī)學(xué)從整體觀念出發(fā)，注重標(biāo)本兼顧以及內(nèi)外結(jié)合，其特有的辨證論治診療模式在老年骨質(zhì)疏松性骨折治療中具有個(gè)體化、不良作用小、易為患者接受等優(yōu)勢(shì)［5］。

1 資料與方法

1.1 一般資料檢索三大中文數(shù)據(jù)庫內(nèi)醫(yī)學(xué)期刊公開發(fā)表的內(nèi)服中藥治療老年骨質(zhì)疏松性骨折的臨床文獻(xiàn)，下載截止日期為2021年5月31日。

1.2 研究方法

1.2.1 檢索策略以（老年or 骨質(zhì)疏松）and（骨折）and（中藥or 中醫(yī)藥or 中成藥or 方藥or 方劑or 中草藥）and（口服or 內(nèi)服or 外用）為檢索式，檢索萬方、維普、中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）三大數(shù)據(jù)庫的相關(guān)臨床文獻(xiàn)。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）主要治療方法為中藥內(nèi)服，可以兼有其他治療方法（西藥、針灸、推拿、穴位注射、穴位貼敷等）；（2）研究對(duì)象必須是針對(duì)患者的臨床療效觀察或臨床試驗(yàn)；（3）臨床試驗(yàn)方法設(shè)計(jì)科學(xué)，必須設(shè)有對(duì)照；（4）所采用的診斷或療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)均為國(guó)際或國(guó)內(nèi)同行公認(rèn)的通用標(biāo)準(zhǔn)；（5）論文中具有明確的方劑功效和中醫(yī)證型描述。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）資料不詳實(shí)的文獻(xiàn)；（2）文獻(xiàn)綜述、個(gè)案報(bào)道；（3）試驗(yàn)結(jié)果顯示為無效或無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的文獻(xiàn)。

1.2.4 資料提取與文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)由2 名從事文獻(xiàn)研究的資深人員，統(tǒng)一下載文獻(xiàn)后，分別仔細(xì)閱讀所獲文獻(xiàn)的文題、摘要和全文，以確定符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，并交叉核對(duì)。符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)依次錄入Excel 表中，采用頻數(shù)統(tǒng)計(jì)的方法，分別統(tǒng)計(jì)內(nèi)服中藥治療老年骨質(zhì)疏松性骨折的方劑功效和中醫(yī)證型的頻次及百分率。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索及質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果三大數(shù)據(jù)庫共檢索出1032 篇文獻(xiàn)。其中，維普共檢索出241 篇文獻(xiàn)；萬方共檢索出564 篇文獻(xiàn)；CNKI 共檢索出227 篇文獻(xiàn)。再合并和刪除三個(gè)數(shù)據(jù)庫中重復(fù)交叉的文獻(xiàn)，中藥內(nèi)服文獻(xiàn)為302 篇，中藥內(nèi)服和外用聯(lián)合文獻(xiàn)50 篇，最終合計(jì)有效文獻(xiàn)為352篇。

2.2 方劑功效頻次中醫(yī)證型頻次情況352 篇有效文獻(xiàn)中共有527 個(gè)方劑，統(tǒng)計(jì)的方劑功效共有17 個(gè)，總使用頻次為1936 次；所列的中醫(yī)證型共有19 個(gè)，總使用頻次為1568次。見表1、表2。

表1 352篇文獻(xiàn)中老年骨質(zhì)疏松性骨折方劑功效頻次及出現(xiàn)百分率前10位

表2 352篇文獻(xiàn)中老年骨質(zhì)疏松性骨折中醫(yī)證型頻次及出現(xiàn)百分率前10位

3 討論

3.1 方劑功效分析老年骨質(zhì)疏松性骨折當(dāng)屬于中醫(yī)學(xué)“骨痿”“折損”的范疇。在骨折的同時(shí)往往伴隨筋肉脈絡(luò)受損，離經(jīng)之血未能排出體外或及時(shí)消散，留積于體內(nèi)成瘀?！堆C論·吐血》中載：“氣為血之帥……氣結(jié)則血凝，氣虛則血脫，氣迫則血走”，氣行則血行，氣滯則血瘀，離經(jīng)之血瘀阻經(jīng)絡(luò)，氣機(jī)運(yùn)行不暢，則局部腫脹疼痛。沈冬等［6］通過臨床試驗(yàn)研究得出，自擬活血逐瘀湯可以顯著減輕股骨頸骨折內(nèi)固定手術(shù)后患者疼痛，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，縮短骨折愈合時(shí)間，提高臨床療效。朱建富等［7］認(rèn)為使用活血化瘀類中藥可以改善骨折部位的血液循環(huán)，從而發(fā)揮消腫止痛的作用，同時(shí)可為骨折部位提供更多的營(yíng)養(yǎng)，從而促進(jìn)患者骨折愈合和功能恢復(fù)。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為腎主骨生髓?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗分休d：“骨正筋柔，氣血以流”，骨的損傷必然會(huì)導(dǎo)致筋的損害，反之筋的損傷又會(huì)導(dǎo)致骨骼失于約束，使骨的強(qiáng)度變?nèi)酰?］。年老體衰、肝腎虧損，肝血虧虛不能榮濡筋脈，腎精虧虛無以主骨生髓，氣血虛弱，筋骨失養(yǎng)，故而骨松筋痿［9］，易致骨折的發(fā)生。故在治療時(shí)應(yīng)該注重補(bǔ)益肝腎、強(qiáng)壯筋骨，使得筋骨得續(xù)、氣血得補(bǔ)，從而使筋骨得養(yǎng)，達(dá)到促進(jìn)骨折愈合的目的?！端貑枴れ`蘭秘典論》曰：“脾胃者，倉廩之官，五味出焉”，脾胃為水谷之海、氣血生化之源，脾胃健旺，化源充足，氣血充盈，則筋骨得養(yǎng)［10］。因此，老年骨質(zhì)疏松癥患者在骨折損傷后應(yīng)靈活辨證選擇補(bǔ)益肝腎、強(qiáng)壯筋骨、接骨續(xù)筋、補(bǔ)氣養(yǎng)血、健脾益氣的補(bǔ)益治本之法。張春玲等［11］通過研究認(rèn)為補(bǔ)肝腎、健脾胃的中藥可以促進(jìn)骨折損傷更快恢復(fù)。范引科等［12］通過實(shí)驗(yàn)研究也發(fā)現(xiàn)補(bǔ)腎方能提高骨礦含量，且具有較好的抗炎鎮(zhèn)痛作用。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)［13］也認(rèn)為，豐富的局部血液供應(yīng)是促進(jìn)骨折愈合的重要因素，骨折部位良好的血液循環(huán)不僅可以提供骨愈合所需的能源和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，也為清除局部的代謝產(chǎn)物和壞死組織提供必要的條件。因此益氣活血化瘀之法，可加速體內(nèi)氣血運(yùn)轉(zhuǎn)，以營(yíng)養(yǎng)骨髓、改善骨質(zhì)疏松［14］。

結(jié)合表1 也可以看出，通過統(tǒng)計(jì)，內(nèi)服方劑治療老年骨質(zhì)疏松性骨折中前10 位的功效可大致分為三大類：（1）活血化瘀、消腫止痛、舒筋活絡(luò)、行氣止痛為主的瀉法；（2）補(bǔ)益肝腎、強(qiáng)壯筋骨、接骨續(xù)筋、補(bǔ)氣養(yǎng)血、健脾益氣為主的補(bǔ)法；（3）益氣活血的攻補(bǔ)兼施之法。

3.2 中醫(yī)證型分析結(jié)合表2 可以看出，中藥內(nèi)服治療老年骨質(zhì)疏松性骨折前10 位的中醫(yī)證型可分為三大類，（1）氣滯血瘀、骨斷筋傷、脈絡(luò)瘀阻、痹阻經(jīng)絡(luò)、邪毒內(nèi)蘊(yùn)，即以瘀血、寒、濕、熱、邪毒閉阻經(jīng)脈、肌肉、筋骨、關(guān)節(jié)致氣滯血瘀、筋脈瘀滯為主的實(shí)證；（2）肝腎不足、氣血虧虛、筋脈失養(yǎng)、脾胃虛弱，即以臟腑虧虛，筋脈、肌肉、關(guān)節(jié)失養(yǎng)為主的虛證；（3）氣虛血瘀，即以氣血失和為主的虛實(shí)夾雜之證。

老年骨質(zhì)疏松性骨折愈合相對(duì)困難，其并發(fā)癥、致殘及致死率高，因此提高老年骨質(zhì)疏松性骨折患者的整體療效、減少并發(fā)癥、降低致殘率和致死率一直是社會(huì)和醫(yī)療衛(wèi)生界關(guān)注的熱點(diǎn)［15］。《東垣十書·內(nèi)外傷辨》中載：“熱傷氣，熱則骨消筋緩；寒傷形，寒則筋攣骨痛”，寒、濕、熱、邪毒之氣皆可破壞骨質(zhì)，傷筋損骨。故氣滯血瘀、骨斷筋傷、脈絡(luò)瘀阻、經(jīng)絡(luò)痹阻、邪毒內(nèi)蘊(yùn)，即以瘀血、寒、濕、熱、邪毒閉阻經(jīng)脈、肌肉、筋骨、關(guān)節(jié)致氣滯血瘀、筋脈瘀滯為主的實(shí)證。《靈樞·經(jīng)脈》曰：“骨為干……筋為剛”，骨骼質(zhì)地堅(jiān)硬剛強(qiáng)，作為形體的支柱可保護(hù)內(nèi)臟。筋具有“利機(jī)關(guān)”，主司關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)的功能，多附于骨和關(guān)節(jié)處，具有約束骨骼的功能［8］。老年人體質(zhì)多虛，腎精虧虛、肝血不足、脾胃運(yùn)化不利，而致氣血虧虛、筋骨痿弱［16］，一旦發(fā)生骨折，局部氣血受損，血液瘀滯，常見氣虛血瘀的虛實(shí)夾雜之證。

結(jié)合表1 與表2 可以看出，老年骨質(zhì)疏松性骨折的證候總體可分為實(shí)證、虛證、虛實(shí)夾雜之證，其實(shí)證為氣滯血瘀、骨斷筋傷、脈絡(luò)瘀阻、痹阻經(jīng)絡(luò)、邪毒感染，以瘀血、寒、濕、熱、邪毒之氣閉阻經(jīng)脈、肌肉、筋骨、關(guān)節(jié)致氣滯血瘀、筋脈瘀滯為主，治以活血化瘀、消腫止痛、舒筋活絡(luò)、行氣止痛。虛證為肝腎不足、氣血虧虛、筋脈失養(yǎng)、脾胃虛弱，以肝脾腎虧虛，筋脈、肌肉、關(guān)節(jié)失養(yǎng)為主，治以補(bǔ)益肝腎、強(qiáng)壯筋骨、接骨續(xù)筋、補(bǔ)氣養(yǎng)血、健脾益氣。三為氣虛血瘀為主的虛實(shí)夾雜之證，治以益氣活血的攻補(bǔ)兼施之法。

綜上所述，在探究老年骨質(zhì)疏松性骨折患者的治療中可得知，行氣活血化瘀的同時(shí)需要結(jié)合老年患者肝、脾、腎不足的主要特點(diǎn)，一方面強(qiáng)調(diào)活血化瘀、行氣止痛，另一方面注重補(bǔ)益肝腎、強(qiáng)壯筋骨、健脾益氣，使補(bǔ)益而不留邪，攻邪而不傷正，標(biāo)本兼顧，從而提高老年骨質(zhì)疏松性骨折的整體療效。