基于胃主通降理論探討胃病診療思路

吳晶晶 劉 勤 劉 靜

胃病是消化道常見的疾病之一,任何年齡段均可發(fā)病,治療后病情極易反復發(fā)作,對人們生活質(zhì)量造成極大的威脅[1]。胃病屬中醫(yī)“痞滿、嘈雜、胃脘痛”等范疇,西醫(yī)包括淺表性胃炎、 胃糜爛、胃潰瘍、胃癌、胃神經(jīng)官能癥、萎縮性胃炎等疾病。胃病的發(fā)生與飲食、環(huán)境、感染等有關[2]。臨床主要癥狀為上腹部疼痛、腹脹、反酸、嘈雜、惡心、燒心、納差等。目前西醫(yī)主要用抑制胃酸、保護胃黏膜、促進胃動力之類的藥物,如奧美拉唑、多潘立酮片等,這些藥物能夠有效改善患者的胃腸功能,短期療效較好,但長期服用容易造成胃腸的負擔,其安全性及遠期療效不是很理想。中醫(yī)藥治療胃病不良反應少,臨床治療效果佳。

劉勤主任為全國基層名老中醫(yī)藥專家學術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導老師,江西省名老中醫(yī),主任中醫(yī)師,在臨床工作40余年。劉老深諳醫(yī)理,用藥精當,積累了豐富的臨床經(jīng)驗,根據(jù)胃主通降理論,劉老總結(jié)了胃病治療常用五法,臨床運用常獲良效。筆者有幸拜師學習,臨床診病過程中, 受益良多,現(xiàn)將劉老治療胃病的臨床經(jīng)驗介紹如下。

1 中醫(yī)病因病機

劉老認為外來病邪、飲食、情志、體虛勞倦等因素均可引起胃的通降作用失常。若寒邪、熱邪、濕邪等外邪侵犯人體,內(nèi)犯胃腑,引起胃之氣機阻滯于內(nèi),使胃氣不能通降下行。如食飲不節(jié),則易傷脾礙胃,飲食水谷不運,阻滯氣機,致胃失和降。若情志抑郁不舒,思慮不解,肝氣郁滯橫逆犯胃,脾胃失其健運,則胃絡阻滯不通。若體虛勞倦內(nèi)傷,不能鼓動胃氣,運化不利,致使胃腑通降失常。劉老認為,雖然胃病臨床表現(xiàn)各異,但通降失常是共同特征,實則邪氣犯胃、氣滯血瘀、食積阻滯,胃氣不降;虛則脾胃氣虛推動無力,或胃陰不足失于濡潤,使胃失和降。

2 胃主通降意義

《臨證指南醫(yī)案》云:“胃司納食,主乎通降……胃宜降則和”?！夺t(yī)經(jīng)余論》也說:“脾以健而運,胃以通為用”。胃主通降主要是指胃先受納腐熟水谷然后將糟粕傳送至小腸最后經(jīng)大腸排出的過程,只有胃氣的通降功能正常,飲食物的正常消化吸收才能順利完成,四肢百骸才能得到滋養(yǎng)[3]?？傮w來說,胃主通降包括消化飲食水谷和排泄糟粕的過程,即飲食物初步經(jīng)胃消化再傳輸?shù)叫∧c,經(jīng)過小腸泌別清濁之后,其糟粕輸送至大腸,以糞便的形式排出體外,如《醫(yī)學入門》云:“凡胃中腐熟水谷,其滓穢自胃下口傳入小腸上口。自小腸泌別清濁……滓穢入于大腸上口”。這形象地闡述了胃主通降的過程。通過胃中陽氣的溫煦、推動,胃陰的滋潤,胃主通降才能順利完成。若胃失通降,在上則嘔吐、呃逆、反胃,在中則生腹脹、腹痛,在下則腹瀉等,如《素問·陰陽應象大論》曰:“清氣在下,則生飧泄;濁氣在上,則生瞋脹”。由此可見,胃宜降宜通,只有順其通暢之性,才能五臟皆安,諸病易除。

3 中醫(yī)治療

劉老認為,胃病以胃痛癥狀居多,論其根源,皆是不通所致。如《醫(yī)學正傳》所云:“夫通則不痛……但通之之法,各有不同……虛者助之使通;寒者溫之使通;無非通之之法也”[4]。治療胃病關鍵在于“通”字,無論氣滯、血瘀、濕阻、食積, 歸根到底是不通。因此, 劉老把通降胃氣作為治療此病的總治則,分型辨證論治而通之,脾胃虛者補虛通降、邪實者祛邪通降、氣滯者行氣通降、血瘀者祛瘀通降、寒熱互結(jié)者以和通降?？傊?無論證型怎樣變化,總以恢復整體平衡協(xié)調(diào),達胃和降之性、通降之用。

3.1 以補通降以補通降中劉老特別強調(diào)補脾胃,正如《脾胃論》曰:“內(nèi)傷脾胃,百病由生”。若脾運行生化不正常,會影響胃納腐水谷,脾氣不升,又阻礙胃通降濁氣。脾主升清是胃行通降功能的基礎,胃之通降與否又影響脾主升清,二者相互影響,脾胃共同參與水谷的消化,所以補脾胃有助水谷精微運化,使胃主通降正常,由此可見,補脾胃在胃主通降中的重要性。實際運用中,劉老分型辨證論治。臨床癥見“上腹痛,畏寒喜溫,倦怠神疲,納食減少,或泛吐清涎等”,考慮中焦虛寒證,劉老喜用黃芪建中湯或理中湯或扶陽助胃湯加減治療,常用藥物如:黃芪、干姜、白術(shù)、桂枝等。若以“神疲懶言、面色萎黃、納少、腹脹”為主要表現(xiàn),多考慮脾胃氣虛證,劉老常用四君子湯為基礎方進行加減運用,常用黨參、山藥、茯苓等藥。臨床若見“脘痞不舒,口燥咽干,舌紅少津,脈細數(shù)”,考慮胃陰虛證為主,劉老善用麥門冬湯、益胃湯等方加減治之,常用藥如:北沙參、麥冬、石斛、玉竹等。若上消化性潰瘍可加黃芪、白及等托里生肌。實際應用中,劉老常選用黨參代人參,因黨參性味甘平而不燥,補而不滯;脾以運為健,臨證時常配伍一些醒脾運脾的藥,如豆蔻、砂仁等。若遇老年胃病患者,久治無效,還需高度警惕癌變。以補通降的總原則是補而不滯,潤而不膩,慎用辛燥、苦寒、耗氣破血之品,以免損傷胃氣。胃為陽腑,應尤其注意調(diào)護胃陰,和降胃氣,謹慎運用黃芪、升麻等溫燥傷陰之品,適當選用生地黃、麥冬、白芍等滋養(yǎng)胃陰之品,達到甘潤降胃之目的,正如《臨證指南醫(yī)案》云:“陽明陽土,得陰自安……胃喜柔潤也”[5]。

3.2 祛邪通降劉老指出胃病之邪以寒熱之邪多見?！端貑枴吩?“ 寒邪客于腸胃之間……小絡引急,故痛”[6]。這形象地描述了寒邪致病的特點,寒邪犯胃以疼痛多見,此型臨床常見:突發(fā)劇烈胃院痛,惡寒,苔薄白,脈弦緊等。寒凝氣滯,痹阻胃絡,不通則痛。治當散寒除濕止痛。劉老常用良附丸、藿香正氣散、香蘇散等方加減治療,常用高良姜、藿香、紫蘇葉等藥,寒象重者酌加吳茱萸、炮附片,暖氣呃逆者則加沉香、降香等。熱邪侵犯胃腑,濕熱阻中,脾胃不和,臨床多表現(xiàn)胃痛喜冷飲,口臭穢氣,舌苔厚膩,此型一般合并幽門螺菌感染,幽門螺桿菌會破壞胃黏膜組織,降低胃黏膜的防御和修復能力,并可能會增加胃泌素和胃酸分泌,引起胃潰瘍甚至胃癌,劉老臨床以清中湯加減,常用梔子、黃芩、黃連、蒲公英、石見穿等藥治療。

3.3 行氣通降劉老認為行氣關鍵點在疏理肝氣。當今社會,人們生活壓力普遍增大,情志因素已經(jīng)成為導致胃病發(fā)作的重要因素。肝性喜條達,若情志不舒、抑郁惱怒、憂思過度等損脾傷肝,肝失其疏泄,脾失健運,橫逆犯胃,使胃氣失和,阻滯不通。《血證論》言:“全賴肝木之氣以疏泄之,而水谷乃化”,也就是說,肝氣若疏,則能使胃正常通降水谷津液。食物的腐熟要靠肝之余氣疏利的膽汁來完成[7]。葉天士也曾說“胃脘常痛,情志不適即發(fā)”,說明情志異常可誘發(fā)胃病,此型臨床多見:胃脘脹痛,喜太息,舌邊紅,苔薄白,脈沉弦等,劉老常四逆散為基礎方加減,常合金鈴子散治之,常用藥如:佛手、柴胡、延胡索等。若肝氣郁結(jié)日久易化熱,證見胃脘灼痛,面紅目赤易怒,納差,舌紅苔黃,脈弦數(shù)。劉老常用化肝煎合左金丸加減治療,常用梔子、牡丹皮、郁金、龍膽草等疏肝泄熱和胃之品。若呃逆者常加竹茹、代赭石等以順氣降逆。劉老指出,雖然本證為木旺乘土,但不可一味瀉肝, 要注重藥性平和,顧護胃氣,使肝氣得疏,胃病得除。

3.4 祛瘀通降劉老指出瘀阻胃絡以胃病的后期多見,此型一般病程較久,臨癥多見便黑,舌質(zhì)紫黯,脈澀,正如葉天士說:“初病在氣,久病入絡”。《傷寒論》也言:“中焦不治……榮衛(wèi)不通,血凝不流”,這說明若脾胃功能失司,日久產(chǎn)生瘀血、痰濁等病理產(chǎn)物,會影響胃的通降功能?！夺t(yī)學正傳》亦云:“痰血想雜,妨礙升降”。針對此型劉老以養(yǎng)血活血、祛瘀止痛為法,善用丹參飲合失笑散加減。特別胃癌癌前病變中、重度萎縮性胃炎多為氣滯血瘀痰凝所致,應加白花蛇舌草、蒲公英、莪術(shù)等清熱散結(jié)祛瘀抗癌之品。臨床中忌用有礙胃氣的苦寒峻猛藥,宜用祛瘀而不傷正之三七、焦山楂等。劉老認為氣為血帥,祛瘀必佐理氣,酌情選用砂仁、郁金、佛手等。納差者可加焦三仙、萊菔子;腹脹甚者,加厚樸、枳實。若有胃黏膜糜爛潰瘍可加白及、三七粉等收斂生肌止血、化瘀止痛。

3.5 以和達通臨床用藥時劉老尤其注意脾胃寒熱、升降、燥濕之間的平衡,劉老常喜用半夏瀉心湯加減治療胃病,對臨床上有“嘔而腸鳴,心下痞者”,多以此方加減治之。半夏瀉心湯是《傷寒論》中調(diào)和腸胃的經(jīng)典名方,其組方特點在于升降、陰陽、虛實并調(diào)[8]。半夏瀉心湯方劑中,干姜、半夏性溫散寒,黃芩味苦清熱,甘草、紅棗、黨參補中益氣,全方具有辛開苦降、補氣和中的作用,此方充分體現(xiàn)以和達通之性。實際運用中,劉老常以蒲公英代替黃芩,因蒲公英性甘平,主歸肝胃經(jīng),具有清熱利濕而不傷正的特點。劉老認為在臨診治療中,處方用藥應做到溫清、攻補兼顧,從而達到陰平陽秘的目的。吐酸嘈雜者酌加煅牡蠣、海螵蛸、煅瓦楞子、赤石脂等。

4 飲食調(diào)護

劉老強調(diào)飲食習慣對脾胃升降具有重要的影響,他指出,胃病是三分治,七分養(yǎng),改變不良生活方式和不合理的飲食習慣,能起到藥物不能替代的治療和防復發(fā)的作用,劉老指出胃病患者要盡量飲食清淡,戒煙酒,忌濃茶,注意飲食衛(wèi)生。平時可多食煮得軟爛的粳米、小米、蕎麥等,能起到固護脾胃、培養(yǎng)脾胃正氣的作用[9],多吃根莖類蔬菜,如蘿卜、藕、山藥,好處是此類蔬菜根莖部位含有人體所必需的大量纖維素和礦物質(zhì),有利于排便,使大便通暢。飲食應用節(jié),特別是中老年人,每日三餐以八成飽為宜。

5 醫(yī)案舉隅

劉某某,男,55歲。2023年3月16日初診。2022年11月28日行胃鏡+病理示非萎縮性胃炎伴糜爛,輕度腸上皮化生。此前多次在別處就診,效不佳,癥見:上腹部嘈雜,脹滿不適,偶有疼痛,偶有惡心欲吐,腸鳴,大便稍稀,小便正常,無明顯腹瀉,舌紅,苔膩而微黃,脈濡。診斷:胃痞-寒熱錯雜證,治療:和胃降逆,消痞除滿。擬方:半夏瀉心湯加減。具體藥物:法半夏9 g,蒲公英12 g,黃連7 g,干姜6 g,黨參12 g,甘草6 g,煅瓦楞子15 g,木香10 g,丁香6 g,石見穿13 g,白花蛇舌草12 g,白及10 g,三七粉3 g。

2023年3月23日二診:患者訴癥狀好轉(zhuǎn),但脹滿仍有,舌質(zhì)紅,苔薄黃,脈濡,守上方去三七粉加姜厚樸10 g,醋延胡索10 g。再進7劑。

4月3日三診:患者訴因飲食不節(jié),目前腹部脹滿疼痛明顯,痛有定處,舌紅,苔薄黃,脈弦澀,守前方去法半夏、黃連、丁香,加丹參12 g,檀香4 g,砂仁6 g,五靈脂10 g,蒲黃10 g。再進7劑。

4月10日末次就診:患者訴腹部疼痛明顯好轉(zhuǎn),舌紅,苔薄黃,脈微弦,效不更方,守前方再進7劑。

按語:劉老認為,初診時患者腹部嘈雜脹滿并非明顯實證所致,而是脾胃虛之象,脾胃虛弱,升降紊亂,氣機痞塞,故腹部脹滿;氣機不暢,不通則痛;胃氣不降反升,則“惡心欲嘔”;脾氣不升,故見“腸鳴”。同時結(jié)合舌苔脈象,考慮是寒熱錯雜之證,用半夏瀉心湯加減寒熱平調(diào),因人參溫燥,用黨參代替,黃芩用蒲公英代替,減輕胃腸道炎癥,加白及收斂生肌,三七化瘀止痛,瓦楞子制酸止痛[10],木香、丁香行氣止痛,患者輕度腸上皮化生,是癌前病變,加白花蛇舌草、石見穿清熱祛濕抗癌,全方體現(xiàn)了補虛、祛邪、調(diào)和、行氣、祛瘀通降之功,二診時因痞滿癥狀稍減,加強行氣通降之功,去三七粉加姜厚樸除脹、醋延胡索行氣。三診時因飲食不節(jié),造成痰瘀互結(jié),去法半夏、黃連、丁香加失笑散合丹參飲祛瘀通降,末次就診時患者訴諸癥大減,守前方繼續(xù)鞏固療效。隨訪2月,胃病未見復發(fā)。

6 結(jié)語

胃病嚴重影響人們的生活質(zhì)量,而西醫(yī)治療容易復發(fā),劉老根據(jù)數(shù)十年臨床經(jīng)驗,總結(jié)出胃病治療關鍵在于通降,其治療胃病通降五法運用于臨床,效果顯著,提高了患者的生存質(zhì)量。劉老臨證關于胃病的診療思想對臨床具有重要的啟發(fā)和借鑒意義。