某三甲醫(yī)院藥字號(hào)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的使用分析

宋 戈,張慧峰,鮮 瑤,楊雪亮,李衛(wèi)敏,廖 俠

西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)科，西安 710061

臨床營(yíng)養(yǎng)支持治療分為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和腸外營(yíng)養(yǎng)兩大類。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（enteral nutrition，EN） 是指經(jīng)口服或管飼途徑，通過(guò)胃腸道提供營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的一種營(yíng)養(yǎng)支持治療方式。患者在非自然飲食條件下口服EN制劑的方式稱為口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充（oral nutritional supplements，ONS）；當(dāng)患者存在上消化道通過(guò)障礙時(shí)，經(jīng)鼻胃（十二指腸）管、鼻空腸管和胃造口或空腸造口等給予EN 制劑的方式則稱為腸內(nèi)管道喂養(yǎng)（enteral tube feeding，TF）［1］。

EN 是一種安全、便捷和有效的營(yíng)養(yǎng)支持方法。在腸道具備正常功能且符合EN 適應(yīng)證的情況下，EN被作為營(yíng)養(yǎng)支持的首選途徑［2］。與腸外營(yíng)養(yǎng)相比，EN具有更符合生理狀態(tài)、維持腸道屏障結(jié)構(gòu)和功能的完整性、增強(qiáng)免疫、減少細(xì)菌易位、費(fèi)用低、并發(fā)癥較少和節(jié)氮作用更明顯等優(yōu)點(diǎn)［3-5］。EN 具有制劑是患者營(yíng)養(yǎng)支持的重要組成部分，有效的EN 供給可改善患者癥狀，降低并發(fā)癥的發(fā)生率、死亡率，縮短住院時(shí)間［6］。

EN 制劑使用量有逐年增加趨勢(shì)，但總體臨床使用率仍處于較低水平，很多患者營(yíng)養(yǎng)不良狀況得不到及時(shí)糾正，導(dǎo)致發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)增高、住院費(fèi)用增加和住院時(shí)間延長(zhǎng)等一系列問(wèn)題。為了解某三甲醫(yī)院藥字號(hào)EN 制劑的使用情況，對(duì)該院2019年至2021年藥字號(hào)EN 制劑的使用數(shù)據(jù)進(jìn)行了回顧性分析，為該類藥物的合理應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

EN 制劑的資料來(lái)源于醫(yī)院信息管理系統(tǒng)（hospital information system， HIS），包括2019年1 月至2021年12 月的EN 制劑名稱、數(shù)量和銷售金額等。以藥品消耗量、銷售金額、限定日劑量（defined daily dose， DDD）、用藥頻度（defined daily doses，DDDs）和限定日費(fèi)用（defined daily cost，DDC）等作為分析EN 制劑的評(píng)價(jià)指標(biāo)。

2 結(jié)果

2.1 營(yíng)養(yǎng)制劑的分類

該院常用的EN 制劑有2 種，各制劑類型和名稱見表1。

表1 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的分類Tab.1 Classification of enteral nutrition

2.2 銷售金額

3年間全院腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑合計(jì)銷售720.28 萬(wàn)元，其中短肽類制劑合計(jì)403.85 萬(wàn)元，住院銷售金額占94.99%，整蛋白制劑3年合計(jì)316.43 萬(wàn)元，住院銷售金額占82.72%，見表2。

表2 2019—2021年EN 制劑銷售情況及構(gòu)成比Tab.2 Sales status and composition ratio of enteral nutrition from 2019 to 2021

2.3 DDDs、DDC 及排序比值

DDDs 反映了藥品的使用頻度［7］，DDDs 排名前3的制劑分別是百普力、能全素和瑞素。百普力排序比值為1，用藥同步性較好。整蛋白制劑能全素排序比值為1.5，DDC 值最低，排第5位。DDC 反映了藥品的總價(jià)格水平［7］，DDC 排序前3 的制劑是瑞先、百普素和百普力。瑞先DDC 排序第1 位，排序比值小于1，銷售金額排第2位，DDDs僅排第4位，價(jià)格較高。見表3。

表3 2019—2021年各種EN 制劑的使用情況Tab.3 Use of enteral nutrition from 2019 to 2021

表4 各科室使用短肽類制劑情況Tab.4 Use of peptide-based enteral nutrition in various departments

表5 各科室使用整蛋白類制劑情況Tab.5 Use of intacted protein enteral nutrition in various departments

2.4 各科室使用短肽類制劑的情況

肝膽外科3年間短肽類制劑使用量位居第1，其次是重癥醫(yī)學(xué)科，排第3 和第4 的是神經(jīng)內(nèi)科和神經(jīng)外科。方便門診短肽類制劑使用量位居第9，以出院后繼續(xù)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)治療的患者居多。

2.5 各科室使用整蛋白類制劑的情況

整蛋白制劑使用量排名前3 的科室分別是神經(jīng)內(nèi)科、重癥醫(yī)學(xué)科和康復(fù)科。營(yíng)養(yǎng)科的短肽類和整蛋白類制劑的使用量均排在最末位，與營(yíng)養(yǎng)科室獨(dú)立使用食字號(hào)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑和特殊醫(yī)學(xué)配方食品類制劑有很大的關(guān)系。

3 討論

該院短肽制劑和整蛋白制劑的使用量2019年至2020年呈增長(zhǎng)趨勢(shì)，但2021年度有所下降，可能受新型冠狀病毒肺炎疫情影響，醫(yī)院整體門診人數(shù)及住院人數(shù)有所下降。短肽制劑3年使用量及銷售金額均整體高于整蛋白制劑。全院總體EN 制劑使用量仍然處于偏低水平，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與腸外營(yíng)養(yǎng)治療比例不均衡。

短肽型營(yíng)養(yǎng)制劑適用于胃腸道功能障礙患者，優(yōu)點(diǎn)是易消化，并且是無(wú)渣或者少渣的。相較于整蛋白制劑，短肽制劑更適合術(shù)后及胃腸道功能障礙患者［8］。危重患者和術(shù)后患者的應(yīng)激系數(shù)高，消化吸收功能降低，此時(shí)給予短肽型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可減輕消化道吸收負(fù)擔(dān)，同時(shí)維持消化道的屏障功能，防止腸道菌群移位［9-10］。故該院肝膽外科和重癥醫(yī)學(xué)科的短肽型營(yíng)養(yǎng)制劑使用比例最高。但短肽制劑的缺點(diǎn)是口感差，滲透壓高，容易產(chǎn)生滲透性腹瀉，沒有或僅有輕度刺激腸黏膜增殖的作用，長(zhǎng)時(shí)間使用容易引起腸黏膜功能退變［11］，因此短肽型制劑不宜長(zhǎng)期使用。

整蛋白制劑更適用于胃腸道功能正常的患者［12］，優(yōu)點(diǎn)是口感好，滲透壓較低，價(jià)格更便宜，患者的耐受度和依從性更好。對(duì)于胃腸道功能正常的患者來(lái)說(shuō)，整蛋白制劑是首選，改善營(yíng)養(yǎng)狀況的同時(shí)，可維持腸道黏膜屏障功能［13］。瑞先是含膳食纖維的整蛋白制劑，膳食纖維，有助于胃腸道功能恢復(fù)，促進(jìn)結(jié)腸對(duì)電解質(zhì)和水的再吸收［14-15］。整蛋白制劑在該院的神經(jīng)內(nèi)科、重癥醫(yī)學(xué)科及康復(fù)科患者中的使用量較大，這些科室的患者大多數(shù)胃腸道功能正常，重癥患者在胃腸道耐受短肽型制劑后也應(yīng)逐漸向整蛋白制劑過(guò)渡，所以重癥醫(yī)學(xué)科患者的整蛋白制劑使用量也占較大比例。

短肽制劑百普力臨床使用率高，主要是因?yàn)榛颊邔?duì)短肽型制劑耐受度高，易消化吸收，同時(shí)價(jià)格適中。整蛋白制劑能全素價(jià)格較低，患者耐受性好。整蛋白制劑瑞先使用量低主要是受價(jià)格因素的影響。EN 制劑在提升產(chǎn)品性能、質(zhì)量、口感及療效的同時(shí)應(yīng)盡量降低銷售價(jià)格，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，進(jìn)而能進(jìn)一步提高其社會(huì)效益及經(jīng)濟(jì)效益。

因藥字號(hào)EN 制劑種類有限，該院營(yíng)養(yǎng)科開立的營(yíng)養(yǎng)處方主要以食字號(hào)營(yíng)養(yǎng)制劑和特殊醫(yī)學(xué)配方食品為主，其優(yōu)點(diǎn)是食字號(hào)制劑種類多，配方組件齊全，便于為患者制定個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)治療方案。故該科室對(duì)藥字號(hào)EN 制劑的使用量在全院占比很小。

在歐美等發(fā)達(dá)國(guó)家，EN 制劑的使用比例約為80%［16］，而在我國(guó)使用比例則剛好相反，很多大醫(yī)院的腸外營(yíng)養(yǎng)與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的使用比例平均值為6∶1［17］。EN 治療臨床使用率遠(yuǎn)低于腸外營(yíng)養(yǎng)治療，這與住院患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查率偏低、臨床醫(yī)師對(duì)EN 治療相關(guān)的認(rèn)知水平及重視度較低［18］、患者家屬配合度不夠均有很大的關(guān)系。提升臨床EN 治療比例將會(huì)加速患者康復(fù)、節(jié)約醫(yī)療資源［19-20］、提升社會(huì)經(jīng)濟(jì)效益。