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    基于脾不行津、腎關(guān)失守探討慢性萎縮性胃炎中醫(yī)病機(jī)特點(diǎn)

    2024-02-17 00:55:04孫潔純潘以豐
    新中醫(yī) 2024年1期
    關(guān)鍵詞:陰火痞滿水谷

    孫潔純,潘以豐

    1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第八臨床醫(yī)學(xué)院,廣東 佛山 528000;2.佛山市中醫(yī)院,廣東 佛山 528000

    慢性萎縮性胃炎(CAG)是多因素共同作用引起胃黏膜損傷的消化系統(tǒng)慢性疾病,常表現(xiàn)為痞滿、上腹痛、嘈雜、脹滿、噯氣反酸等不適。長(zhǎng)期的胃腸道疾病導(dǎo)致消化功能減弱,營(yíng)養(yǎng)吸收欠佳,而逐漸損害人體正常生理、心理健康,進(jìn)一步發(fā)展為慢性消耗性身心疾病。CAG 的病理表現(xiàn)包括胃黏膜上皮固有腺體的減少,或伴有纖維替代、腸腺化生和(或)假幽門腺化生。早在1978 年,CAG 伴有中、重度腸上皮化生和(或)異型增生的類型已經(jīng)被世界衛(wèi)生組織(WHO)列為胃癌前病變(PLGC)[1]。胃的炎-癌轉(zhuǎn)化通常經(jīng)歷非萎縮到萎縮性胃炎、伴腸上皮化生/不典型增生、低級(jí)別到高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變等病理過(guò)程,最后發(fā)展為胃癌。從炎癥到癌癥,常常是一種病程較長(zhǎng)的變化,隨著胃鏡和病理技術(shù)的發(fā)展,CAG 伴隨腸上皮化生患者的檢出率相比以前明顯升高,腸型胃癌又是胃癌最為常見的一種類型,這足以體現(xiàn)CAG 的治療與長(zhǎng)期管理是預(yù)防胃癌發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵。CAG 是多方因素綜合作用的結(jié)果,幽門螺桿菌(Hp)感染對(duì)于CAG 的發(fā)生發(fā)展難辭其咎,是CAG 最常見和最重要的病因。其次,個(gè)人飲食習(xí)慣、環(huán)境因素、免疫因素、遺傳因素等也與CAG 的療效預(yù)后密不可分。CAG 的臨床表現(xiàn)特異性不明顯,部分CAG 患者臨床可無(wú)不適癥狀[2]。據(jù)2020 年流行病學(xué)調(diào)查顯示,胃癌早已占據(jù)全球癌癥致死原因榜上第三名,更是位居我國(guó)癌癥發(fā)病率和病死率的第二位[3]。隨著CAG 發(fā)生發(fā)展,癌變的可能性大大增加,因此及時(shí)對(duì)其進(jìn)行藥物干預(yù)及長(zhǎng)期管理對(duì)預(yù)防胃癌的發(fā)生發(fā)展具有重大意義。

    CAG 根據(jù)其上腹部不適、疼痛、嘈雜等癥狀,可歸屬于中醫(yī)學(xué)胃脘痛、痞滿等范疇?!吨T病源候論》中稱:“夫八痞者,榮衛(wèi)不和,陰陽(yáng)隔絕,而風(fēng)邪外入,與衛(wèi)氣相搏,血?dú)廑杖煌ǎ善σ??!庇纱丝梢姡摬〉幕静C(jī)是正虛營(yíng)衛(wèi)不和,邪毒內(nèi)侵,痰瘀互結(jié)為毒,以致氣機(jī)升降失調(diào),久而成病?!秱摗份d:“但滿而不痛者,此為痞?!敝倬耙院疅岵⒂?,辛開苦降為法創(chuàng)立了瀉心湯系列方劑,是多數(shù)后世醫(yī)家治療痞滿的基礎(chǔ)方。隨著中醫(yī)百家爭(zhēng)鳴,后世醫(yī)家對(duì)病機(jī)衍生出不同的觀點(diǎn)及治療方法,總結(jié)得出脾腎虧虛,中氣失于斡旋,元陽(yáng)溫煦失司是CAG 發(fā)生的根本,外感邪毒、胃失和降、肝氣不舒、氣機(jī)左升右降失常是CAG 發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵。筆者通過(guò)淺析中醫(yī)理論“脾不能為胃行其津液”“腎為胃之關(guān)”來(lái)探討CAG 的發(fā)病機(jī)制。

    1 脾不能為胃行其津液

    1.1 理論基礎(chǔ)《素問(wèn)》載:“脾與胃以膜相連,而能為其行津液也?!闭撌隽似⑽干斫Y(jié)構(gòu)上的聯(lián)系?!饵S帝內(nèi)經(jīng)》中岐伯曰:“四支皆稟氣于胃,而不得至經(jīng),必因于脾……今脾病不能為胃行其津液,四支不得稟水谷氣……筋骨肌肉,皆無(wú)氣以生,故不用焉?!币嚓U明脾不能為胃行其津液所致的病變。該條文在脾胃結(jié)構(gòu)相連、生理功能相互影響的基礎(chǔ)上,解釋了脾病而四肢萎廢不用的根本病機(jī)在于脾氣虛弱,運(yùn)化無(wú)力,輸布失司,不能將胃中水谷之氣輸送至四肢百骸,以致筋骨肌肉失養(yǎng),無(wú)氣血以生養(yǎng),而致四肢軟弱無(wú)力。脾不散精,機(jī)體陽(yáng)氣虛弱,推動(dòng)乏力,胃中飲食水谷停留,壅遏胃氣,以致胃失和降,積聚而成痰濕瘀毒之邪,進(jìn)一步阻滯脾胃升降之氣機(jī),損害脾胃納運(yùn)之功能。

    1.2 從脾不行津探討CAG病機(jī) 《素問(wèn)》載:“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精,上歸于肺。通調(diào)水道,下輸膀胱……揆度以為常也?!薄鹅`樞》稱:“胃者,水谷之海?!蔽笧槭芗{、腐熟水谷的臟腑,飲食入胃,受胃氣腐熟吸收,取其精華而成精微物質(zhì),需經(jīng)由脾氣的運(yùn)化布散作用上輸至心肺,下輸至肝腎。水道通調(diào),則可使水液下輸膀胱。李可老中醫(yī)曾在對(duì)其門人的寄語(yǔ)中提到:“人身之中土即脾胃—中氣,中氣左升右降,斡旋運(yùn)轉(zhuǎn)不停,五臟得養(yǎng),生生不息,此即運(yùn)中土,溉四旁,保腎氣法。”[4]此語(yǔ)強(qiáng)調(diào)人體五臟得養(yǎng)、生生不息的關(guān)鍵在于脾胃中氣的升降運(yùn)行不停,脾為胃行其津液和精微物質(zhì)以灌溉四旁,五臟運(yùn)轉(zhuǎn),如環(huán)無(wú)端,而中氣脾胃則是核心的樞紐和原動(dòng)力。這與飲食入胃,而由脾氣行津散精的脾胃升降納運(yùn)得當(dāng)之功有異曲同工之妙。水谷精微物質(zhì)、氣血津液的輸布主要在于中焦脾胃的氣機(jī)升降功能相協(xié)調(diào),從經(jīng)絡(luò)及五行關(guān)系上看,足太陰脾經(jīng)秉承己土之氣,從足走胸腹,主升主上,自下而上運(yùn)化;足陽(yáng)明胃經(jīng)承載戊土之氣,從頭走足,主降主下,自上而下通降,又有“陽(yáng)明之降乃人身最大降機(jī)”之說(shuō),可見若太陰己土之氣不升,氣機(jī)不暢,則運(yùn)化之力匱乏,精微物質(zhì)停滯,以致陽(yáng)明戊土之氣無(wú)以通降,反而上逆動(dòng)膈,則出現(xiàn)噯氣、反酸、嘔吐、腹脹等癥狀。若胃氣充盈,則能“游溢精氣”運(yùn)輸水飲于脾;若四季脾旺不受邪,則能行津散精,上歸于肺,濡養(yǎng)四肢百骸,充盈先天之本。而外感六淫邪氣,飲食失調(diào)或者恣食生冷肥甘,起居無(wú)常等病因均可損傷脾胃,使脾胃升降納運(yùn)功能失司。脾不能為胃運(yùn)行疏布津液,聚而成濕濁毒邪瘀血等病理產(chǎn)物,郁滯胃腑而損傷胃絡(luò);或長(zhǎng)期動(dòng)怒,郁郁寡歡,肝氣不舒,橫犯中土,致使脾失健運(yùn),胃失和降,氣機(jī)壅滯,郁濁內(nèi)生;或先天元?dú)獠蛔悖筇炱⑽甘юB(yǎng),久病而致氣血虧虛,胃失濡養(yǎng),胃黏膜固有腺體萎縮,脈管外露,最終演變?yōu)镃AG,繼而出現(xiàn)胃脘痛、噯氣、痞滿等癥狀。正因脾與胃在結(jié)構(gòu)上緊密相連,又在病理發(fā)展上互為因果,故從脾不行津論治CAG 具有充分的理論基礎(chǔ)支撐,具備可行性。

    2 腎為胃之關(guān)

    《素問(wèn)》中提到:“腎者,胃之關(guān)也,關(guān)門不利,故聚水而從其類也,上下溢于皮膚,故為胕腫。”該條文在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中是用于論述腎對(duì)水液代謝的開闔調(diào)節(jié)之職,提出腎氣不足,水液泛濫可聚生浮腫之病?!墩f(shuō)文解字》中對(duì)“關(guān)”字的解釋為“關(guān),以木橫持門戶也”,在此基礎(chǔ)上認(rèn)為腎為“把守門戶/守門”者,為開閉門戶之關(guān)鍵。故歷代有醫(yī)家將“腎為胃之關(guān)”理解為“腎為胃之門戶”[5]。腎為水臟,主津液,人體的水液代謝需要腎、胃、肺、膀胱等臟器共同調(diào)節(jié)方可正常輸布運(yùn)行。唐代王冰在次注《素問(wèn)》時(shí)言:“關(guān)者,所以司出入也。腎主下焦……關(guān)竅二陰,故腎氣化則二陰通,二陰閉則胃填滿,故云腎者胃之關(guān)也?!蹦I主前后二陰,腎氣充足,則腎的蒸騰氣化功能正常,可溫煦胃土以助胃中水飲正常輸泄;若腎氣不足,二陰閉竅,關(guān)門不開,導(dǎo)致水液輸布排泄失調(diào),水液不循常道而外溢肌膚,出現(xiàn)水腫、癃閉等病變;或腎關(guān)失守,關(guān)門不利,難以約束水液精氣而出現(xiàn)遺尿、遺精等現(xiàn)象。除了上述腎為胃的水液代謝之關(guān)的論點(diǎn)外,亦有醫(yī)家認(rèn)為腎是胃的水谷精微代謝之關(guān),且在整個(gè)藏象學(xué)說(shuō)中也具有至關(guān)重要的地位[6]。腎為先天之本,藏有元陰元陽(yáng),是人體生命的元?dú)馑冢荒I為封藏之本,而胃為倉(cāng)廩之本,胃收納、腐熟飲食水谷后,其通降之職還需借助腎中元陽(yáng)腐化之力,腎中元陰濡養(yǎng)之功。胃為陽(yáng)明燥土,然燥土不得水,則枯涸不能生萬(wàn)物。腎為水火之藏,元陰之水上濟(jì),濡養(yǎng)以制陽(yáng)明過(guò)燥,可促進(jìn)胃之和降[6]。由此可見,腎對(duì)胃的功能正常運(yùn)轉(zhuǎn)起著開闔彌補(bǔ)作用,腎與胃的緊密聯(lián)系為從腎治療CAG 提供了理論基礎(chǔ)。

    3 從腎與胃探討CAG 的病機(jī)

    3.1 火不生土《類經(jīng)》云:“以精氣言,則腎精之華,因于脾胃;以火土而言,則土中陽(yáng)氣,根于命門?!痹S叔微《普濟(jì)本事方》曰:“腎氣怯弱,真元衰劣,自是不能消化飲食,譬如鼎釜之中,置諸米谷,下無(wú)火力,雖終日米不熟,其何能化?!薄饵S帝內(nèi)經(jīng)》中提出脾胃、大腸、小腸、三焦、膀胱等至陰之類,皆通于土氣。中土又稱“釜”,而釜底火,一指坎中一抹真陽(yáng)的腎陽(yáng),二指脾胃陽(yáng)氣,若釜底火旺,則釜中萬(wàn)物自可腐熟運(yùn)化,清陽(yáng)可上升,濁陰得下降。陳士鐸的《辨證錄》中提到:“蓋脾胃之土,必得命門之火以相生,而后土中有溫?zé)嶂畾?,始能發(fā)生以消化飲食?!蹦I陽(yáng)不足,下焦火衰,腎之元火不暖脾胃之土而致胃氣虛寒,腐熟無(wú)力,化物受阻。張景岳亦言“胃寒脾弱,不能消谷”,水谷精微物質(zhì)缺乏,脾失濡養(yǎng),陽(yáng)不暖脾,脾氣無(wú)以運(yùn)化,胃氣失于通降,氣機(jī)升降無(wú)力,則出現(xiàn)嘔吐、脘腹痞滿等癥狀[7]。元?dú)馓撍ィ⑽冈餄癫粷?jì),胃內(nèi)少火日漸衰退,則胃中漸寒,食物入胃而不化,餐后飽脹,胃氣不降,則生?脹,出現(xiàn)消化不良的癥狀,日久則發(fā)為CAG。

    3.2 陰火乘土位李東垣在《脾胃論》中提到:“脾胃氣虛,則下流于腎,陰火得以乘其土位?!盵8]在既往醫(yī)家的認(rèn)識(shí)中,火有陰陽(yáng)之分,亦有生理病理之別,因心為陽(yáng)臟,主通明,心在五行中對(duì)應(yīng)火之屬性,又位于人體上焦,故后世一般認(rèn)為陽(yáng)火是心之君火,統(tǒng)領(lǐng)其余臟腑;而陰火則指腎、肝、心包絡(luò)、三焦與膽之相火,其中又以腎為先天之本,命門所在,位居下焦,故以腎中命門之火為相火,即陰火。在《脾胃論》原文中陰火證的形成多是因飲食失調(diào),寒溫不適,損傷胃氣,脾胃氣虛升降失調(diào),水谷不化,津液不輸,以致元?dú)獠蛔?,又因七情?nèi)傷影響心的功能,相火受君火主導(dǎo),因而心不主令,由相火代之,故引動(dòng)相火離位,陰火上沖乘土位,則生內(nèi)熱。因胃氣受損,脾胃氣機(jī)升降失司,腎之先天之本得不到后天之本的滋養(yǎng),以致元?dú)獠蛔?,腎關(guān)失守,不能斂降相火,相火妄動(dòng)而上沖犯土,中焦脾胃受邪,出現(xiàn)胃脘痞滿嘈雜,嘔吐,倦怠疲乏,發(fā)熱等癥狀。先后天不能相互滋養(yǎng)反而互為病之因果,長(zhǎng)此以往,胃病難以痊愈,病情逐漸發(fā)展為CAG 甚則胃癌的風(fēng)險(xiǎn)則大大增加。

    4 從脾腎論治CAG

    足太陰脾之主令為濕土,足陽(yáng)明胃則從燥金化氣,為燥土,五臟屬陰,六腑屬陽(yáng),陰為陽(yáng)之基,是以陽(yáng)明之燥熱,不敵太陰之寒濕[4]。中焦脾胃之土生于火而死于水,火盛則土燥,水盛則土濕,因此治療上更應(yīng)注重瀉水補(bǔ)火,以健脾腎之力,扶陽(yáng)抑陰。此外,陰火病性屬寒,治法宜溫忌清。故李東垣在《脾胃論》中首創(chuàng)陰火論,并提出治療脾胃病的核心在于升陽(yáng)氣、降陰火,常用升陽(yáng)湯補(bǔ)土瀉火,也擅用黃柏、知母瀉腎中之虛火[9]?!渡鼾S遺書》曰:“一人六脈沉陰,重按又無(wú)力不清,腎虛也。胃脘痛即瀉,痛一陣,瀉一陣,腎之脾胃虛火浮于上也。補(bǔ)脾則腎水虧,滋陰則水來(lái)侮土,治法惟溫腎即可溫脾?!币虼藦钠⒛I論治CAG,采用溫補(bǔ)脾腎,鼓舞釜底之火,使相火歸位,五臟六腑各司其職,升降得當(dāng),納運(yùn)相和,則可延緩CAG 病程,甚至逆轉(zhuǎn)其病理表現(xiàn),改善其預(yù)后。如王道坤、姜莉云等采用溫陽(yáng)益氣健脾之法論治CAG 臨床療效顯著[10-11]。又因?yàn)趺吠柙谪赎幉∑刑峒啊梆嚩挥?,食則吐蛔,下之利不止”,反映了太陰、少陰虛寒之象[12],其病機(jī)與CAG 有相似之處,臨床上亦不乏使用烏梅丸治療CAG 并取得顯著療效者。

    5 小結(jié)

    在五臟中,脾與胃關(guān)系最為密切,其生理結(jié)構(gòu)上相連,經(jīng)絡(luò)上互為表里,同處中焦,共為中氣,為全身氣機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)之樞紐,中土得運(yùn),灌溉四旁,亦保腎氣。腎為先天之本,與脾胃后天之本相互滋養(yǎng),又以腎中元陰元陽(yáng)為胃之津液、水谷精微之蒸騰輸布開闔有度,方可保人體生生不息。若脾不能為胃行其津液,腎主為胃之關(guān)而腎關(guān)失守,腎陽(yáng)虛衰,蒸騰氣化無(wú)力,不能溫補(bǔ)脾陽(yáng),玄府閉塞不開,胃中津液減少,以致腐熟能力減弱,胃氣不降,飲食水谷無(wú)動(dòng)力以化生精微物質(zhì),脾氣虛弱無(wú)以運(yùn)行津液;或脾胃受損,五臟失養(yǎng),元?dú)獠蛔?,腎中相火妄動(dòng),上沖乘土,則會(huì)出現(xiàn)胃黏膜中的固有腺體萎縮,胃腸激素、消化酶等分泌減少,胃脘痞滿嘈雜,嘔吐等CAG 的表現(xiàn)。CAG 的病機(jī)總不離本虛標(biāo)實(shí),虛實(shí)夾雜,臨床治療上可從脾腎虧虛角度論治,在健脾的同時(shí)溫腎扶正,同時(shí)兼顧瘀、毒、濕等標(biāo)實(shí)之癥,往往能取得較好的臨床療效。

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