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    國醫(yī)大師韓明向治療“癥瘕”經(jīng)驗(yàn)探賾

    2024-01-27 18:44:03侯志峰楊文明韓明向
    中國民族民間醫(yī)藥 2023年23期
    關(guān)鍵詞:肝失韓明血行

    董 婷 侯志峰 韓 輝 楊文明 韓明向

    安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,安徽 合肥 230001

    當(dāng)代社會(huì)女性工作、生活壓力銳漲,甲狀腺和乳腺結(jié)節(jié)呈現(xiàn)高發(fā),且二者往往合并存在,西醫(yī)學(xué)認(rèn)為其發(fā)生與內(nèi)分泌紊亂有關(guān)。甲狀腺結(jié)節(jié)古人名曰“癭病”,首見于《諸病源候論》,其位“喜當(dāng)頸下”,寬“似櫻桃”,形“垂捶捶然”[1]631-632,?!袄劾圻B接”,乳腺結(jié)節(jié)古名“乳癖”,古人喜用“梅李之狀”“丸卵”[2]來描述之,二者均為有形之塊,推之可動(dòng),皮色如常,二者雖病位不同,但外形類似,都由陰陽不調(diào)、氣血不通所致,故均屬“癥瘕”范疇。“癥瘕病者,……按之不能轉(zhuǎn)動(dòng)為癥;推之浮移為瘕”[1]62對于此類結(jié)節(jié)的診治,西醫(yī)往往采用定期隨訪或者手術(shù)處理,治療單一。時(shí)間久之,患者的生理及心理均受到一定影響。韓明向教授杏林耕耘60載,臨證經(jīng)驗(yàn)豐富、思路清晰,認(rèn)為甲狀腺結(jié)節(jié)、良性乳腺結(jié)節(jié)歸屬于中醫(yī)學(xué)“癥瘕”范疇,肝失疏泄為其共同主要病機(jī),氣郁、瘀血、痰濁為其主要病理產(chǎn)物,治療可從“肝主疏泄”理論入手,以疏肝為基礎(chǔ),兼顧消癥散結(jié)、化痰活血、扶正補(bǔ)虛,臨床療效頗豐。

    1 病因病機(jī)

    《諸病源候論》謂“癭者,由憂恚氣結(jié)所生”。[1]631《景岳全書》云:“聚多在氣分?!盵3]《素問·舉病論》又載:“百病生于氣也?!盵4]356追其共同始發(fā)因素為“氣機(jī)”不和。肝居于中焦,乃氣升、降、出、入之要塞,《讀醫(yī)隨筆》曰“肝者,……升降之樞也”[5]。韓明向教授認(rèn)為肝乃條暢氣機(jī)之關(guān)鍵,其主疏泄的核心即對氣機(jī)的調(diào)暢。如肝氣條達(dá),氣機(jī)方能舒暢,人體臟腑經(jīng)絡(luò)才能運(yùn)行自如;反之,疏泄失常,則氣之升、降、出、入紊亂。肝氣一亂,氣機(jī)不和,血行不暢,諸病乃生。癥瘕作為情志病,與肝失疏泄有密切聯(lián)系,情緒、壓力會(huì)引發(fā)甲狀腺結(jié)節(jié)。久“郁”可致肝失疏泄,影響乳腺結(jié)節(jié)演化,其中之“郁”多指氣郁,而氣郁多責(zé)于肝。葉氏“女科之疾,男之多倍也”,二種結(jié)節(jié)均屬意女性,與婦女以“肝為天”息息相關(guān);婦女陰柔,陰者,凝聚,易郁也,郁久易滯,引發(fā)諸病[6]。婦女多愁善感、瞻前顧后,如肝疏泄不及,可致肝氣郁結(jié),正如《圣濟(jì)總錄》所載:“女子多有之,緣憂多于男?!盵7]由此可見,兩者的始發(fā)因素為肝失疏泄,氣機(jī)郁結(jié)(氣郁),在此基礎(chǔ)上導(dǎo)致血行不暢(瘀血),津行障礙(痰濁),進(jìn)而演變成血液瘀滯,痰氣交阻,氣血搏結(jié),發(fā)為“癥瘕”。

    韓明向教授同時(shí)指出,甲狀腺、乳腺在西醫(yī)上同為內(nèi)分泌器官,富集了雌激素受體(estrogen receptor,ER),雌激素(estrogen,E2)在ER催化下可促進(jìn)婦女生殖、內(nèi)分泌調(diào)節(jié),甲狀腺主要分泌甲狀腺激素(TH),關(guān)乎能量代謝及生長發(fā)育,二者同時(shí)受到下丘腦—垂體—性腺(HPG)軸的調(diào)控,基于此,推測二者互相關(guān)聯(lián),TH刺激乳腺發(fā)育及分化,E2也能激發(fā)甲狀腺代謝[8]。下丘腦作為分泌各種激素的起點(diǎn)和中轉(zhuǎn)站,圍繞HPG軸正負(fù)反饋調(diào)節(jié)激素分泌與代謝,保證體內(nèi)良性循環(huán)[9]。反之,HPG軸任何環(huán)節(jié)出現(xiàn)異常,就會(huì)引發(fā)HPG軸相關(guān)的腺體發(fā)生紊亂,如局部E2異常堆積,乳腺結(jié)節(jié)就會(huì)發(fā)生,甲狀腺結(jié)節(jié)也會(huì)隨之而來[10]。女性易受E2和TH干擾,有著共同的致病因子,這種生理特點(diǎn)決定兩種結(jié)節(jié)均易青睞女性[11]?!鹅`樞·經(jīng)脈》提到“肝足厥陰之脈,布脅肋,循喉”[12],在經(jīng)絡(luò)上二者同屬足厥陰肝經(jīng),有著共同的病位循經(jīng)。HPG軸分泌的激素屬于精微物質(zhì),而肝主腺體疏泄,剛好與“肝主疏泄”的理論相契合[13]。情志不暢,氣機(jī)不順而滋生的病理產(chǎn)物如氣郁、瘀血、痰濁等正好呼應(yīng)了肝失疏泄導(dǎo)致的臟腑功能失調(diào)。治療上要以“肝主疏泄”理論為核心來辨證論治。

    2 臨證經(jīng)驗(yàn)

    韓明向教授在數(shù)十載的行醫(yī)生涯中,結(jié)合臨床實(shí)際進(jìn)行拓展,考慮甲狀腺結(jié)節(jié)與乳腺結(jié)節(jié)在病位上共居“足厥陰肝經(jīng)”流駐之所,在病因上共存“情志內(nèi)損,氣機(jī)不調(diào)”,病機(jī)上均有“肝失疏泄”;且“癥瘕”三尺,非一日之“寒”,過程遷延、連綿,諸多病理因素均可誘發(fā),可一種在前,波及后者,也可彼此交著。氣滯乃萬病之源頭,而人之根本,基于氣血,氣暢則血行、津布。故調(diào)氣乃行郁之基本,仰之于肝。兩種結(jié)節(jié)發(fā)病均與肝失疏泄有關(guān),始發(fā)病機(jī)是肝氣郁結(jié),故基礎(chǔ)治療宜疏肝解郁為主[14]。肝氣調(diào),氣血充,則諸癥消。治癭,“順氣為先”,兼用泄痰、散結(jié)。乳癖更要“疏肝理氣”,調(diào)和沖任,以求標(biāo)本兼治[15]。“木郁達(dá)之”“結(jié)者散之”,基于此臨證譴方,以逍遙散合消瘰丸為基礎(chǔ)方加味,審時(shí)、辨因、度機(jī),兼顧疏肝、理氣、化痰、散結(jié),同治癭瘤、乳癖,體現(xiàn)中醫(yī)“異病同治”的觀點(diǎn)。用藥上喜用多個(gè)藥對診治,如柴胡、陳皮,柴胡主“散”,疏肝郁、調(diào)肝氣,陳皮能行能散,二者連對,理氣滯、暢肝經(jīng);當(dāng)歸、芍藥,歸補(bǔ)血活血、芍養(yǎng)血斂陰,連對共養(yǎng)肝體、涵肝陰;丹皮、梔子,既瀉血中伏火,又瀉三焦郁火;夏枯草、魚腥草,二草清肝火、散郁結(jié);玄參、牡蠣、浙貝、半夏,共奏清潤化痰之功,軟堅(jiān)散結(jié)之功;薏苡仁、莪術(shù)聯(lián)用可使血行順暢,結(jié)節(jié)散開,加強(qiáng)破血散結(jié)之效。以及黃芪、酒黃精、仙鶴草配伍以補(bǔ)氣養(yǎng)陰,脾腎雙補(bǔ);黃芪善補(bǔ)脾氣,為“補(bǔ)氣諸藥之最”,暢行表里;黃精入肺、脾、腎經(jīng),既顧先天之本腎,又顧后天之本脾胃味甘,性平具有補(bǔ)氣養(yǎng)陰、養(yǎng)氣血、益精髓的作用,仙鶴草雖為收斂藥,但也可“治瘰疬、下氣活血、散痞滿”,韓明向教授常用之治療癌瘤中之正氣不足者,配黃芪取補(bǔ)中益氣之用;芪、精、草三者配伍聯(lián)用,取其補(bǔ)氣、補(bǔ)陰、補(bǔ)虛之效;正氣足,邪寇出,氣行通,血運(yùn)暢,則痰凝可除,“扶正”應(yīng)貫穿治療始終。

    3 驗(yàn)案舉隅

    彭某,女,48歲,2022年6月1日初診。主訴:11月前自覺有咽異物感。病程中咽中異物難以咯出,胸悶心煩易怒,納可,夜寐欠佳。舌質(zhì)微紅,苔薄膩,脈弦。查體:頸前部左側(cè)可觸及結(jié)節(jié),質(zhì)中等,無壓迫性疼痛,表面光滑,皮色如常,可隨吞咽動(dòng)作上下移動(dòng),右側(cè)乳房有包塊,但不明顯,不易捫及。輔助檢查:FT3 6.42 PMol/L,F(xiàn)T4 7.67 PMol/L,TSH 0.18 MIU/L。甲狀腺彩超表現(xiàn):多發(fā)實(shí)性結(jié)節(jié),左側(cè)3.6 cm×1.5 cm,右側(cè)1.5 cm×0.4 cm,邊界清楚,血流信號正常。乳房彩超:右乳左上可見一實(shí)性結(jié)節(jié),1.1 cm×1.0 cm。西醫(yī)診斷:甲狀腺結(jié)節(jié);乳腺結(jié)節(jié)。中醫(yī)辨?。喊Y瘕,辨證為肝氣郁結(jié),痰血凝滯證。治療疏肝解郁,理氣化痰,軟堅(jiān)散結(jié)。處方:柴胡10 g,陳皮10 g,丹皮10 g,炒梔子10 g,夏枯草20 g,當(dāng)歸10 g,芍藥10 g,玄參10 g,浙貝母10 g,牡蠣20 g,薏苡仁20 g,莪術(shù)10 g,生黃芪30 g,酒黃精20 g,仙鶴草30 g,酸棗仁20 g,合歡皮30 g,炙甘草10 g。水煎服,每日1劑,早晚分服,共14劑。

    二診:2022年6月15日,患者感咽部異物感明顯減輕,煩躁不安減輕,夜眠改善,但偶有脅肋刺痛,納可,大便偶有稀溏,舌質(zhì)紅潤,苔薄白,脈弦數(shù),見病人一臉焦慮,被告知工作壓力很大,常常通宵加班。初診方去柴胡,加延胡索10 g、川芎10 g,連服14劑。并囑其節(jié)律生活,張弛有度,適當(dāng)運(yùn)動(dòng),達(dá)到情志調(diào)和。

    三診:2022年6月30日,患者諸癥不同程度緩解,二便調(diào),胸悶刺痛減輕,效不更方,予二診方再繼續(xù)鞏固治療14 劑,后一直微信電話隨訪,自訴中藥調(diào)理后無咽部異物感,胸悶心煩明顯減輕易怒,納可,夜寐尚可,5個(gè)月復(fù)查甲狀腺激素水平正常,甲狀腺彩超、乳腺彩超結(jié)節(jié)大小、分級未再加重。

    按:本案患者平素性格急躁,凡事要求面面俱到,對自己和家人要求很高,一直處于“高壓”狀態(tài),近3年勞倦過度,臟腑虛虧,且長期郁怒得不到宣泄,眾多因素導(dǎo)致其肝失疏泄。肝為女子之本,若氣機(jī)不暢,先致“氣郁”;橫逆犯脾,郁木克土,土運(yùn)失健,則“痰濕”隨之而來;氣機(jī)不利,血行受制,脈絡(luò)瘀阻,滋生瘀血,引致痰瘀搏結(jié);若滯于頸前,為癭瘤;隆聚乳絡(luò),則為乳癖?!端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩啤敖Y(jié)者散之”[4]800,韓明向教授謹(jǐn)審病機(jī),疏肝為先,以逍遙散合消瘰丸為化裁診治癥瘕。“逍遙散”效如其名,服之可順肝性,調(diào)不郁。肝屬木臟,順達(dá)需水土滋涵,此方中,柴胡主“散”,引藥入肝經(jīng);當(dāng)歸“血中圣藥”,補(bǔ)血兼活血,血行則氣暢,氣行則滯消;白芍養(yǎng)血力強(qiáng),古人云“白補(bǔ)、白收”,起滋陰柔肝,緩急止痛之效;柴、芍、歸聯(lián)用,共養(yǎng)肝體、涵肝陰。一味薄荷起良效,搜肝瀉肺,解肝氣,清肝火;消瘰丸含玄、貝、牡,玄參能“散頸下核”,浙貝母“最降痰氣,善開郁結(jié)”,牡蠣可“解毒利痰,開宣肺氣”,三藥合璧,共奏清潤化痰之功,軟堅(jiān)散結(jié)之功。更加破結(jié)之效,莪術(shù)、薏苡仁,可使血行順暢,結(jié)節(jié)散開;肝氣郁久“肝經(jīng)血燥有火”,妙用夏枯草清肝火、散郁結(jié),《本草求真》記載之“能愈一切瘰疬”[16],《本經(jīng)逢原》言其“善瀉肝膽木火之郁滯”[17]。牡丹皮瀉血中伏火,炒梔子瀉三焦郁火;火郁傷陰,耗氣傷血,陰津虧耗,諸臟漸虧,標(biāo)、本宜兼顧。木旺“乘”土,脾虛生痰,韓明向教授針對此年齡段該類患者,尤其側(cè)重脾本的養(yǎng)護(hù),“脾胃不足,多有積聚”,土弱則痰盛,反致氣郁、血瘀。癥瘕始發(fā),正氣尚存,虛虧不顯,邪位在淺,僅需佐以少許扶正之品以糾其本;若日久,則易遷延難愈,膠結(jié)多種因素,耗竭正氣,本案患者年近5旬,諸臟虧也,正氣虧虛,邪氣入侵,此外久用峻烈之藥,易損正氣,正氣一虛,邪氣序貫,則病程加速,故治病需求源,祛邪更需扶正。韓明向教授尤其強(qiáng)調(diào)“黃芪、黃精、仙鶴草”的配伍使用,三者補(bǔ)氣養(yǎng)陰,脾腎雙補(bǔ)。同時(shí),以酸棗仁和“合歡而散,萱草忘憂”的合歡皮,進(jìn)行心肝陰血同補(bǔ)的調(diào)養(yǎng),起到調(diào)節(jié)情緒的作用;二診時(shí),患者咽部不適癥狀明顯改善,脾氣急躁減輕,避免柴胡久用截陰,故去柴胡,睡眠改善,去酸棗仁、合歡皮。脅肋疼痛,加上行血行氣之延胡索、川芎,可緩解疼痛。三診時(shí)癥狀多減輕,其頸部結(jié)節(jié)觸覺變軟變小,復(fù)查甲狀腺功能也無異常。該病治療時(shí)間長,可半年甚至更長,故仍守上方續(xù)服。全方共奏補(bǔ)肝體,助肝用,理氣滯,消痰凝之效。

    4 結(jié)語

    隨著影像學(xué)檢測的普及,甲狀腺結(jié)節(jié)和乳腺結(jié)節(jié)的發(fā)生率呈現(xiàn)高發(fā)趨勢,西醫(yī)治療手段較為單一。從中醫(yī)來算,二者雖分屬“癭瘤”“乳癖”,但依據(jù)經(jīng)絡(luò)循行、共同病機(jī)又同歸為“癥瘕”范疇,其始動(dòng)病機(jī)為肝失疏泄、肝郁氣滯。中醫(yī)在“癥瘕”治療上有一定的優(yōu)勢。韓明向教授依據(jù)其多年臨床心得,指出肝、血對婦女的重要性,對于圍絕經(jīng)期女性,更要緊扣其生理特點(diǎn)(諸臟始衰)來辨之,治療此類疾病當(dāng)“疏肝先行”,兼顧消癥散結(jié)、化痰活血,扶正補(bǔ)虛。因此,癥瘕的調(diào)護(hù),暢情志的基礎(chǔ)上,在“實(shí)”需疏肝氣、解肝郁、在“虛”適補(bǔ)沖任、益氣血、補(bǔ)脾腎。

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