醫(yī)學中的全科醫(yī)學

【關(guān)鍵詞】 全科醫(yī)學；初級衛(wèi)生保?。簧镄睦砩鐣Ｊ剑欢鞲駹?/p>

在我們的生活和工作中，有些詞是張嘴就來的，但耳熟不一定能詳，禁不起進一步追問。還有人熱衷造新詞，或換字游戲，或折騰生僻字，把美妙的中文變得面目全非。然而絕大多數(shù)“潮詞靚語”如流星即逝，只有少數(shù)詞經(jīng)得起時間、思辨和實踐的考驗，這是因為它們有深刻的思想后盾，并容許評判。

我很幸運，大學一年級入學教育時，老師告訴我們這些新生，醫(yī)學要進入新的時代了，這讓我們非常振奮。入學后幾個月的1980年，中國剛創(chuàng)刊的《醫(yī)學與哲學》雜志刊登了喬治·恩格爾（George Engel）的文章《需要新的醫(yī)學模式：對生物醫(yī)學的挑戰(zhàn)》的摘譯。該文的英文原文付梓于Science雜志上，發(fā)表時間是中國恢復高考的那一年（1977年）。在我看來，這個新醫(yī)學模式所帶來的思想啟發(fā)和指導意義，一點也不亞于20世紀80年代中國改革開放給中國人民帶來的機會和幸福。大學畢業(yè)后我在社會醫(yī)學教研室工作，繼續(xù)沿著恩格爾的思想向前走。

喬治·恩格爾的文章沒有使用任何數(shù)據(jù)，坦白說，現(xiàn)在讀起來是非?？菰锏摹Ｈ欢刂廖覍懴旅孢@些文字的時候，其原文擁有20 000多次引用的驕傲成績，其中文摘譯版也有82次引用，這使其成為經(jīng)典。恩格爾的主要成就是將一個詞牢牢地、經(jīng)久不衰地納入醫(yī)學文獻中，并銘刻在現(xiàn)代醫(yī)學人的腦海中，成為醫(yī)學界最大的共識和話題。這個詞是：生物心理社會（biopsychosocial）。

恩格爾文章的中文摘譯版本，請讀者移步到《醫(yī)學與哲學》去賞讀。下面和大家一起學習的是2005年發(fā)表于The Lancet 的英國倫敦大學學院克里斯·麥克瑪納斯教授的文章，麥克瑪納斯教授就對《生物心理社會醫(yī)學：理解生病的綜合方式》一書的評論［The Lancet，2005，365（9478）：2169-2170. DOI：https：//doi.org/10.1016/S0140-6736（05）66761-X］，對恩格爾提出的生物心理社會模式進行了再討論。通過這篇文章，我們可以體會到針對恩格爾的理論從來不缺學術(shù)討論和思辨，從而讓其得以愈發(fā)豐滿和發(fā)展。生物心理社會這個詞不是一個口號，而是一種深刻的和可辯的哲學思想。把生物心理社會模式作為認識論和學術(shù)范式的全科醫(yī)學，對其進行深入理解和反思，并參與爭論和推動演進，是非常必要的。

以下譯文有摘譯。翻譯過程中得到澳大利亞 Monash 大學翻譯專家秦潞山教授指點，特此致謝。

喬治·恩格爾認為，純粹的生物醫(yī)學方法“在其框架內(nèi)沒有給生病的社會、心理和行為因素留下空間”，盡管如今人們對這些因素在疾病中的作用似乎沒有爭議。

事實上，社會過程對疾病作用的認識，至少可以追溯到與恩格爾幾乎同姓的弗里德里希·恩格斯（Friedrich Engels）。恩格斯在 1845年的《英國工人階級的狀況》中描述了快速工業(yè)化的英國窮人的令人震驚的生活條件。恩格斯發(fā)問：“在這樣的條件下，下層階級怎么可能健康長壽呢？除了死亡率過高、傳染病持續(xù)不斷、勞動者體質(zhì)逐漸惡化之外，還能指望看到什么呢？”（注意區(qū)分恩格爾和恩格斯。費里德里希·恩格斯，1820—1895年，德國哲學家，馬克思主義的創(chuàng)始人之一，卡爾·馬克思的摯友。在馬克思去世后，恩格斯繼續(xù)領導國際工人運動，幫助馬克思完成未竟的《資本論》等著作，并推動建立了第二國際）

確實如此，只要不是從類人猿的角度，也不必一定要站在天使一邊，就能承認恩格斯和恩格爾的觀點。（類人猿與天使，是一種隱喻；因為是隱喻，所以可以演繹出各種理解。比如類人猿可以是進化和發(fā)展，或者對原始事物，或者對日常的隱喻，天使或安琪兒可以是道德和正義，或者對神圣精神，或者對超越日常的隱喻。兩者之間可以有生動的對比，比如“我寧愿成為一個不完美的猿猴，但能通過不斷學習和成長變得更加優(yōu)秀；而不愿成為一個完美的天使，開始于神圣無暇但因偷食禁果而衰落；這意味著猿猴會變得更好，而天使只會變得更糟”）

不過，生物醫(yī)學的概念本身并不是個錯誤，其不需要被取代。正如戴維·韋瑟羅爾爵士（Sir David Weatherall）不久前在The Lancet上所說，“如果某人認為任何醫(yī)學分支都不應該與生物學相關(guān)，那么他的想法是不可理喻的”。把韋瑟羅爾的說法延展開說，如果某人認為任何醫(yī)學分支都不應該關(guān)注生物學、心理學和社會學，那么他的想法同樣是不可理喻的。（戴維·韋瑟羅爾爵士，1933—2018年，英國血液病專家，分子遺傳學和病理學研究者，約翰霍普金斯大學和牛津大學教授，基爾大學校長）

《生物心理社會醫(yī)學：理解生病的綜合方式》這本書包含很多這樣的爭議。這是一本激動人心的合集，由13位參加過諾華基金會研討會的見多識廣、思路清晰的作者編寫，這本書讓我們有幸在一場精彩的會議上成為墻上的一只蒼蠅（會議室墻上的蒼蠅是一種比喻，有客觀第三者的含義，或指不為人知地傾聽和觀察）。對于那些匆忙的人，或者那些只是喜歡優(yōu)雅的醫(yī)學寫作和思考的人來說，西蒙·韋瑟利教授（Simon Wessely）的前言以機智、幽默和華麗的方式提供了一個很好的概述。（西蒙·韋瑟利教授，1956年—，英國倫敦國王學院教授，精神病學和流行病學專家）

偉大的魯?shù)婪颉の籂枃[（Rudolf Virchow）宣稱“醫(yī)學是一門社會科學”，“政治只不過是大規(guī)模的醫(yī)學”。生物心理社會醫(yī)學的思想一直處于孵化和蓬勃發(fā)展的狀態(tài)。（魯?shù)婪颉の籂枃[，1821—1902年，德國醫(yī)學家、人類學家、病理學家、生物學家，被譽為現(xiàn)代病理學之父，社會醫(yī)學創(chuàng)始人）

1943年對英國來說是個轉(zhuǎn)折點，約翰·萊爾 （John Ryle） 從劍橋大學轉(zhuǎn)到牛津大學建立社會醫(yī)學研究所，開創(chuàng)社會醫(yī)學學科。萊爾強調(diào)心理，認為超過一半的實用醫(yī)學是心理學；他也強調(diào)社會，認為慢性疾病有其社會病因。他的牛津研究所專注于英國社會醫(yī)學，在英國是具有決定性意義的。（約翰·萊爾，1889—1950年，英國醫(yī)生和流行病學專家）

不過社會醫(yī)學的核心存在一個沖突，托馬斯·麥基翁（Thomas McKewon）和查爾斯·洛（Charles Lowe）在《社會醫(yī)學導論》（1966年）中對這個問題進行了分析。狹義的社會醫(yī)學局限于流行病學和社會的醫(yī)療需求，而廣義的社會醫(yī)學是醫(yī)學中人道主義傳統(tǒng)的表達，把社會醫(yī)學解讀為符合自己愿望和利益的任何解釋。這些五花八門的愿望是社會醫(yī)學的現(xiàn)代繼承者（生物心理社會醫(yī)學）的障礙。（托馬斯·麥基翁，1912—1988年，英國流行病學和醫(yī)學史專家，伯明翰大學社會醫(yī)學系主任。其最有名也最具爭議的觀點，是18世紀以來的人口增長是由于經(jīng)濟條件改善，特別是更好的營養(yǎng)，而不是因為更好的衛(wèi)生條件、公共衛(wèi)生措施和改進的醫(yī)療服務。查爾斯·洛，1912—1993年，英國威爾士國立社會醫(yī)學和職業(yè)醫(yī)學系主任）

這些廣義和狹義的觀點，一直困擾著當前的生物心理社會醫(yī)學。不愿被歸為軟科學的人，通常持狹義的觀點，他們以流行病學中的數(shù)學方法為核心，將自己歸類成如生物醫(yī)學那樣的硬科學。相比之下，生物醫(yī)學的人認為持廣義觀點的人是不可救藥的“軟領域“，沒有明確的方法論，也沒有測量或?qū)嶒灢僮鞯暮诵募夹g(shù)。然而更激進的廣義觀點支持者則認為生物心理社會醫(yī)學是無所不能、無所不在、無所不知的。生物心理社會醫(yī)學面臨的挑戰(zhàn)是超越其名稱的模糊性、理想化的包容性，創(chuàng)建一個真正值得被稱為模型的模型，并且具有適當?shù)慕忉屝院皖A測性。

成功的模型是很簡單的，不復雜的。標新立異和包容一切的模型最終都沒有什么實際意義。憤世嫉俗的人重讀恩格爾的論文甚至可能會爭辯說，他最初的模型不是模型的模型，而僅是戰(zhàn)斗的號角。

生物心理社會模式面臨的挑戰(zhàn)涉及還原論、二元論、機械論、方法學和因果關(guān)系。心理學和社會學現(xiàn)象是心靈現(xiàn)象，還原論的挑戰(zhàn)是如何將心靈現(xiàn)象與生物醫(yī)學致力的細胞、分子和遺傳相結(jié)合。從某種意義上說，這是一個不可勝的挑戰(zhàn)，從思想到細胞周期惡性轉(zhuǎn)化的途徑，只能通過數(shù)十億個細胞中的深層生物機制和癌癥基因，而心靈途徑肯定是無法直接訪問或控制這些機制或基因的。話雖如此，自我使用強效毒素（例如煙草煙霧）可以間接改變許多細胞過程，自我吸煙的決定可以由廣告或同伴的行為決定。我們還必須認識到，每次端起一杯咖啡都涉及思想，而且僅是思想就會改變亞細胞細胞器，因為僅僅意圖就會導致突觸囊泡的釋放，從而激活肌肉收縮，讓你把杯子拿起舉到嘴唇上。（還原論認為復雜的事物和現(xiàn)象可以通過分解成幾個部分來進行描述和理解；與還原論相對的是整體論，認為系統(tǒng)是有機整體，而非簡單的幾個部分組合。二元論認為世界由相互獨立的物質(zhì)和意識兩個本原組成，兩者同等和公平地存在；哲學上的二元論則指既不偏向唯物主義也不偏向唯心主義的思想。機械論認為自然界或人體或心靈是復雜機器或工藝品，自然和人的行為可以從其組成部分和外界影響來解釋）

理清因果關(guān)系是很困難的。醫(yī)學是否應該只關(guān)心最直接的原因，例如造成霍亂病的霍亂弧菌腸毒素？生物醫(yī)學尋找的通常是這類近端原因。醫(yī)學是否還應該詢問原因的原因，以及原因的原因的原因？正如約翰·斯諾（John Snow）在倫敦寬街水泵上認識到的，公共衛(wèi)生和貧困是否應該是生物心理社會醫(yī)學不可或缺的一部分？喬治·戴維·史密斯（George Davey Smith）在書中講述了一系列具有挑戰(zhàn)性的流行病學警示故事，其中的寓意是，觀察性研究中遭遇的混雜因素，意味著通往真理的唯一道路是隨機對照試驗，并且?guī)缀醪豢杀苊獾嘏懦诵睦砩鐣鳛榧膊〉恼嬲颉＃s翰·斯諾，1813—1858年，英國醫(yī)生，麻醉學專家，現(xiàn)代流行病學的創(chuàng)始人之一。喬治·戴維·史密斯，1959年—，英國流行病學專家，《國際流行病學雜志》前主編）

但不知何故，堅持隨機對照試驗為真理立場的人，會忽略混雜因素的本質(zhì)。邁克爾·馬莫特 （Michael Marmot） 對社會階層及工作狀況對心臟病的作用的分析，將教育視為風險因素，把“混雜因素”問題凸顯出來。我還渴望在這里討論伊恩·迪里（Ian Deary）關(guān)于兒童智力如何預測成人死亡的論述。盡管智力具有遺傳影響、生物學基礎、人類進化作用，及其與階層和社會移民的關(guān)系，但在某種程度上，探究智力話題在政治上很不正確。如果死亡取決于人們對行為和生活方式的明智選擇，那么健康責任就成為說起來好聽但實際上不能實現(xiàn)的東西，并伴隨著一系列困難的道德和倫理問題。（邁克爾·馬莫特，1945年—，倫敦大學學院流行病學教授，UCL健康公平研究所主任。伊恩·迪里，1954年—，愛丁堡大學差異心理學教授）

生物心理社會模式是必需品還是奢侈品？當然，天使們肯定會投票支持這個新模式是必需品。彼得·懷特（Peter White） 將生物心理社會模式描述為“將思想、信仰、情感、行為及社會背景，與生物過程的相互作用結(jié)合起來，以便更好地了解并管理疾病和失能”。然而，他的表述仍潛伏著兩個領域的感覺：針對生病的“生物性”和針對失能的“心理社會性”。（彼得·懷特，瑪麗女王倫敦大學心理學教授，圣巴塞洛謬醫(yī)院精神病學專家，《生物心理社會醫(yī)學：理解生病的綜合方式》一書的總編）

感悟——

生物心理社會模式是醫(yī)學人不陌生的，全科醫(yī)學、社會醫(yī)學、公共衛(wèi)生、預防醫(yī)學等對這個詞更是熟悉，認為現(xiàn)代醫(yī)學是生物醫(yī)學、心理科學、社會科學的組合，那三個圓相互交疊的圖形，更是對這個模式的形象表達。

很多人以為“生物心理社會”這個詞是恩格爾1977年提出的，不過根據(jù)牛津英語詞典考證，這個詞最早出現(xiàn)在1951年的《高等教育雜志》（Journal of Higher Education）上?？梢韵胂?，恩格爾并非是挑戰(zhàn)科學醫(yī)學（生物醫(yī)學）的第一人，比如克萊曼恩（Kleinman）等1978年提出，“醫(yī)生診斷和治療疾?。ㄉ眢w器官和系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)和功能異常），而病人擁有疾病（存在狀態(tài)和社會功能減弱的變化經(jīng)歷）”。世界衛(wèi)生組織1948年提出，健康不僅是疾病和體弱的匿跡，而是身心健康和社會幸福的完滿狀態(tài)。更早的希波克拉底，也提出“哪里有對醫(yī)學藝術(shù)的熱愛，哪里就有對人性的熱愛”“理解患病的人，要比理解疾病更重要”。因此，恩格爾是對思想的繼承和提煉，把這個形容詞與“模式”合在一起，成為現(xiàn)代醫(yī)學的標志性詞匯之一。

生物心理社會模式被文獻反復引用，口耳相傳太多；但其并非是神明，也很容易被濫用。它也受到批評，科學醫(yī)學（生物醫(yī)學）認為這個模式對科學依據(jù)提出質(zhì)疑，因此會稀釋醫(yī)學的純度。也有人認為其存在于理論層面，因此實用性被質(zhì)疑。不過如麥克瑪納斯教授介紹的，對生物心理社會模式的討論不是為了否定它，而是使其得到發(fā)展。

我國有不少學者在引進和使用生物心理社會模式時，稱這是“醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)變”。然而我們應該注意到，生物心理社會模式旨在更完整地描述醫(yī)療保健和疾病行為，它從來沒有打算取代生物醫(yī)學的命題、研究和實踐。生物醫(yī)學是生物心理社會模式中重要的且平等的部分，這一點很重要。相似的是，我們不應該在重視第二次衛(wèi)生革命（應對慢性和非感染性疾病）的同時，否定第一次衛(wèi)生革命（應對感染性疾?。┑拇嬖凇．斎?，這些爭論仍將繼續(xù)，麥克瑪納斯教授對于還原論、整體論和二元論的提示，是思辨的思想基礎。

恩格爾文章發(fā)表40多年，對促進醫(yī)學領域發(fā)展發(fā)揮了無可替代的作用。不過，將這個模式納入日常醫(yī)療服務和健康活動的情形尚未發(fā)生。經(jīng)濟和政治上占主導地位的急性醫(yī)療和外科服務（即大醫(yī)院服務）、科研生產(chǎn)力最高的生命和生物醫(yī)學研究領域，經(jīng)常忽視恩格爾模式的存在。當一位心內(nèi)科專家向同事報告心臟病患者的抑郁問題時，會被揶揄為不務正業(yè)。有不少醫(yī)學服務管理者、醫(yī)療實踐者，以及社區(qū)的公眾，還不知道或沒有意識到生物心理和社會模式。

很多全科醫(yī)生最關(guān)心的是怎樣做，而不僅是怎樣說，他們關(guān)注怎樣讓生物醫(yī)學、心理科學、社會科學領域不再各畫自己的圈子，不再自說自話，而是通過更多的交集，形成內(nèi)在的還原與整合的平衡（和而不同）。然而，關(guān)鍵還是思想。大學本科是建立和拓展醫(yī)學思想的階段，而非僅是管狀視野地僅聚焦在解剖結(jié)構(gòu)、病灶器官、生化指標和異常細胞。醫(yī)學本科教育對未來醫(yī)生思想的形成，應該置于培養(yǎng)醫(yī)療工匠之上。

恩格爾是精神病學專家、心理分析師、內(nèi)科醫(yī)生、醫(yī)學教授。他出生于美國，獲得約翰·霍普金斯大學的醫(yī)學學位。行醫(yī)之初，他認為應該完全用物理學方法解釋疾病過程。在哈佛大學醫(yī)學院做研究學者時候，認識精神病專家羅馬諾，一起做研究，完成從物理學派轉(zhuǎn)向心理問題軀體化學派的轉(zhuǎn)折。他有內(nèi)科學和精神病學的雙重任命，在醫(yī)學培訓和臨床服務中結(jié)合了情感和軀體兩個方面，成為心身醫(yī)學的主要人物，并最終將模型理論化，發(fā)表在Science雜志上。他的學識和實踐背景，是他提出生物心理社會模式的基礎。當然他也注意到了模型落地的關(guān)鍵：除非那些控制資源的人有智慧地并冒險地走出完全依賴生物醫(yī)學作為唯一醫(yī)療保健方法的老路，否則什么都不會改變。

讀懂恩格爾文章，以及隨后的各家討論，并非所見即所得那樣輕松?！禘ngel，Engels，and the side of the angels》這篇文章的原作者麥克瑪納斯教授，給文章賦予了豐富的語言學、人文學和哲學的意義。他獲得學位的順序是文學學士→醫(yī)學學士→文學碩士→哲學博士→醫(yī)學博士。在文章題目中，Engel是生物心理社會模式的提出者，Engels是馬克思主義的創(chuàng)始人之一，angels是道德的化身。這對只有醫(yī)學背景的人來說，理解起來可能是頗具挑戰(zhàn)的，原文中的“妙?！币部赡軙驗榉g的原因而損失掉。因此翻譯過程中我特地請教Monash大學的秦潞山教授，得到他的指點，特此致謝。

比如秦教授建議將題目翻譯成“恩格爾，恩格斯，安琪兒的一面”，并對其中多個修辭手段進行了分析。這個題目使用了頭韻，增加了令人愉悅的節(jié)奏和聲音模式，使其更容易記憶和吸引人。如果angels翻譯成天使，就會失去韻律感，但如果譯成安琪兒，則有了悅耳的旋律。其使用了雙關(guān)語，即一種涉及相似發(fā)音但不同意思的文字游戲，如Engel和Engels，創(chuàng)造了一種超越單純聲音相似的語言聯(lián)系，增加了表達深度，尤其是考慮到恩格斯這樣的人物的歷史背景；使用了慣用表達，如安琪兒的一面，指的是道德上的正確立場，創(chuàng)造了一個隱喻的語境，喚起了道德或正義感，迎合讀者的價值觀；使用了轉(zhuǎn)喻修辭格，安琪兒被替換為道德上正義的實體或行為，強調(diào)了善良的一面。這些修辭增強了表達的巧妙性，吸引了讀者的注意力，鼓勵思考，并可能引發(fā)微笑或?qū)φZ言的欣賞。無論是英譯漢，還是漢譯英，翻譯可能會損失掉一些原文的語言藝術(shù)表現(xiàn)和內(nèi)涵意義，但有扎實功底的翻譯專家會在“達意”上更有經(jīng)驗，非常值得我們虛心學習和請教。當全科醫(yī)學是生物、心理、社會的三合一范式時，無論是研究還是實踐，均需要更多的醫(yī)學之外的修養(yǎng)和熏陶。

引用本文：楊輝.醫(yī)學中的全科醫(yī)學——從《柳葉刀》200年歷史看現(xiàn)代醫(yī)學中的全科醫(yī)學發(fā)展（八）：對恩格爾生物心理社會范式的思辨［J］. 2024，27（12）：前插. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2024.A0012.