超聲引導(dǎo)胸椎旁神經(jīng)聯(lián)合肋間神經(jīng)阻滯對(duì)胸腔鏡肺小結(jié)節(jié)手術(shù)切除患者麻醉效果觀察

摘 要 目的：探究超聲引導(dǎo)胸椎旁神經(jīng)阻滯（TPVB）聯(lián)合肋間神經(jīng)阻滯（INB）對(duì)胸腔鏡肺小結(jié)節(jié)手術(shù)切除患者麻醉效果。方法：選擇全身麻醉下行雙孔胸腔鏡下肺小結(jié)節(jié)切除術(shù)的患者60例，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，各30例。對(duì)照組采用傳統(tǒng)單純?nèi)砺樽砼c術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA）麻醉相結(jié)合的模式，觀察組采用超聲引導(dǎo)下TPVB聯(lián)合INB麻醉。對(duì)比兩組不同時(shí)點(diǎn)下平均動(dòng)脈壓（MAP）及心率（HR）水平、不同時(shí)點(diǎn)下安靜時(shí)及咳嗽時(shí)視覺(jué)模擬量表（VAS）評(píng)分、PCIA泵按壓次數(shù)及總鎮(zhèn)痛藥物使用量。結(jié)果：T3及T6時(shí)點(diǎn)，觀察組MAP及HR水平低于對(duì)照組；靜息時(shí)觀察組T1～T4時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，咳嗽時(shí)觀察組T1～T3時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分均低于對(duì)照組；觀察組PCIA按壓次數(shù)少于對(duì)照組，總鎮(zhèn)痛藥物使用劑量低于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論：TPVB聯(lián)合INB麻醉在胸腔鏡肺小結(jié)節(jié)手術(shù)切除患者應(yīng)用中能夠有效穩(wěn)定生命體征，減少鎮(zhèn)痛藥物使用劑量，鎮(zhèn)痛效果較好。

關(guān)鍵詞 肺小結(jié)節(jié) 胸腔鏡肺小結(jié)節(jié)切除術(shù) 超聲引導(dǎo)胸椎旁神經(jīng)聯(lián)合肋間神經(jīng)阻滯 疼痛評(píng)分

中圖分類(lèi)號(hào)：R614.4； R655.3 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B 文章編號(hào)：1006-1533（2024）23-0060-04

引用本文 楊金平， 焦豐， 黃重峰， 等. 超聲引導(dǎo)胸椎旁神經(jīng)聯(lián)合肋間神經(jīng)阻滯對(duì)胸腔鏡肺小結(jié)節(jié)手術(shù)切除患者麻醉效果觀察[J]. 上海醫(yī)藥， 2024， 45（23）： 60-63.

基金項(xiàng)目：贛州市指導(dǎo)性科技計(jì)劃項(xiàng)目（GZ2022ZSF255）

Ultrasound-guided thoracic paravertebral nerve combined with intercostal nerve block for anesthesia in patients undergoing thoracoscopic surgical resection of small pulmonary nodules

YANG Jinping， JIAO Feng， HUANG Chongfeng， LIU Yi， CHENG Xiaoling

[Department of Anesthesiology， Guangdong Provincial People’s Hospital Ganzhou Hospital（Ganzhou Municipal Hospital）， Ganzhou 341000， China]

ABSTRACT Objective： To investigate the anesthetic effect of ultrasound-guided thoracic paravertebral nerve block（TPVB） combined with intercostal nerve block （INB） in patients undergoing thoracoscopic surgical resection of small pulmonary nodules. Methods： Sixty patients undergoing two-port thoracoscopic pulmonary nodule resection under general anesthesia were randomly divided into an observation group and a control group， with 30 cases each. The control group received conventional general anesthesia combined with postoperative intravenous patient-controlled analgesia （PCIA）， while the observation group received ultrasound-guided TPVB combined with INB. The mean arterial pressure （MAP） and heart rate （HR）， visual analog scale （VAS） scores at rest and during coughing， number of presses on the PCIA pump， and total analgesic consumption were compared between the two groups at different time points. Results： The MAP and HR levels at T3 and T6 time points， as well as the VAS scores at T1， T2， T3， and T4 at rest， the VAS scores at T1， T2， and T3 during coughing， were all significantly lower in the observation group compared to the control group （P<0.05）. Additionally， the number of PCIA presses and the total analgesic consumption were also reduced in the observation group （P<0.05）. Conclusion： The use of ultrasound-guided TPVB combined with INB in patients undergoing thoracoscopic pulmonary nodule resection can effectively stabilize vital signs， reduce the consumption of analgesics， and provide significant pain relief.

KEY WORDS pulmonary nodule； thoracoscopic pulmonary nodule resection； ultrasound-guided thoracic paravertebral nerve combined with intercostal nerve block； pain score

胸腔鏡肺小結(jié)節(jié)手術(shù)是胸外科常見(jiàn)術(shù)式，術(shù)中因切除肺部分組織后，患者肺功能出現(xiàn)明顯的組織損傷及減損，且術(shù)后引流管的放置極易導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴(yán)重的疼痛感[1]。又因患者害怕疼痛術(shù)后不愿深呼吸、咳嗽咳痰，影響呼吸道分泌物的排出，導(dǎo)致術(shù)后通氣功能障礙，誘發(fā)肺部感染等嚴(yán)重并發(fā)癥，影響術(shù)后康復(fù)及延長(zhǎng)住院時(shí)間、增加住院費(fèi)用[2]。胸椎旁神經(jīng)阻滯（thoracic paraverlebral block， TPVB）是將局麻藥物注入胸椎旁間隙，從而阻滯患者該側(cè)的感覺(jué)、交感神經(jīng)、運(yùn)動(dòng)，達(dá)到與同側(cè)軀體麻醉效果相當(dāng)?shù)囊环N方法；而肋間神經(jīng)阻滯（intercostal nerve block， INB）是將局部麻醉藥物注入肋間隙以增強(qiáng)鎮(zhèn)痛作用[3]。研究顯示，TPVB與INB為胸外科手術(shù)提供了多種模式手術(shù)切口的鎮(zhèn)痛，它們能有效減少術(shù)中及術(shù)后的麻醉藥物使用量，顯著減少患者手術(shù)產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)，是胸外科手術(shù)常見(jiàn)的兩種麻醉技術(shù)[4-5]。鑒于此，本研究觀察采用術(shù)前超聲引導(dǎo)下TPVB聯(lián)合INB在胸腔鏡肺小結(jié)節(jié)手術(shù)切除患者中的麻醉效果，以評(píng)估該項(xiàng)麻醉的合理性與可行性，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2022年9月—2023年7月于我院擇期在全身麻醉下行雙孔胸腔鏡下肺小結(jié)節(jié)切除術(shù)患者60例作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組（30例）及對(duì)照組（30例）。其中，觀察組男18例，女12例；年齡30～70歲，平均（49.83±3.51）歲；體質(zhì)量指數(shù)（body mass index， BMI）為18.53～27.90 kg/m2，平均（23.22±0.41）kg/m2。對(duì)照組男17例，女13例；年齡31～68歲，平均（50.02±3.14）歲；BMI為18.67～27.84 kg/m2，平均（23.18±0.45）kg/m2。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬均對(duì)本次研究知情同意。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡為30～70歲；②ASA麻醉分級(jí)為Ⅰ～Ⅲ級(jí)；③均為單個(gè)病灶；④術(shù)前無(wú)慢性疼痛史，無(wú)濫用酒精及麻醉藥物史等。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有嚴(yán)重的合并癥，如糖尿病、高血壓、冠心??；②血液系統(tǒng)疾??；③病灶已出現(xiàn)遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移；④出現(xiàn)痛覺(jué)過(guò)敏；⑤凝血功能異常；⑥穿刺區(qū)域皮膚感染或破損；⑦脊柱或胸廓畸形；⑧參與本次研究1個(gè)月內(nèi)發(fā)生氣道高反應(yīng)、呼吸道感染等疾??；⑨術(shù)后48 h再次開(kāi)胸者。

1.3 方法

對(duì)照組采用傳統(tǒng)單純?nèi)砺樽砼c術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛（patient controlled intravenous analgesia， PCIA）麻醉相結(jié)合的模式，首先對(duì)患者行麻醉誘導(dǎo)，靜脈注射0.4μg/kg舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，規(guī)格：2 mL∶10 μg），1～2 mg/kg的丙泊酚（西安力邦制藥有限公司，規(guī)格：10 mL∶100 mg），1 mg/kg的羅庫(kù)溴銨（浙江華海藥業(yè)股份有限公司，規(guī)格：10 mL∶100 mg）。全麻維持：間斷使用0.03～0.06 mg/kg的順苯磺酸阿曲庫(kù)銨（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，規(guī)格：10 mg），持續(xù)泵入丙泊酚及舒芬太尼，并吸入七氟烷0.7～1.2 MAC，氧流量為1 L/min；控制呼氣末二氧化碳水平為35～45 mmHg，腦電雙頻指數(shù)控制于45～55。所有操作完成術(shù)后縫皮時(shí)開(kāi)啟PCIA麻醉，藥物配方如下：3 mg/kg舒芬太尼，200 mg氟比洛芬酯（北京泰德制藥股份有限公司，規(guī)格：5 mL∶50 mg），8 mg昂丹司瓊（吉林菲諾制藥有限公司，規(guī)格：4 mL∶8 mg），稀釋至100 mL，設(shè)置負(fù)荷劑量為2 mL，背景輸注2 mL/h，單次自控劑量為3 mL，設(shè)定時(shí)間為30 min。觀察組采用超聲引導(dǎo)下TPVB聯(lián)合INB麻醉，在超聲引導(dǎo)下行“觀察孔”與“操作孔”所屬椎旁間隙阻滯，于每個(gè)間隙注入5 mL 0.357%鹽酸羅哌卡因（河北一品制藥股份有限公司，規(guī)格：10 mL∶100 mg），在超聲定位下于肋角平面行“觀察孔”與“操作孔”及鄰近上下肋間神經(jīng)阻滯，每個(gè)間隙注入3 mL 0.375%鹽酸羅哌卡因。麻醉誘導(dǎo)方法及全麻維持方法均與對(duì)照組一致。

1.4 觀察指標(biāo)

①對(duì)比兩組患者平均動(dòng)脈壓（mean arterial pressure，MAP）及心率（heart rate， HR）水平，分別于進(jìn)入手術(shù)室后（T0）、術(shù)后1 h（T1）、術(shù)后3 h（T2）、術(shù)后6 h（T3）、術(shù)后12 h（T4）、術(shù)后24 h（T5）、術(shù)后48 h（T6）評(píng)估患者M(jìn)AP及HR水平。②對(duì)比兩組患者疼痛評(píng)分，分別于T1、T2、T3、T4、T5時(shí)間段內(nèi)的安靜時(shí)及咳嗽時(shí)應(yīng)用視覺(jué)模擬量表（visual analogue scale， VAS）評(píng)估患者的疼痛程度，該量表滿(mǎn)分10分，評(píng)分越高，疼痛感越強(qiáng)。③對(duì)比兩組患者PCIA泵按壓次數(shù)及總鎮(zhèn)痛藥物使用量。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 不同時(shí)點(diǎn)MAP及HR水平

T3及T6時(shí)點(diǎn)，觀察組MAP及HR水平低于對(duì)照組（P<0.05）；其他各時(shí)點(diǎn)兩組MAP及HR水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1，P>0.05）。

2.2 不同時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分

靜息時(shí)，觀察組T1、T2、T3、T4時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分均低于對(duì)照組（P<0.05）；咳嗽時(shí)，觀察組T1、T2、T3時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分均低于對(duì)照組（P<0.05），T4時(shí)點(diǎn)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組患者T5時(shí)點(diǎn)靜息及咳嗽時(shí)VAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表2，P>0.05）。

2.3 PCIA按壓次數(shù)及總鎮(zhèn)痛藥物使用量

觀察組PCIA按壓次數(shù)少于對(duì)照組，總鎮(zhèn)痛藥物使用劑量低于對(duì)照組（表3，P<0.05）。

3 討論

胸腔鏡肺小結(jié)節(jié)手術(shù)具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量少、術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn)。胸腔鏡肺段切除術(shù)是胸外科的常見(jiàn)術(shù)式，由于術(shù)中需切除肺組織，極易導(dǎo)致肺功能損傷、肋間肌撕裂、胸痹神經(jīng)損傷，加之術(shù)后需放置引流管等，導(dǎo)致患者術(shù)后疼痛感嚴(yán)重，影響術(shù)后恢復(fù)[6-7]。因此，良好的鎮(zhèn)痛對(duì)改善患者術(shù)后肺功能及促進(jìn)預(yù)后恢復(fù)等均具有重要作用。

TPVB在臨床操作過(guò)程中是將局麻藥物注射至胸椎旁間隙，實(shí)現(xiàn)同側(cè)相鄰的多個(gè)節(jié)段軀體和交感神經(jīng)的阻滯。既往臨床采用的盲探法主要依靠阻力消失實(shí)現(xiàn)穿刺成功，而該方法穿刺成功率僅為50%，且穿刺過(guò)程中會(huì)對(duì)血管、胸膜、神經(jīng)等造成損傷，導(dǎo)致阻滯效果不佳，從而誘發(fā)局麻藥物中毒、血腫、氣胸等一系列并發(fā)癥，使其在臨床應(yīng)用中存在局限[8-9]。近年來(lái)，隨著超聲技術(shù)的快速發(fā)展，在超聲引導(dǎo)下能夠更加直觀地觀察阻滯部位，大幅提升穿刺成功率，使得麻醉阻滯更加充分，同時(shí)也縮短了藥物起效時(shí)間，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。INB是將局部麻醉藥物注入肋間隙以增強(qiáng)鎮(zhèn)痛作用，將其與TPVB聯(lián)合使用可為胸外科手術(shù)患者提供更完善的多模式鎮(zhèn)痛方法[10-11]。本研究結(jié)果顯示，T3及T6時(shí)點(diǎn)，觀察組MAP及HR水平低于對(duì)照組；靜息時(shí)觀察組T1、T2、T3、T4時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，咳嗽時(shí)觀察組T1、T2、T3時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分均低于對(duì)照組；觀察組PCIA按壓次數(shù)少于對(duì)照組，總鎮(zhèn)痛藥物使用劑量低于對(duì)照組。這些數(shù)據(jù)表明，超聲引導(dǎo)TPVB聯(lián)合INB在胸腔鏡肺小結(jié)節(jié)手術(shù)切除患者應(yīng)用中能夠有效穩(wěn)定生命體征，減輕術(shù)后靜息及咳嗽時(shí)疼痛感，鎮(zhèn)痛藥物使用量較少。究其原因可知，TPVB技術(shù)較好地阻滯了肋間神經(jīng)、交通支、脊膜返支與胸交感神經(jīng)鏈，鎮(zhèn)痛藥物分布恰好對(duì)應(yīng)胸腔鏡手術(shù)切口的單側(cè)節(jié)段等區(qū)域，具有定位準(zhǔn)確、操作簡(jiǎn)單等特點(diǎn)，而INB在使用時(shí)易產(chǎn)生肋間神經(jīng)后支阻滯不完善現(xiàn)象，使得鎮(zhèn)痛效果不明顯[12]，故采用超聲引導(dǎo)TPVB聯(lián)合INB可較好彌補(bǔ)各自不足，從而獲得理想的鎮(zhèn)痛效果。

綜上所述，超聲引導(dǎo)TPVB聯(lián)合INB在胸腔鏡肺小結(jié)節(jié)手術(shù)切除患者應(yīng)用中可獲得理想的鎮(zhèn)痛效果，并可維持穩(wěn)定的生命體征，疼痛評(píng)分較低，鎮(zhèn)痛藥物使用劑量較小，安全可靠。

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