急性心腦梗死臨床特征及治療轉(zhuǎn)歸的研究

李 雪 薛素芳 王淳秀 張 麗 尹春琳

急性心腦梗死(cardio-cerebral infarction, CCI)是急性心肌梗死(acute myocardial infarction, AMI)和急性缺血性腦卒中(acute ischemic stroke, AIS)同時或相繼發(fā)生的嚴(yán)重臨床綜合征[1]。同步性CCI(synchronous CCI, SCCI)指AMI發(fā)生后12h內(nèi)發(fā)生AIS,或AIS發(fā)生后6h內(nèi)發(fā)生AMI;異時性CCI(metachronous CCI, MCCI)指相繼發(fā)生AMI和AIS[1,2]。MCCI患者AMI和AIS兩事件發(fā)生的時間窗尚無統(tǒng)一定義,文獻報道從48h內(nèi)到3個月內(nèi)不等[3～6]。由于CCI定義不同,文獻中CCI發(fā)生率為0.4%～12.7%,SCCI發(fā)生率為0.009%[2～5,7]。發(fā)病后兩周為AMI和AIS急性期,針對兩者的治療存在沖突[6,8]?；贏MI和AIS病理生理學(xué)特征及治療策略,本研究將MCCI定義為2周內(nèi)相繼發(fā)生的AMI和AIS[4,9～11]。

AMI和AIS都是臨床急危重癥,如果同時發(fā)生其病死率更顯著升高。然而,由于疾病機制和臨床表現(xiàn)復(fù)雜,研究證據(jù)不足,目前尚缺乏針對CCI的臨床指南或?qū)＜夜沧R,臨床治療主要基于AMI或AIS單病種指南及臨床醫(yī)生的經(jīng)驗[4]。無論急診再灌注還是抗栓方案,CCI的治療都面臨挑戰(zhàn),不恰當(dāng)?shù)闹委煵呗钥赡軐?dǎo)致災(zāi)難性的結(jié)局[2,8,9,12]。本研究旨在探討CCI患者的臨床表現(xiàn)特征、治療現(xiàn)狀及預(yù)后,為CCI治療管理的優(yōu)化提供依據(jù)。

對象與方法

1.研究對象:本研究是一項回顧性研究,研究對象為首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院2014年1月～2021年12月收治的CCI患者。納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡≥18歲;②AMI和AIS在2周內(nèi)同時發(fā)生的患者[9,13]。本研究經(jīng)首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會審議通過{倫理學(xué)審批號:[2023]186號}。

2.數(shù)據(jù)收集:患者人口統(tǒng)計學(xué)信息(性別、年齡)、首診原因(AIS或AMI)、CCI危險因素、既往病史。AMI臨床特征:心臟生物學(xué)標(biāo)志物(肌鈣蛋白I、B型尿鈉肽)、AMI類型[ST段抬高型心肌梗死(ST-elevated myocardial infarction,STEMI)或非ST段抬高型心肌梗死(non-STEMI,NSTEMI)]、心功能指標(biāo)(Killip分級、左心室射血分?jǐn)?shù))、GRACE評分。AIS臨床特征:入院NHISS評分、TOAST分型、梗死是否累及左側(cè)島葉、出院mRS評分。治療:急性期再灌注治療和抗栓治療方案。

3.研究結(jié)局:本研究的結(jié)局指標(biāo)包括全因死亡、主要心血管不良事件(major adverse cardiovascular events,MACE)、出院時mRS評分、嚴(yán)重出血事件(包括腦梗死出血轉(zhuǎn)化)[14]。MACE事件包括心血管死亡、惡性心律失常、心力衰竭、心臟破裂或室間隔穿孔、再發(fā)心肌梗死。

結(jié) 果

1.患者臨床特征:研究期間共收治AIS 35126例,AMI 6539例,符合納入標(biāo)準(zhǔn)CCI患者137例(占比0.331%),包括SCCI 28例(20.4%)、MCCI 109例(79.6%)。AMI和AIS發(fā)生在48h內(nèi)60例(43.8%),72h內(nèi)71例(51.8%),1周內(nèi)91例(66.4%),詳見表1。高血壓、吸煙、糖尿病是CCI最常見的危險因素?；颊呷朐菏状位灥兔芏戎鞍啄懝檀?low-density lipoproteins cholesterol,LDL-C)平均為2.43±0.96mmol/L?；颊逜MI類型中STEMI占52例(38.0%),其中10例為再發(fā)AMI。SCCI中STEMI發(fā)生率高于MCCI(57.1% vs 33.0%)?；颊咝墓δ茱@著降低,42.9% Killip Ⅲ～Ⅳ級,40.0% 左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular eject fraction,LVEF)低于50%。入院NHISS評分16例(11.7%)為中重度AIS(16～20分),23例(16.8%)為重度AIS(≥21分)。AIS累及左側(cè)島葉者11例(8.6%)。根據(jù)TOAST分型,大動脈粥樣硬化型72例(52.6%),是AIS最常見的病因。

表1 急性心腦梗死患者的臨床特征[n(%)]

2.CCI患者的治療現(xiàn)狀:137例CCI患者中40例(29.2%)接受了急診冠狀動脈和(或)腦動脈再灌注治療。28例SCCI患者中16例AMI類型為STEMI,僅3例(18.8%)接受了急診PCI。AIS再灌注方面,8例SCCI患者接受了AIS標(biāo)準(zhǔn)劑量靜脈溶栓和(或)血管內(nèi)治療。109例MCCI患者中,首發(fā)AMI 49例(45.0%),16例(32.7%)STEMI患者中9例(56.3%)接受急診PCI,AIS血管內(nèi)治療1例(2.04%)。首發(fā)AIS 60例(55.0%),接受AIS急診再灌注20例(33.3%),20例(33.3%)STEMI患者均未接受急診PCI。與未接受急診再灌注治療組(n=97)患者比較,接受急診再灌注治療組(n=40)院內(nèi)病死率更低(15.0% vs 32.0%,P=0.042),詳見表2、表3?？顾ㄖ委煼矫?本研究中雙聯(lián)抗板(54.7%)是最常見的抗血小板治療選擇,治療劑量低分子肝素(LWMH,即依諾肝素鈉注射液4000AxaIU/0.4ml或那屈肝素鈣注射液6150IU/0.6ml抗凝血因子Ⅹa或達肝素鈉注射液5000IU,每日兩次皮下注射)(44.5%)是最常見的抗凝治療選擇,42例(30.7%)接受雙抗聯(lián)合治療劑量LWMH抗栓治療。所有患者均接受氯吡格雷作為P2Y12受體拮抗劑抗血小板治療。

表2 急性心腦梗死患者的治療現(xiàn)狀[n(%)]

表3 急性期再灌注治療與患者預(yù)后[n(%)]

3.CCI患者院內(nèi)臨床結(jié)局:本研究中,CCI患者住院期間全因死亡率高達27.0%(SCCI為21.4%,MCCI為28.4%),其中心血管死亡16例(11.7%)。心力衰竭60例(43.8%)是最常見的MACE事件。出院神經(jīng)功能良好(mRS 0～2分)47例(34.3%)。嚴(yán)重出血事件27例(19.7%),其中腦梗死出血轉(zhuǎn)化19例(13.9%)。臨床轉(zhuǎn)歸方面,治愈/好轉(zhuǎn)出院73例(53.3%),社區(qū)轉(zhuǎn)診患者27例(19.7%),其中包括有創(chuàng)呼吸機未脫機轉(zhuǎn)診12例,詳見表4。

表4 急性心腦梗死患者的預(yù)后[n(%)]

討 論

本研究共納入分析CCI患者137例。根據(jù)AMI和AIS發(fā)生時間窗顯示AMI或AIS發(fā)生后的短時間內(nèi)另一事件發(fā)生風(fēng)險顯著升高,而且風(fēng)險隨時間延長而下降。CCI患者中男性比例明顯更高,男性是大動脈粥樣硬化高危人群[15,16]。依據(jù)TOAST分型,本研究CCI患者中AIS的主要原因是大動脈粥樣硬化,高血壓、糖尿病和吸煙是主要危險因素。血脂異常是動脈粥樣硬化重要原因,但是本組患者LDL-C水平未見顯著升高,與部分患者長期接受降脂治療有關(guān)。心源性栓塞也是CCI常見病因[17]。

本研究中14例(10.2%)患者的AIS最終定性為心源性栓塞病因。8.6%的AIS梗死部位累及左側(cè)島葉,其可能導(dǎo)致自主神經(jīng)功能失衡,引起心律失常和室壁運動異常,是AMI發(fā)病風(fēng)險升高的重要原因[4,18]?；颊咝墓δ茱@著降低,42.9%的患者AMI后出現(xiàn)Killip Ⅲ～Ⅳ級心功能,經(jīng)過冠狀動脈再灌注、冠心病和(或)心力衰竭藥物治療,部分患者的心功能得到恢復(fù),但是在AMI發(fā)生后1～4天評估心臟超聲仍然有40.0%的患者LVEF低于50%。盡管SCCI患者STEMI的發(fā)生率高于MCCI患者,但是兩組患者在心功能情況、腦卒中嚴(yán)重程度、臨床結(jié)局方面比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

心腦急診再灌注治療對于CCI患者生存和預(yù)后具有重要價值[19]。2019急性缺血性腦卒中患者早期管理指南建議患者同時發(fā)生AIS和AMI時,給予AIS標(biāo)準(zhǔn)劑量的阿替普酶靜脈溶栓,隨后進行經(jīng)皮冠狀動脈造影,必要時支架置入術(shù) (Ⅱa,C)[9]。然而,指南未涉及AMI不同類型和AMI、AIS不同嚴(yán)重程度的治療選擇[8,9]。理想的急性期治療需要在狹窄的時間窗內(nèi)滿足心腦兩個器官的再灌注,這對于臨床醫(yī)生是嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)[8,19]。本研究中接受急診冠狀動脈和(或)腦動脈再灌注治療的患者僅占29.2%。對于MCCI患者,在AMI(或AIS)發(fā)生后,再發(fā)生AIS(或AMI)時急診再灌注治療率明顯下降,這與AMI和AIS的治療沖突相關(guān)?？傊?患者急診再灌注治療整體趨于保守,但這并不代表能使患者獲益。

研究表明,相比未接受急診再灌注組患者,接受急診再灌注組院內(nèi)病死率較低(P=0.042)。CCI治療的另一個挑戰(zhàn)是抗栓治療的選擇。相比AIS,AMI患者需要更強和更長時間的抗栓治療。因此,AMI標(biāo)準(zhǔn)抗栓治療對AIS來說可能導(dǎo)致出血轉(zhuǎn)化,而AIS標(biāo)準(zhǔn)抗栓治療對AMI來說可能不能奏效[2,19]。本研究中,30.7%的患者接受雙聯(lián)抗板聯(lián)合治療劑量LMWH,這是對AMI更合適的抗栓方案,是否會增加AIS出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險需未來更多研究證據(jù)[19]。所有患者都選擇氯吡格雷而非替格瑞洛作為P2Y12受體拮抗劑抗血小板治療,這是由于替格瑞洛抗血小板作用更強,對于AIS患者可能增加腦梗死出血轉(zhuǎn)化的風(fēng)險[4,20]。關(guān)于不同抗栓方案的有效性和安全性,現(xiàn)有證據(jù)不足,仍需今后開展大型臨床研究予以證實[4]。

CCI是臨床罕見但危重疾病[12]。本研究中患者預(yù)后差,CCI院內(nèi)病死率高達27.0%。心力衰竭是最常見的MACE事件。出院時神經(jīng)功能良好(mRS 0～2分)的患者僅占約34.3%。27例(19.7%)發(fā)生嚴(yán)重出血事件,因此長期抗栓治療方案需要謹(jǐn)慎平衡缺血風(fēng)險和出血風(fēng)險[4,12]。

綜上所述,CCI治療仍面臨嚴(yán)峻挑戰(zhàn),院內(nèi)病死率和MACE事件發(fā)生率高,治療選擇個體差異大,針對AMI和AIS共病的治療存在沖突,相關(guān)研究證據(jù)缺乏,未來需要開展更多大型臨床研究,從而推動CCI治療策略的規(guī)范和優(yōu)化。