支氣管肺泡灌洗結(jié)合乙酰半胱氨酸局部注入對(duì)重癥肺炎患者的效果

摘 要 目的：觀察支氣管肺泡灌洗（BAL）聯(lián)合乙酰半胱氨酸溶液局部注入對(duì)重癥肺炎（SP）的治療效果。方法：將60例SP患者隨機(jī)分為對(duì)照組（n=30）和觀察組（n=30），對(duì)照組采用BAL治療，觀察組在此基礎(chǔ)上聯(lián)合乙酰半胱氨酸溶液局部注入治療。對(duì)比2組炎癥因子水平、機(jī)體體液免疫因子水平、癥狀改善時(shí)間、氧合功能和不良反應(yīng)發(fā)生率。結(jié)果：觀察組的炎癥因子水平低于對(duì)照組，免疫因子水平和氧合功能高于對(duì)照組，癥狀改善時(shí)間短于對(duì)照組（P<0.05）；2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：BAL結(jié)合乙酰半胱氨酸溶液局部注入能夠抑制SP患者的炎性反應(yīng)，提升免疫功能和氧合功能，且安全性較好。

關(guān)鍵詞 重癥肺炎 支氣管肺泡灌洗 乙酰半胱氨酸溶液 炎癥因子 免疫功能

中圖分類號(hào)：R974.1； R563.1 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B 文章編號(hào)：1006-1533（2024）23-0034-04

引用本文 闕麗梅， 張翠晶， 麻益龍. 支氣管肺泡灌洗結(jié)合乙酰半胱氨酸局部注入對(duì)重癥肺炎患者的效果[J]. 上海醫(yī)藥， 2024， 45（23）： 34-37； 54.

Effect of bronchoalveolar lavage combined with local injection of acetylcysteine in patients with severe pneumonia

QUE Limei， ZHANG Cuijing， MA Yilong

（Department of Respiratory and Critical Care Medicine， Longyan People’s Hospital， Longyan 364000， China）

ABSTRACT Objective： To evaluate the therapeutic effect of bronchoalveolar lavage （BAL） combined with local injection of acetylcysteine solution on severe pneumonia （SP）. Methods： Sixty SP patients were randomly divided into a control group（n=30） and an observation group （n=30）. The control group was treated with BAL， while the observation group was treated with local injection of acetylcysteine solution on this basis. The levels of inflammatory factors and humoral immune factors， time for symptom improvement， oxygenation function and the incidence of adverse reactions were compared between two groups. Results： The levels of inflammatory factors were lower， the levels of immune factors and oxygenation function were higher， the time for symptom improvement was shorter in the observation group than the control group （P<0.05）. There were no statistically significant differences in the incidence of adverse reactions between the two groups （P>0.05）. Conclusion： BAL combined with local injection of acetylcysteine solution can inhibit inflammatory response in SP patients， enhance immune function and oxygenation function， and has good safety.

KEY WORDS severe pneumonia； bronchoalveolar lavage； acetylcysteine solution； inflammatory factor； immune function

重癥肺炎（severe pneumonia， SP）是患者因細(xì)菌或病毒等侵入物造成感染，肺組織炎性反應(yīng)發(fā)展到特定階段的重癥疾病，可能造成患者出現(xiàn)呼吸衰竭，嚴(yán)重影響患者的生命健康。目前臨床針對(duì)SP普遍采用痰液引流、抗感染和營(yíng)養(yǎng)支持等療法，而支氣管鏡肺泡灌洗（bronchoalveolar lavage， BAL）是近年來(lái)新興的一種無(wú)創(chuàng)操作技術(shù)。BAL能在支氣管鏡擴(kuò)野下，通過灌洗和吸痰等方式清除氣道內(nèi)分泌物，改善氣道通氣，促進(jìn)炎癥吸收，減輕感染[1]。但BAL存在稀釋痰液作用有限的問題，因此臨床上常與黏液溶解劑聯(lián)用[2]。乙酰半胱氨酸能夠促使痰液糖蛋白發(fā)生裂解，迅速溶解痰液等機(jī)體黏液或黏性分泌物，且產(chǎn)生的不良反應(yīng)較小[3]?；诖?，本研究探討在給予SP患者BAL治療的基礎(chǔ)上，結(jié)合乙酰半胱氨酸溶液局部注入所產(chǎn)生的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2022年1月—2023年1月我院收治的60例SP患者納入研究，根據(jù)隨機(jī)抽樣的方式分為對(duì)照組（n=30）和觀察組（n=30）。對(duì)照組：男16例，女14例；年齡50～78歲，平均（65.64±8.63）歲。觀察組：男19例，女11例；年齡52～79歲，平均（65.43±8.76）歲。2組一般資料對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查及批準(zhǔn)（批準(zhǔn)號(hào)：2021168），所有患者簽署知情同意書。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)CT等影像學(xué)檢查及病理檢查，患者符合SP的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；②參與試驗(yàn)前1個(gè)月未接受抗感染及霧化等治療；③耐受BAL治療者；④胸部影像學(xué)表現(xiàn)為肺部高密度均勻?qū)嵶冇?，且X線下可見肺內(nèi)浸潤(rùn)陰影；⑤體溫>37.5 ℃，且呼吸道伴有大量膿性分泌物；⑥血細(xì)胞>10.0×10⁹/L或<4×10⁹/L；⑦患者氧合指數(shù)（oxygenation index， OI）≤250 mmHg。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者合并肺外器官嚴(yán)重障礙；②合并肺水腫、肺栓塞和肺部腫瘤等肺部嚴(yán)重疾?。虎蹖?duì)本研究相關(guān)藥物過敏者；④合并血液凝固功能障礙者；⑤存在認(rèn)知功能障礙或精神疾病既往史。

1.3 方法

2組患者均接受常規(guī)SP療法，包括補(bǔ)液、吸氧、吸痰、抗感染和營(yíng)養(yǎng)支持等。若患者為細(xì)菌性肺炎，則給予頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉（陜西頓斯制藥有限公司）3.0 g與100 mL氯化鈉注射液充分混勻后靜脈注射，2次/d；若患者為病毒性肺炎，則給予磷酸奧司他韋膠囊（上海中西三維藥業(yè)有限公司）口服，每次75 mg，2次/d；若患者為支原體肺炎，則靜脈滴注阿奇霉素（山東齊都藥業(yè)有限公司），每次10 mg/kg，1次/d。

對(duì)照組在常規(guī)療法基礎(chǔ)上接受BAL治療。患者于術(shù)前4 h完全禁食禁飲，護(hù)理人員建立靜脈通路。術(shù)前5 min給予患者局部麻醉，靜脈推注丙泊酚（廣東嘉博制藥有限公司）1 mg/kg，1%利多卡因（濟(jì)川藥業(yè)集團(tuán)有限公司）。經(jīng)口、氣管插管等方式插入纖維支氣管鏡（北京科斯佳科技有限責(zé)任公司），清除呼吸道的分泌物。給予患者20～50 mL（具體劑量需根據(jù)患者耐受情況）恒溫生理鹽水充分灌洗，反復(fù)灌洗2～3次。觀察患者灌洗液狀態(tài)，若呈現(xiàn)無(wú)色透明即可結(jié)束灌洗，可根據(jù)患者藥敏結(jié)果進(jìn)行抗生素輸注后撤鏡。2次/周，治療1周。

觀察組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用乙酰半胱氨酸溶液局部注入。在患者接受BAL過程中，將3 mL乙酰半胱氨酸注射液（山西國(guó)潤(rùn)制藥有限公司）與10 mL恒溫生理鹽水充分混合后，經(jīng)纖維支氣管鏡分2～3次注入患者病變嚴(yán)重處（根據(jù)患者影像學(xué)檢查結(jié)果采取病變嚴(yán)重處方向側(cè)臥位）。2次/周，治療1周。

1.4 觀察指標(biāo)

1）炎癥因子水平 干預(yù)前后，采集2組患者5 mL的空腹靜脈血，經(jīng)過離心處理后采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定患者白介素-6（interleukin-6， IL-6）和腫瘤壞死因子-a（tumor necrosis factor-a， TNF-a）水平，采用免疫熒光干式定量法測(cè)定患者血清C反應(yīng)蛋白（C-reaction protein， CRP）水平。

2）機(jī)體體液免疫功能 干預(yù)前后，采集2組患者5 mL的空腹靜脈血，采用免疫擴(kuò)散法檢測(cè)免疫球蛋白（immunoglobulin， Ig）A（IgA）、IgG、IgM水平。

3）癥狀改善時(shí)間 觀察并記錄2組患者胸痛消失時(shí)間、咳痰消失時(shí)間、肺部啰音消失時(shí)間及抗生素使用時(shí)間。

4）氧合功能 干預(yù)前后，采集2組患者的5 mL動(dòng)脈血，采用血?dú)夥治鰞x測(cè)定OI及動(dòng)脈血氧分壓（arterial partial pressure of oxygen， PaO2）水平。

5）不良反應(yīng) 觀察并記錄2組患者干預(yù)期內(nèi)的不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括支氣管黏膜出血、低氧血癥、惡心嘔吐、氣道痙攣等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 炎癥因子水平

干預(yù)前，2組血清CRP、IL-6和TNF-a水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)后，2組患者的炎癥因子水平均低于干預(yù)前，且觀察組低于對(duì)照組（表1， P<0.05）。

2.2 機(jī)體體液免疫功能

干預(yù)前，2組患者的IgA、IgG和IgM水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)后，2組患者的機(jī)體體液免疫功能指標(biāo)水平均高于干預(yù)前，且觀察組高于對(duì)照組（表2，P<0.05）。

2.3 癥狀改善時(shí)間

觀察組胸痛、咳痰和肺部啰音的消失時(shí)間，以及抗生素使用時(shí)間均短于對(duì)照組（表3，P<0.05）。

2.4 氧合功能

干預(yù)前，2組患者的OI和PaO2水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)后，2組患者的OI和 PaO2水平均高于干預(yù)前，且觀察組高于對(duì)照組（表4，P<0.05）。

2.5 不良反應(yīng)

干預(yù)期內(nèi)，對(duì)照組發(fā)生支氣管黏膜出血1例和惡心嘔吐3例，不良反應(yīng)發(fā)生率為13.3%；觀察組發(fā)生支氣管黏膜出血1例、低氧血癥1例、惡心嘔吐3例和氣道痙攣1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為20.0%。2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.480，P=0.488）。

3 討論

SP是非常嚴(yán)重的呼吸道感染，好發(fā)于中老年人，常伴有氣道阻塞和呼吸道內(nèi)分泌物多的臨床表現(xiàn)，主要療法為抗感染和機(jī)械通氣等[5]。然而病原體的耐藥性逐年上升，且SP患者氣道內(nèi)分泌物黏稠度高，不易咳出，因此患者易出現(xiàn)療效不滿意的情況[6]。研究表明，應(yīng)用BAL能夠顯著提升SP患者的臨床療效[7]。BAL能夠在痰液引流中更直觀地評(píng)估肺部炎癥發(fā)展程度，且能夠準(zhǔn)確清除氣道滯留的內(nèi)分泌物及痰栓，能夠同時(shí)解決氣道阻塞和氣道內(nèi)分泌物的問題，有效改善肺部通氣。但面對(duì)濃稠的內(nèi)分泌物時(shí)，單獨(dú)應(yīng)用BAL往往顯得乏力，因此臨床常結(jié)合黏液溶解劑治療。乙酰半胱氨酸是臨床最常用的黏液溶解劑，能夠促進(jìn)痰液中糖蛋白二硫鍵發(fā)生斷裂，削弱肺泡蛋白酶的活性，從而裂解黏液蛋白，稀釋濃稠的黏液，方便患者排除[8]。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，干預(yù)后，觀察組機(jī)體體液免疫功能水平優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。BAL能夠促進(jìn)患者呼吸道內(nèi)分泌物的排除，從而促進(jìn)氣道纖毛擺動(dòng)，改善氣道微環(huán)境，從而促進(jìn)巨噬細(xì)胞的增殖。巨噬細(xì)胞能夠在趨化因子的指導(dǎo)下鎖定并吞噬清除致病菌，這是患者免疫功能提升的一種表現(xiàn)。SP患者在受到致病菌侵襲后易產(chǎn)生大量氧自由基，后者對(duì)氣道黏膜上皮細(xì)胞會(huì)造成過氧化損傷，降低免疫因子的表達(dá)。而乙酰半胱氨酸是一種強(qiáng)抗氧化劑，對(duì)氧自由基有極強(qiáng)的清除作用，能夠提升患者的免疫功能[9]。并且乙酰半胱氨酸還能夠提高T淋巴細(xì)胞等免疫細(xì)胞的增殖效率，促進(jìn)免疫蛋白及補(bǔ)體的合成和分泌，從而提升免疫功能。因此BAL和乙酰半胱氨酸能夠起到協(xié)同作用，進(jìn)一步提高SP患者免疫功能。

觀察組癥狀消失時(shí)間和抗生素使用時(shí)間均短于對(duì)照組，且氧合指標(biāo)水平高于對(duì)照組（P<0.05）。觀察組的炎癥因子消退水平更快，能夠更迅速地修復(fù)患者的氣道損傷，從而緩解胸痛癥狀；乙酰半胱氨酸彌補(bǔ)了BAL單獨(dú)使用清除黏稠痰液作用有限的劣勢(shì)，因此觀察組患者咳痰消失時(shí)間也更短。兩者聯(lián)合的排痰效果更顯著，有助于擴(kuò)張呼吸道容積，改善患者通氣功能，進(jìn)而降低肺泡表明張力和肺泡無(wú)效腔，提高患者機(jī)體的氧含量，從而改善氧合指標(biāo)。肺部啰音的存在往往表示SP患者存在痰液潴留[10-11]。觀察組啰音消失更快進(jìn)一步驗(yàn)證了乙酰半胱氨酸的祛痰能力。本研究采用乙酰半胱氨酸局部注入的治療方式，相比于傳統(tǒng)的吸入治療，能夠提升藥物的吸收效率，減少藥物產(chǎn)生的無(wú)效堆積[12]。雖然BAL單用亦能減少患者的致病菌，但兩者聯(lián)用能夠加速痰液的排除和免疫功能的提升，降低致病菌的滯留量，從而減少抗生素的使用。

2組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），這表明在BAL的基礎(chǔ)上聯(lián)合乙酰半胱氨酸的安全性較好。研究表明，BAL治療安全，而并發(fā)癥的發(fā)生主要和操作人員的手法與熟練程度相關(guān)，且大多數(shù)并發(fā)癥為一過性，無(wú)需特殊處理，對(duì)患者危害較小[13]。

綜上所述，BAL聯(lián)合乙酰半胱氨酸溶液局部注入能夠進(jìn)一步降低SP患者的炎癥水平，提高機(jī)體體液免疫功能，縮短患者癥狀持續(xù)時(shí)間，提高治療效果，糾正氧合功能異常，安全性較好。

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