從“五辨”思維淺談瘀證辨識

楊運(yùn)劼，趙曉果，鄭敏麟，周楚，阮詩瑋

（1. 福建中醫(yī)藥大學(xué)，福建 福州 350108； 2. 寧德師范學(xué)院附屬寧德市醫(yī)院，福建 寧德 352100；3. 福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院，福建 福州 350004）

中醫(yī)學(xué)對“瘀”之理論及經(jīng)驗(yàn)由來已久，《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“菀陳則除之者，出惡血也?！保?］151即早期應(yīng)用刺絡(luò)法驅(qū)除病邪，乃瘀之治法早期論述。然因其跨度時(shí)間長、治法方藥內(nèi)容零散，又因其病變部位廣泛，癥狀表現(xiàn)千奇百狀，因機(jī)證治紛繁復(fù)雜，臨證難以具體把握。筆者認(rèn)為，瘀證辨識之關(guān)鍵在于四診合參，全面地采集與“瘀”相關(guān)的癥狀、體征等，綜合運(yùn)用“臟腑、三焦、衛(wèi)氣營血、氣血津液”等辨證法，辨其病位、病性及預(yù)后轉(zhuǎn)歸，并結(jié)合個(gè)人體質(zhì)稟賦差異，由此提煉出針對“瘀證”之“五辨”觀，即“辨象、辨位、辨勢、辨體、辨機(jī)”，可作為瘀證辨識之核心。現(xiàn)具體論述如下，以饗同道。

1 瘀之象

象，即病象?！端貑枴の暹\(yùn)行大論篇》云：“陰陽者，不以數(shù)推，以象之謂?！保?］53象，是物的反映，是關(guān)于客觀世界的模型。病象，即本象，代表患者表現(xiàn)的原象，即在真實(shí)狀態(tài)出現(xiàn)的臨床現(xiàn)象，因其不以人之主觀心象改變而改變，故客觀可靠［2］。如舌質(zhì)的瘀點(diǎn)瘀斑，舌下絡(luò)脈迂曲可作為診斷瘀證的主要客觀指標(biāo)之一。研究發(fā)現(xiàn)，絕大多數(shù)HIV 感染的患者均有不同程度的因血液循環(huán)不良導(dǎo)致的舌質(zhì)黯紫、瘀斑現(xiàn)象，可根據(jù)舌質(zhì)暗紅、暗淡、淡紫、瘀點(diǎn)和瘀斑等以此判定瘀血之輕重［3］。然亦有諸多醫(yī)家持不同觀點(diǎn)，如張廷滸［4］指出憑舌辨瘀具有局限性和不可靠性，將舌瘀與瘀證二者機(jī)械地畫上等號并不可取。再如竇永起［5］認(rèn)為舌下絡(luò)脈對于血瘀證具有一定的診斷參考意義，但其尚不足作為診斷瘀證的重要依據(jù)。故應(yīng)全面地從“癥狀、體征、微觀（實(shí)驗(yàn)室檢查）”三個(gè)方面綜合考慮，以正確識別瘀證，指導(dǎo)臨床用藥。反之醫(yī)者臨證不察，妄投補(bǔ)澀，瘀積不除，病根未去，則痼邪難愈。此外，另有從瘀之液象、固象辨別瘀證，特分述于下。

1.1 癥象、征象、微象

1.1.1 癥象

癥，即癥狀?！对\斷學(xué)大辭典》言其為病理狀態(tài)下患者的主觀感受。如口燥，但欲漱水不欲咽，肢體疼痛腫脹，局限而不彌漫，且痛有定處，狀若針刺，或婦女月經(jīng)量少，出血紫黑成塊，喜忘，其人如狂、發(fā)狂等。

1.1.2 征象

征，即體征。即通過體格檢查所發(fā)現(xiàn)的客觀征象。常見體征為面色黧黑，晦暗無華，肌膚甲錯(cuò)，唇甲紫紺，皮膚紫癜斑塊，癥瘕痞硬，瘡瘍腫毒；舌紫暗，舌體有瘀點(diǎn)、瘀斑，舌下絡(luò)脈迂曲，脈澀，微大來遲，或兼見沉細(xì)弦或結(jié)代。其中較為特殊的是，臨證可見瘀之“潛象”，乃陳可冀院士提出，系指患者多無臨床癥狀，然有舌紫暗、舌底絡(luò)脈迂曲等客觀體征，或是血液黏稠或高凝狀態(tài)等實(shí)驗(yàn)室檢查佐證［6］。

1.1.3 微象

微，即現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢查指標(biāo)。將現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢查結(jié)果充分融入中醫(yī)辨證體系之中，是中醫(yī)學(xué)發(fā)展取得的成就，故現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢查，可作為常規(guī)中醫(yī)四診之延伸。如血象提示紅細(xì)胞變形，血小板聚集，血脂增高，體內(nèi)血栓易形成；尿象提示尿紅細(xì)胞；腎臟病理象提示細(xì)胞外基質(zhì)積聚、血管襻閉塞、球囊粘連、局灶或節(jié)段性腎小球硬化與腎間質(zhì)纖維化等，均可作為辨證的依據(jù)。

1.2 液象、固象

1.2.1 液象

液象，即血瘀之象，系指血瘀的狀態(tài)是血液濃縮，黏滯行緩，尚可流動(dòng)。此屬病變早期，病情輕而病勢緩。

1.2.2 固象

固象，即瘀血之象，系指瘀血的狀態(tài)是凝滯不行，結(jié)硬成塊，俗語言“死血、凝塊、硬結(jié)”等，本質(zhì)上屬“靜止之血”。此屬病變后期，病情重而病勢急。

2 瘀之位

位，即病位。瘀證涉及病位廣泛，內(nèi)至五臟六腑，外達(dá)經(jīng)絡(luò)肢節(jié)，且位在“三焦四層”亦有輕重之分，病有千狀萬態(tài)，不一而論。正如《醫(yī)林改錯(cuò)·方敘》論及“諸病之因，皆由血瘀……在外分頭面四肢、周身血管，在內(nèi)分膈膜上下兩段，膈膜以上，心肺咽喉、左右氣門，其余之物，皆在膈膜以下……”［7］，故從“臟腑絡(luò)瘀、經(jīng)絡(luò)竅瘀、三焦之瘀、衛(wèi)氣營血之瘀”分論之。

2.1 臟腑絡(luò)瘀

臟腑之絡(luò)，系布散于臟腑及其連屬絡(luò)脈之總稱。葉氏稱其為“肺絡(luò)”“肝絡(luò)”“腎絡(luò)”“脾絡(luò)”?！堆C論》言：“陰絡(luò)者，謂軀殼之內(nèi)，臟腑、油膜之脈絡(luò)?！保?］陰絡(luò)，即指臟腑隸下之絡(luò)，其分布廣泛，外連皮腠，內(nèi)連臟腑，無所不至。若失治、誤治，病勢纏綿，邪羈不解，久病傷及血絡(luò)，深入臟腑，故而發(fā)為本病。

2.1.1 肺絡(luò)病

肺絡(luò)，系指歸屬肺及肺所司統(tǒng)之絡(luò)脈，廣義則泛指肺經(jīng)所有絡(luò)脈，包括行于表和布于里的別絡(luò)、浮絡(luò)及孫絡(luò)。如張隱庵言：“肺之經(jīng)脈，循魚際尺澤臑腋之間，即其間所見之絡(luò)脈，乃肺之絡(luò)?！爆F(xiàn)代研究表明，肺絡(luò)在解剖上與氣管、支氣管相仿，在功能上幾乎包含了氣管、支氣管及神經(jīng)、免疫及內(nèi)分泌系統(tǒng)［9］。肺絡(luò)為肺主氣司呼吸的生理基礎(chǔ)，為肺行宣發(fā)肅降之通路。若邪滯肺絡(luò)，則宣肅失職，可表現(xiàn)為嗆咳氣逆，短氣不足以息；若肺絡(luò)受害，絡(luò)損血溢，則見痰中帶血絲，甚則膿血腥臭等。翟華強(qiáng)等［10］從肺絡(luò)理論出發(fā)，探討肺纖維化的基本病機(jī)為“肺虛絡(luò)痹”，治療上當(dāng)以清肺化痰、益氣活血為法。

2.1.2 肝絡(luò)病

肝絡(luò)乃肝臟之絡(luò)，系肝經(jīng)支橫別出，不斷分支。經(jīng)云：“足厥陰之別，名曰蠡溝……別走少陽；其別者，經(jīng)脛上睪，結(jié)于莖?！保?］90肝絡(luò)助肝藏血，疏泄條達(dá)，滲灌血?dú)狻Ｈ舾谓j(luò)病變，則氣血失調(diào)，可表現(xiàn)為脅痛，麻木，局部皮膚色澤變化等。吳以嶺院士明確指出：“肝絡(luò)病”的特點(diǎn)在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)疾病譜里可與肝硬化相類比［11］。此外，治肝大家關(guān)幼波老先生從事肝病理論研究數(shù)載，認(rèn)為肝絡(luò)病的治療當(dāng)以“調(diào)氣血”貫穿始終［12］，從而為該病的辨治提供了思路。

2.1.3 心絡(luò)病

心絡(luò)病總屬心之絡(luò)脈病變，心之絡(luò)脈阻滯，氣血灌注不足，心失所榮，可見胸背徹痛，背痛徹胸，甚則牽扯左肩。吳以嶺院士認(rèn)為，冠心病心絞痛的三大病機(jī)為心氣乏源、心絡(luò)瘀阻和絡(luò)脈絀急，立“補(bǔ)益心氣、通絡(luò)化瘀、緩急解痙”治療大法，療效顯著［13］。

2.1.4 胃絡(luò)病

胃為多氣多血之腑。胃絡(luò)支橫別出、逐層細(xì)分、迂曲細(xì)窄，其在解剖學(xué)上與胃黏膜下豐富的血管叢相似。胃絡(luò)瘀滯，久而痰濕、濁氣等諸邪膠結(jié)，甚則化而生毒，可見胃脘部疼痛反復(fù)，纏綿不愈。燕東等［14］基于絡(luò)病理論探索慢性萎縮性胃炎的基本病機(jī)為“脾虛絡(luò)阻毒損”，病機(jī)演變表現(xiàn)為脾胃虧虛為本，胃絡(luò)瘀阻為變，毒損胃絡(luò)為標(biāo)。

2.1.5 腎絡(luò)病

腎絡(luò)系循行于腎中之絡(luò)脈，腎之氣絡(luò)溫煦充養(yǎng)、防御調(diào)護(hù)，信息傳導(dǎo)，其與神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)相關(guān)，聯(lián)系緊密。腎絡(luò)滋養(yǎng)濡潤，滲灌臟腑，結(jié)構(gòu)上與腎動(dòng)脈依次分出的腎小球微血管具有高度一致性。腎絡(luò)結(jié)構(gòu)和功能失常，腎臟濾過和代謝異常，臨床可見精微物質(zhì)泄漏，如蛋白尿、血尿等；或濁毒潴留，如尿素氮、血肌酐升高。呂仁和教授提出“腎絡(luò)微型癓瘕”學(xué)說，其病機(jī)實(shí)質(zhì)為糖尿病日久不愈，久病入絡(luò)，損陰傷氣，痰熱瘀滯，互相交織于絡(luò)脈，形成微型癓瘕，并從癓聚漸成癓積的過程［15］。這一學(xué)說的提出為糖尿病腎病的辨治提供新的思路。

2.2 經(jīng)絡(luò)竅瘀

《血證論》云：“陽絡(luò)者，謂軀殼之外，肌肉、皮膚之絡(luò)脈。”［8］可見陽絡(luò)表淺，范圍遍布皮膚肌腠、頭面清竅、周身四肢等。皮腠之瘀，斑疹隱隱，皮疹肌衄，時(shí)作時(shí)止；頭面之瘀，頭重昏瞀，面青紫暗，口眼?斜；清竅之瘀，在目則赤脈虬赤，青紫紅腫，或眶周麻木，視一為二，結(jié)膜、鞏膜新生血管叢生；在鼻則酒糟鼻煽，干燥衄血；在喉則機(jī)竅不舒，喑啞聲戛；在耳則耳鳴耳聾，暴作而發(fā)，鳴聲如潮，陣作陣平，按之不減；在舌則舌體歪斜顫動(dòng)，語言謇澀，甚則流涎等。周身之瘀，肩背腰膝疼痛，或周身疼痛，經(jīng)久不愈；胸脅之瘀，痞硬包塊，固定不移，拒按疼痛，或有蟹爪紋路，甚則嘔血及黑便；歷節(jié)之瘀，四肢煩疼，局部微腫熱痛，麻木不仁，或見環(huán)形紅斑、皮下結(jié)節(jié)，甚則手不能抬舉，足不能步履。

2.3 三焦之瘀

《中藏經(jīng)》言：“三焦者……總領(lǐng)五臟六腑、營衛(wèi)經(jīng)絡(luò)、內(nèi)外左右上下之氣也；三焦通，則內(nèi)外左右上下皆通……”［16］，表明三焦為運(yùn)行人體氣血、轉(zhuǎn)輸水谷精微；泌泄糟粕濁液，上下運(yùn)行，內(nèi)外出入的總通路。鄭欽安指出三焦以臟腑原氣為根，呈輻網(wǎng)狀由內(nèi)而外連接臟腑形體及官竅。故三焦氣機(jī)和調(diào)，開闔正常，則營衛(wèi)氣血升降出入有序，精微糟粕代謝正常；反之，三焦失調(diào)，氣機(jī)乖戾，氣血精微輸布失常，清濁之氣瀉利失調(diào)，瘀滯于三焦之內(nèi)，致機(jī)體代謝紊亂。

2.3.1 上焦之瘀

上焦之瘀，邪陷心包，瘀塞心孔，甚則瘀熱閉厥，癥見神昏譫語，唇黑紫青，舌質(zhì)紫絳；邪滯于肺，瘀阻肺絡(luò)，癥見咳嗽、咯血，甚則咯吐癰膿。若邪積胸中，阻塞氣道，氣不得宣，痰食瘀血阻滯，邪正相搏……久而成有形之積，發(fā)為“肺結(jié)節(jié)”一病。研究發(fā)現(xiàn)，磨玻璃結(jié)節(jié)多病情輕，病機(jī)以氣滯濕阻為主；實(shí)性結(jié)節(jié)多病情重，痰瘀凝結(jié)，冥頑不化；混合結(jié)節(jié)多為痰瘀濕毒膠結(jié)。有研究發(fā)現(xiàn)，運(yùn)用四逆散合升降散治療此病，療效顯著［17］。

2.3.2 中焦之瘀

中焦之瘀，瘀水互結(jié)，飲邪停聚，癥見面色黧黑，心胸疼痛，甚則氣上沖咽，憋悶欲死，咳吐粉紅色泡沫樣痰，頸部血脈暴起脹滿，舌淡暗水滑，脈沉弦，此常見于“水心病”。劉渡舟指出，該病之因，緣心陽衰微，君主無權(quán)，坐鎮(zhèn)失主，陰寒水氣上泛，無所制約，血脈不利，留瘀為患，停滯胸野，故見胸部憋悶疼痛，治以苓桂茜紅湯［18］。

2.3.3 下焦之瘀

下焦之瘀，邪深入里，伏瘀化熱，瘀熱互結(jié)，發(fā)為蓄血一證。血為熱搏，敗為紫血，溢于腸胃，癥見神志如狂或發(fā)狂，少腹硬滿，小便不利，大便色黑等。仝小林教授指出流行性出血熱無尿期的發(fā)病過程與《傷寒論》膀胱蓄血具有高度的相關(guān)性，運(yùn)用桃核承氣湯加減治之，可使病情化險(xiǎn)為夷，轉(zhuǎn)危為安［19］。此外，亦有下焦之瘀與血室相搏，癥見寒熱如瘧，少腹連及胸脅硬滿，晝則神志如常，夜則譫語，當(dāng)刺期門而愈。

2.4 衛(wèi)氣營血之瘀

衛(wèi)氣之瘀，位淺病輕，口燥，但欲漱水不欲咽；營血之瘀，位深病重，昏憒譫妄，斑疹紫癜，舌絳深紅。然營分之瘀，心煩躁擾，譫言嘻語，口干不甚渴飲，斑疹隱隱，證屬營郁熱擾；血分之瘀，譫狂妄言，吐衄便血，斑疹密布，證屬血熱瘀阻。研究表明，瘀血貫穿“衛(wèi)氣營血”發(fā)病之始終，其病理過程常相互影響，往往伴隨“熱、毒、厥”等因素［20］。而“衛(wèi)氣營血之瘀”的客觀病理實(shí)質(zhì)基礎(chǔ)為“微循環(huán)功能障礙、血液流變性異常、內(nèi)毒素血癥”三者。

3 瘀之勢

勢，即病勢。病勢，其一指疾病發(fā)展之趨勢，其二指疾病盛衰緩急之來勢。其病勢預(yù)后情況歸結(jié)有三，一為正勝邪退，病情好轉(zhuǎn)；二為正邪相爭，病情相持；三為邪盛正衰，病情加重，甚至死亡。瘀之病勢，不僅預(yù)示著疾病之預(yù)后及轉(zhuǎn)歸，更能指導(dǎo)醫(yī)者處方用藥有所側(cè)重，及時(shí)截?cái)嗖⌒皞髯儯瑥亩劝参词苄爸亍?/p>

3.1 病勢急

瘀證急者，可見于肺癰、腸癰、真心痛、中風(fēng)、急黃、陰陽毒、蓄血證、厥證等，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所謂肺膿腫、急性闌尾炎、急性冠脈綜合征、腦卒中、休克、彌散性血管內(nèi)凝血等危重險(xiǎn)疾可參。如肺癰癥見吐出如米粥樣膿臭痰數(shù)升，病情危急，治以清熱解毒、活血化瘀之千金葦莖湯，可直折病勢。又如急黃，卒然發(fā)作，心滿氣喘，命在頃刻，以千金犀角散治之，療效顯著。再者，周仲瑛教授應(yīng)用犀角地黃湯合茵陳蒿湯治重癥肝炎，療效彰顯［21］。再如陰陽毒一病，陽毒為病，疫毒入侵血分，面赤斑斑如錦紋，五日可治，七日不可治，病情危篤，治以升麻鱉甲湯清熱解毒，涼血化瘀，欲速祛邪。又如厥證，常見神識不清，四肢厥逆，冷汗頻出，口唇紫紺，甚則見四肢花斑，皮下瘀斑、點(diǎn)狀出血等。此與陳可冀院士的“急瘀”一說，即“暴病、急癥”多“瘀”之論述不謀而合。

3.2 病勢緩

瘀證緩者，可廣泛見于血小板增多癥、高脂血癥、真性紅細(xì)胞增多癥、糖尿病、高血壓病、冠心病，以及脈管炎、紅斑狼瘡等。從生物流變學(xué)的角度分析，高脂血癥患者血液狀如凝脂，血流緩慢，血液黏稠度高，影響血液流變學(xué)性；再如，冠心病患者血液呈現(xiàn)高凝狀態(tài)，故常用抗血小板聚集藥以防血栓形成等皆屬“血不活，有瘀滯”之瘀象。此外，這類疾病常常并發(fā)血管硬化及斑塊等血管損害等病變。因此，保持機(jī)體內(nèi)外調(diào)和，氣血的通暢，減少瘀血的產(chǎn)生，對人體之健康意義重大。

4 瘀之體

體，即體質(zhì)。體質(zhì)是個(gè)體生命過程中，在先天遺傳和后天獲得的基礎(chǔ)上表現(xiàn)的形態(tài)結(jié)構(gòu)、生理功能和心理狀態(tài)方面的綜合相對穩(wěn)定的特質(zhì)［22］。其中，先天遺傳為決定體質(zhì)形成的根本因素，而外在環(huán)境如飲食、情志等則對體質(zhì)的形成有制約作用，故體質(zhì)決定著患者發(fā)病之易感性、發(fā)病類型及預(yù)后轉(zhuǎn)歸。如代謝綜合征患者多體型豐腴，多責(zé)之飲食不節(jié)，加之甘肥厚味，脾胃乃傷，釀?wù)籼禎?，氣機(jī)受阻，絡(luò)脈瘀滯，因此古人有“肥人多痰”“肥人血濁”之說；再者，婦人為病，經(jīng)帶胎產(chǎn)，特點(diǎn)鮮明，以血為本，陰血難成而易虧，故病多易虛易瘀。故對瘀之辨識對個(gè)體的差異，包括體型、性別、生活起居、家族遺傳史等，亦不容忽視。

5 瘀之機(jī)

機(jī)，即病機(jī)。臨床診治瘀證，當(dāng)細(xì)辨虛實(shí)寒熱、氣血陰陽、痼病卒疾、內(nèi)傷外感，緊抓疾病之根本，審證求機(jī)，治病求本。正所謂“謹(jǐn)守病機(jī)，各司其屬”。瘀證病機(jī)復(fù)雜多變，然不外乎以“正邪”兩方面統(tǒng)之。正如《張仲景正邪觀》論及：“邪，即邪氣，即對一切致病因素的概括。正，即正氣，即對人體正常生理機(jī)能、物質(zhì)基礎(chǔ)及抗病能力的概括。”正氣方面，正氣實(shí)則氣血以流，腠理以密，正氣虛則血行停滯，內(nèi)不至臟腑，外不達(dá)四末。邪氣方面，邪氣盛則脈道不通，氣不往來。此即“正邪致瘀”論。

5.1 正虛致瘀

先天稟賦不足，不耐寒熱，加之?dāng)z生不當(dāng)，暗耗正氣，一損再損，漸及五臟陰陽氣血虛衰?！熬珰鈯Z則虛”，故有“氣虛血瘀、血虛血瘀、陰虛血瘀、陽虛血瘀”之別，亦有“久病致瘀”之說。

5.1.1 氣虛血瘀

氣無形而屬陽，主溫煦和推動(dòng)。氣之于血，有化生、推動(dòng)的作用，如《諸病源候論》曰：“血之在身，隨氣而行，常無停積?！睔庑袆t津血布散有常，氣虛則無力行血致瘀。正如《醫(yī)林改錯(cuò)》云：“元?dú)饧忍?，必不能達(dá)于血管，血管無氣，必停留而瘀。”［7］有研究表明，氣虛血瘀型冠心病患者的微循環(huán)障礙是以形態(tài)學(xué)改變?yōu)橹饕憩F(xiàn)，特點(diǎn)是管襻細(xì)長而欠清或模糊，異形血管呈樹枝狀或鹿角狀，紅細(xì)胞輕至中度聚集，血流以線粒流或粒流狀為主，血色暗紅或淡暗紅，并有出血傾向，此為“益氣活血”治法奠定理論基礎(chǔ)［23］。此“氣虛致瘀”之候。

5.1.2 血虛血瘀

血有形而屬陰，主營養(yǎng)和濡潤，血盛則脈道充盈，血虛則脈體不榮而致瘀。《黃帝內(nèi)經(jīng)》所論“血枯經(jīng)閉”一證，乃得之年少時(shí)，有所大脫血，精血大竭，月事衰少，瘀停而不來。檀金川教授認(rèn)為，乙肝相關(guān)性腎病的病理過程為肝腎精血虧虛，濕熱瘀毒乘之，重傷腎絡(luò)，絡(luò)損血溢，發(fā)為瘀血，故擬“滋補(bǔ)肝腎精血”法治之，瘀自蕩然無存［24］。此“血虛致瘀”之候。

5.1.3 陽虛血瘀

陽者，衛(wèi)外而為固，一者，陽主氣，故氣全則神旺。陽氣推動(dòng)有力，則無瘀血停滯為患。二者，氣主煦之。氣的溫煦作用主要體現(xiàn)在陽氣上。陽旺則離照當(dāng)空，陰霾自散，血當(dāng)至則至；陽虧則溫煦失職，寒邪陰凝，血當(dāng)至不至，停為瘀血，《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“寒氣入經(jīng)而稽遲，泣而不行?！保?］133有學(xué)者指出，陽虛血瘀為導(dǎo)致克羅恩病發(fā)生發(fā)展的重要因素，故采用溫陽活血法治療可降低復(fù)發(fā)率，提高該病的治療效果，此“陽虛致瘀”之候［25］。

5.1.4 陰虛血瘀

陰者，藏精而起亟，精血津液皆屬之，內(nèi)養(yǎng)臟腑百骸，外濡皮膚孔竅。陰足則精微充盛，血流暢達(dá)，脈道滑利，滋潤營養(yǎng)周身經(jīng)脈；陰虧則脈體僵硬，失卻柔潤，血行滯澀，黏稠不潤，留瘀為患。研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者多伴脂代謝紊亂，以致血液黏稠度增高，故癥見陰虛同時(shí)，可見血瘀之象［26］。因此運(yùn)用滋陰活血法切中病機(jī)，取效甚捷，此“陰虛致瘀”之候。

5.1.5 久病致瘀

葉天士云：“初病氣結(jié)在經(jīng)，久病血傷入絡(luò)。”吳鞠通又言：“病久者必入絡(luò)”。葉吳二氏所論，乃邪氣初則損傷氣分，病久則漸入絡(luò)中血分，假以遷延時(shí)日，營衛(wèi)之行澀，經(jīng)絡(luò)時(shí)疏，血脈不通，留伏較深，而成痼疾。龍雨等［27］研究指出，隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論及微觀檢測的廣泛運(yùn)用，“久病多瘀”在本質(zhì)上與甲皺微循環(huán)異常、血液流變學(xué)改變、脂質(zhì)代謝障礙、凝血系統(tǒng)激活、纖溶亢進(jìn)、血小板聚集性改變、炎癥及組織異常增生等有關(guān)。由此總結(jié)常用活血藥有當(dāng)歸、川芎、丹參、琥珀等。此“久病致瘀”之候。

5.2 邪實(shí)致瘀

《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“夫邪之生也，或生于陰，或生于陽。其生于陽者，得之風(fēng)雨寒暑；其生于陰者，得之飲食居處，清濕喜怒?！保?］98概言之，可分外感六淫乖戾邪氣，內(nèi)傷情志、痰飲、濁毒等病理產(chǎn)物。邪氣盛則實(shí)，故有“寒凝致瘀、熱盛致瘀、氣滯血瘀、痰瘀互結(jié)、毒瘀互結(jié)”之異。且情志致瘀、外傷致瘀亦不容忽視。

5.2.1 寒凝血瘀

寒主收引，脈道絀急，血行不暢，冰凝成塊致瘀。恰如《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“寒獨(dú)留，則血凝泣?！保?］116血?dú)庹?，喜溫而惡寒，寒則泣而不能流，溫則消而去之。姜春華指出，寒邪致瘀好比血液失去了“水流暢通無阻”的狀態(tài)，總結(jié)為“血?dú)獠恢?，血脈不通，血凝而不流，血不歸經(jīng)，血瘀滯不行，血瘀結(jié)不散，血泣則不通”等病理特點(diǎn)，故應(yīng)溫散寒邪，通利血脈［28］。此“寒邪致瘀”之候。

5.2.2 熱盛血瘀

熱邪燔灼，蒸騰炎上，煎熬營血，黏稠成塊致瘀。《金匱要略》中載：“熱之所過，血為之凝滯蓄結(jié)?！保?9］《溫疫論》云：“邪熱久羈，無由以泄，血為熱搏”［30］。有學(xué)者指出，子宮內(nèi)膜異位癥的病機(jī)為火熱瘀結(jié)，表現(xiàn)為火熱損傷沖任脈絡(luò)，迫血妄行，溢于脈外成瘀，故常用半枝蓮、白花蛇舌草等清解熱毒，莪術(shù)、土鱉蟲等化瘀散結(jié)［31］。若瘀熱久蘊(yùn)生毒，熱盛肉腐成膿，則變證蜂起。此“熱邪致瘀”之候。

5.2.3 氣滯血瘀

氣為血之帥，血之運(yùn)行賴氣之推動(dòng)，氣機(jī)條達(dá)，則血無凝滯之弊。反之，氣機(jī)郁滯，血行受阻致瘀?！叭纭堆C論》云：氣結(jié)則血凝。”［8］現(xiàn)代研究指出，氣滯血瘀患者血液多呈“濃、黏、凝、聚”的傾向，其微循環(huán)狀態(tài)呈現(xiàn)以外周微血管內(nèi)流態(tài)改變?yōu)橹饕奶卣餍员憩F(xiàn)［23］。后期氣滯血瘀互為因果，故當(dāng)理氣活血兼顧，根據(jù)病證氣分、血分之偏頗權(quán)衡用藥。此“氣滯血瘀”之候。

5.2.4 痰瘀互結(jié)

痰為陰邪，隨氣機(jī)升降，猶水中漂浮之物，停于何處，即壞何處觀瞻，其為病者，癥狀不一。若停滯脈道，血運(yùn)不利，或離經(jīng)之血，阻滯血脈，而成瘀血。痰和瘀頑固膠結(jié)，纏綿不解，易生他患。王永鈞教授指出，痰瘀互結(jié)為腎微癥瘕的病理基礎(chǔ)，不容忽視［32］。曹洪欣教授亦指出痰瘀互結(jié)為冠心病發(fā)作的重要病理因素［33］。正如《丹溪心法》云：“自郁成積，自積成痰，痰挾瘀血，遂成窠囊。”［34］此雖“痰瘀互結(jié)”見證明確，亦當(dāng)視其體質(zhì)強(qiáng)弱，謹(jǐn)慎投以峻伐之品，以防徒傷正氣。另如濕瘀互結(jié)、飲瘀互結(jié)，因濕、痰、飲三者，源同而流異，茲不贅述。

5.2.5 毒瘀互結(jié)

“邪氣蘊(yùn)結(jié)不解謂之毒。”毒邪浸淫，陽化而成熱毒、火毒，陰化而成寒毒、濕毒。毒邪作祟，與瘀膠結(jié)，在內(nèi)則生癥積，在外則發(fā)瘡癰。眾多醫(yī)家指出，“毒瘀互結(jié)”與癌前病變休戚相關(guān)，故臨證針對“毒邪”直挫病勢，瘀象自解。如鄧衛(wèi)芳等［35］研究發(fā)現(xiàn)乳腺癌前病變本質(zhì)屬“毒瘀互結(jié)”，且投以犀黃丸解毒散結(jié)，療效較佳。此“毒瘀互結(jié)”之候。

5.2.6 情志致瘀

情志即喜、怒、憂、思、悲、恐、驚等七種情緒變化。因情志過激，超出人體所允許調(diào)整的范圍，氣機(jī)失調(diào)，進(jìn)而血運(yùn)障礙，終生瘀滯，“百病皆生于氣”，即是此理。七情過激，如《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“大怒則形氣絕，而血菀于上，使人薄厥……”［1］103，又云：“大驚卒恐，則血?dú)夥蛛x，陰陽破敗，經(jīng)絡(luò)厥絕，脈道不通”［1］114指出情志過激為導(dǎo)致心腦血管疾病發(fā)生的直接因素，故可將“調(diào)節(jié)情緒”作為平日調(diào)攝的重要原則，以達(dá)“救病發(fā)于未萌”之效?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，在大怒的情緒刺激下，體內(nèi)腎上腺素分泌過多，引起心肌耗氧量加劇，加之冠脈收縮，易造成心肌缺血而誘發(fā)心絞痛的發(fā)生［36］。

5.2.7 外傷致瘀

外傷金刃，損傷脈絡(luò)，離經(jīng)之血，停積成瘀。正如經(jīng)云：“有所墮墜，惡血留內(nèi)。”［1］105常用復(fù)元活血湯祛瘀生新，血循歸常。

6 小結(jié)

綜上而述，“瘀之象”乃基礎(chǔ)，包括癥狀、體征及現(xiàn)代理化檢查結(jié)果，中西匯通，取長補(bǔ)短；“瘀之位”乃核心，辨其病位之準(zhǔn)確性可有效指導(dǎo)臨證遣方用藥；“瘀之勢”乃重點(diǎn)，辨其病勢可有效把握疾病的預(yù)后及轉(zhuǎn)歸；“瘀之體”乃本源，當(dāng)注意個(gè)體的差異性，是臨證不容忽視的因素；“瘀之機(jī)”乃根本，治病必求于本，正所謂“必先伏其所主，先其所因”。

總之，瘀作為臨床常見的病因病機(jī)、致病因素、病理產(chǎn)物，對瘀的辨識應(yīng)主觀與客觀、宏觀與微觀相結(jié)合，遵循中醫(yī)臨床“辨證論治”之基本原則，更加深入挖掘“瘀證”的客觀本質(zhì)，加深對中醫(yī)證候的理解，不斷提高臨證水準(zhǔn)。