從濕辨治類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎探討*

郭鳳霞,王 偉,仇麗偉,靳慶霞

(安陽(yáng)市中醫(yī)院,河南 安陽(yáng) 455002)

類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis,RA)是一種以關(guān)節(jié)滑膜炎為病理基礎(chǔ),以對(duì)稱性及侵襲性小關(guān)節(jié)炎為主要臨床表現(xiàn)的慢性自身免疫性疾病,晚期可出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形。RA病因不明,發(fā)病機(jī)制復(fù)雜,西醫(yī)學(xué)認(rèn)為主要與飲食、遺傳和環(huán)境等因素有關(guān)[1]。流行病學(xué)研究[2-3]表明,RA的全球發(fā)病率為0.5%～1.2%,我國(guó)患病率為0.28%～0.36%,其中5年致殘率為30%～50%。RA成為導(dǎo)致患者勞動(dòng)力喪失及殘疾的一大疾病,并且截至目前尚無(wú)較為理想的治療藥物。中醫(yī)治療RA有獨(dú)特優(yōu)勢(shì),歷代醫(yī)家基于中醫(yī)學(xué)辨證論治理論,采用中藥治療該病取得較好的臨床療效。筆者先后跟隨仇麗偉、李松偉教授學(xué)習(xí),發(fā)現(xiàn)他們治療RA在病機(jī)、治則、用藥方面觀點(diǎn)基本一致。筆者結(jié)合臨床實(shí)踐總結(jié),RA病因?yàn)檎撔扒?病機(jī)虛實(shí)錯(cuò)雜、寒熱相兼。正虛為肝、脾、腎虧虛,以脾為主;邪氣為風(fēng)、寒、濕、熱邪,以風(fēng)、寒、濕邪為主,濕邪為核心。治療以扶正祛邪為基本原則,扶正以健脾為主,祛濕以淡滲利濕為法,謹(jǐn)守病機(jī),靈活加減?，F(xiàn)從濕辨治RA,從病因病機(jī)、治則等方面進(jìn)行探析。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)學(xué)將RA歸為“痹證”“歷節(jié)”“鶴膝風(fēng)”等范疇[4],《金匱要略》將其命名為“風(fēng)濕病”[5]。痹證是指以肌肉、筋骨、關(guān)節(jié)酸痛、重著、麻木,甚者屈伸不利或關(guān)節(jié)腫大灼熱、畸形為主要臨床表現(xiàn)的疾病?！端貑?wèn)·痹論篇》指出該病的內(nèi)因是“飲食自倍,腸胃乃傷”,外因是“風(fēng)寒濕三氣雜至,合而為痹也。其風(fēng)氣勝者為行痹,寒氣勝者為痛痹,濕氣勝者為著痹也”“不與風(fēng)寒濕氣合,故不為痹”[6]?！氨浴奔撮]也,指邪氣侵入機(jī)體、痹阻經(jīng)絡(luò)導(dǎo)致氣機(jī)運(yùn)行受阻產(chǎn)生的一系列病理改變,外達(dá)皮毛筋骨,內(nèi)入經(jīng)絡(luò)臟腑,病位廣泛,纏綿難愈。張仲景認(rèn)為,風(fēng)濕病致病內(nèi)因?yàn)檎龤馓?致病外因?yàn)轱L(fēng)、寒、濕等邪氣[5],病機(jī)虛實(shí)錯(cuò)雜、寒熱相兼。陳紀(jì)藩教授認(rèn)為,風(fēng)濕病的發(fā)生是在人體營(yíng)衛(wèi)失調(diào)、氣血不足、肝腎虧損等內(nèi)因下,感受風(fēng)、寒、濕、熱邪而發(fā)[7]。

1.1 風(fēng)、寒、濕三邪是造成痹證的主要外因

六淫外邪單獨(dú)侵襲人體,病證多輕淺,病程較短。若多種外邪雜合致病,尤其是與濕邪雜合侵襲人體,由于濕為陰邪,其性黏滯,流注關(guān)節(jié),病情會(huì)纏綿難愈,成為頑疾。痹證是由于風(fēng)、寒、濕邪侵襲人體,痹阻經(jīng)絡(luò),阻礙氣血運(yùn)行,導(dǎo)致筋骨肌肉失養(yǎng),出現(xiàn)酸痛麻木、重著不適,日久關(guān)節(jié)腫脹畸形、活動(dòng)障礙,甚者內(nèi)舍于五臟,病情危重[8]。

1.2 三邪之中,濕為邪首

《臨證指南醫(yī)案》曰:“濕為重濁有質(zhì)之邪?！睗駷榱皻庵形ㄒ挥行沃?故為諸邪之窠臼,風(fēng)、寒、熱邪易與濕相合為患[9]。漢代許慎在《說(shuō)文解字》[10]中言:“痹,濕病也?！笨梢?jiàn)濕邪在痹證諸多病因中尤為重要。祛濕是治療痹證的原則之一。張逢等[11]通過(guò)風(fēng)寒濕痹型小鼠造模的相關(guān)研究發(fā)現(xiàn),風(fēng)、寒、濕外邪可能通過(guò)Janus激酶/信號(hào)傳導(dǎo)及轉(zhuǎn)錄激活因子信號(hào)通路激活輔助性T 細(xì)胞17分化,同時(shí)抑制調(diào)節(jié)性T細(xì)胞分化,最終導(dǎo)致兩者比例失衡,促進(jìn)RA的發(fā)生。

1.3 內(nèi)濕和外濕均與脾密切相關(guān)

脾為后天之本、氣血生化之源,營(yíng)衛(wèi)之氣來(lái)源于脾胃運(yùn)化的水谷精微,“衛(wèi)者,水谷之悍氣也”。若脾胃虧虛,運(yùn)化不及,氣血生化不足,導(dǎo)致?tīng)I(yíng)衛(wèi)虛弱,御邪無(wú)力,勢(shì)必招邪入侵。因此,營(yíng)衛(wèi)之氣的防御功能對(duì)于抵御風(fēng)、寒、濕之邪的入侵和預(yù)防痹證發(fā)生至關(guān)重要。治病必須顧護(hù)后天之本,“四季脾旺不受邪”。脾主運(yùn)化水液,脾虛則水液代謝失常,內(nèi)生濕邪?！督饏T要略》曰: “五臟元真通暢,人即安和,客氣邪風(fēng),中人多死。”

綜上可知,RA病因?yàn)檎撔扒?病機(jī)虛實(shí)錯(cuò)雜、寒熱相兼。正虛為肝、脾、腎虧虛,以脾為主;邪氣為風(fēng)、寒、濕、熱邪,以風(fēng)、寒、濕邪為主,其中以濕邪為核心。

2 辨證論治

2.1 健 脾

濕邪致病、膠著難解是RA難治的原因。在治療上只有注重祛濕,才能令邪無(wú)所避。如濕熱,祛濕則濕去熱孤;寒濕、風(fēng)濕亦是如此。《素問(wèn)·至真要大論篇》曰:“諸濕腫滿,皆屬于脾。”脾虛是風(fēng)、寒、濕邪雜至合成痹證的關(guān)鍵因素,故治療離不開(kāi)健脾。

2.2 祛 濕

萬(wàn)治不離祛濕。一是通過(guò)溫陽(yáng)健脾化濕從源頭上遏制濕邪的產(chǎn)生,加強(qiáng)營(yíng)衛(wèi)的固護(hù)肌表能力,抵御外邪的侵入;二是通過(guò)甘淡滲濕將已生之濕邪祛除。周東海等[12]采用運(yùn)脾、健脾等方法治療RA取得了較好療效,這也驗(yàn)證了健脾在痹證治療中的重要作用。

2.3 分期治療

將RA分為早、中、晚3期進(jìn)行治療。早期患者多表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛,或不腫或腫脹,腫脹處觸之如皮裹水,無(wú)畸形;中期患者多表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腫痛,腫脹處觸之如棉絮,關(guān)節(jié)無(wú)畸形,或雖畸形但無(wú)功能障礙;晚期患者多表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛、畸形、功能障礙。祛濕和顧護(hù)脾胃貫穿于治療始終。當(dāng)出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹、關(guān)節(jié)劇烈疼痛時(shí),無(wú)論是早期、中期還是晚期,均需要祛痰及使用蟲(chóng)類(lèi)藥物。不同時(shí)期的治療有不同的側(cè)重點(diǎn)。

2.3.1 早期治療

①溫陽(yáng)健脾化濕?！督饏T要略》云:“病痰飲者,當(dāng)以溫藥和之?！碧碉?、水濕皆為脾失運(yùn)化導(dǎo)致津液代謝失常后的病理產(chǎn)物,均為陰邪,可損傷陽(yáng)氣。鑒于該邪具有得溫則行、得寒則聚的特點(diǎn),治療上可以借助“溫藥和之”來(lái)振奮人體陽(yáng)氣,通調(diào)三焦水道,溫化水濕,同時(shí)杜絕生濕之源,實(shí)乃治本大法,如《成方切用》[13]的蒼術(shù)丸(藥物組成:蒼術(shù)、補(bǔ)骨脂、川椒、小茴香、厚樸、茯苓、甘草)。清代魏荔彤云:“言和之,則不專(zhuān)事溫補(bǔ),即有行消之品,亦概其義例于溫藥之中,方謂之和之,而不可謂之補(bǔ)之益之也。蓋痰飲之邪,因虛而成,而痰亦實(shí)物,必少有開(kāi)導(dǎo),總不出溫藥和之四字,其法盡矣?！庇纱丝芍?治療既不可純用溫補(bǔ)以防邪,又不可過(guò)于剛燥如專(zhuān)用辛開(kāi)、辛散、溫燥之類(lèi)藥物以免傷正?！督饏T要略》治療風(fēng)濕病諸方中多伍以白術(shù)、薏苡仁、山藥、茯苓、姜、棗、炙甘草等藥物健脾化濕,可見(jiàn)顧護(hù)脾胃是治療風(fēng)濕病的原則之一。陳紀(jì)藩教授治療風(fēng)濕病非常注重顧護(hù)脾胃,多選補(bǔ)中益氣湯、參苓白術(shù)散加減治療[14]。臨床可在溫補(bǔ)藥物基礎(chǔ)上加用行消開(kāi)導(dǎo)利濕之品,補(bǔ)益之中給邪以出路。仇麗偉教授常以苓桂術(shù)甘湯為基礎(chǔ)方加減,以達(dá)溫陽(yáng)化飲、健脾利濕之效。脾氣虛者,加黨參、陳皮、淮山藥、黃芪補(bǔ)氣健脾祛濕;脾胃虛寒者,加砂仁溫中化濕;濕困脾胃者,加谷芽、麥芽、白扁豆消食健脾化濕。

②清熱利濕。對(duì)于部分舌苔黃、厚膩,便溏,表現(xiàn)為濕熱內(nèi)盛,關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛者,治療當(dāng)以清熱利濕為法,多選用二妙散加減[15],并在其基礎(chǔ)上酌情給予綿茵陳、土茯苓、豨薟草、山慈菇等清熱祛濕類(lèi)藥物。但此類(lèi)藥物中病則止,以免傷陽(yáng)。

③淡滲利濕。其邪在里在下者,當(dāng)利其小便?！督饏T要略》曰:“夫短氣有微飲,當(dāng)從小便去之。”利小便不僅能使內(nèi)在濕邪排出,而且祛內(nèi)濕的同時(shí)宣通一身陽(yáng)氣,蒸津汗出而除外濕,治療多使用五苓散加減[5]?！督饏T要略》曰:“太陽(yáng)病,關(guān)節(jié)疼痛而煩,脈沉而細(xì)者,此名中濕,亦名濕痹。濕痹之候,小便不利,大便反快,但當(dāng)利其小便?！狈剿幃?dāng)用五苓散,其中豬苓、茯苓、澤瀉利尿滲濕,白術(shù)健脾勝濕,桂枝通陽(yáng)化氣御濕,共奏除濕健脾之效[5]。葉天士在《溫?zé)嵴摗ふ摑裥啊费?“吾吳濕邪害人最廣,如面色白者,須要顧其陽(yáng)氣,濕勝則陽(yáng)微也,法應(yīng)清涼,然到十分之六七,即不可過(guò)于寒涼,恐成功反棄。何以故耶?濕熱一去,陽(yáng)亦衰微也……又有酒客里濕素盛,外邪入里,里濕為合。在陽(yáng)旺之軀,胃濕恒多;在陰盛之體,脾濕亦不少,然其化熱則一。熱病救陰猶易,通陽(yáng)最難,救陰不在血,而在津與汗,通陽(yáng)不在溫,而在利小便?！盵16]李東垣言:“治濕不利小便,非其治也。”通利小便能給濕邪以出路,濕去則陽(yáng)氣通達(dá)得化[17]。《醫(yī)學(xué)正傳》[18]云:“治濕不利小便,非其治也?！标帉?shí)當(dāng)從小便出,陽(yáng)實(shí)當(dāng)從大便出,從小便排陰濕是起效最快的方法。風(fēng)濕病的治療應(yīng)祛陰濕而不傷陰,當(dāng)選甘淡滲濕藥物,常用藥物有萆薢、澤瀉、澤蘭、薏苡仁、茯苓等。其中,澤蘭配澤瀉可加強(qiáng)利水消腫滲濕之效,薏苡仁配黃芪可加強(qiáng)補(bǔ)氣利水消腫的作用。

④慎燥濕。燥濕藥物多為辛燥走竄之品,雖能燥濕,但亦能傷津。而RA中晚期多見(jiàn)筋脈拘急不舒、關(guān)節(jié)畸形,此時(shí)若用燥濕藥物,濕雖去,津乃傷,筋脈失去津液濡養(yǎng),反而加重病情,不利于關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。故一般不用黃芩、黃連、黃柏等燥濕藥物。

2.3.2 中期治療

①巧用蟲(chóng)藥。RA多因濕、痰、瘀邪痹阻經(jīng)絡(luò),不通則痛,故疼痛伴隨該病始終。急性期患者需要口服非甾體消炎藥止痛,但該藥對(duì)胃損傷大,長(zhǎng)期大量使用有消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)。痹證日久不愈,病入于絡(luò),會(huì)出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形、疼痛難忍,平常的祛風(fēng)濕草木藥物無(wú)法奏效,非蟲(chóng)蟻之類(lèi)無(wú)法搜剔經(jīng)絡(luò)中風(fēng)、濕、痰、瘀之邪。葉天士因此設(shè)蟲(chóng)蟻搜剔之法,章次公、朱良春治病多宗其法[19]。朱良春言:“開(kāi)發(fā)蟲(chóng)類(lèi)藥 ,難病可獲效?！盵20]全蝎為蟲(chóng)類(lèi)藥,性善走竄,乃搜風(fēng)通絡(luò)之品,可搜剔臟腑經(jīng)脈絡(luò)道之瘀,在不傷脾胃的同時(shí)止痛。該品有毒,先煎即可,根據(jù)疼痛程度加減劑量。

②驅(qū)趕頑痰。濕聚日久凝而成痰,氣血痹阻久而成瘀。RA中晚期,痰瘀凝滯,筋骨關(guān)節(jié)屈伸不利或伴畸形,關(guān)節(jié)腫脹處如棉絮,西醫(yī)學(xué)稱之為滑膜增生,中醫(yī)學(xué)則認(rèn)為痰瘀凝滯。治療宜活血祛瘀,化痰通絡(luò)?；钛幱萌摺⑷?、露蜂房、路路通、澤蘭,化痰藥重用浙貝母、山慈菇。

2.3.3 晚期治療

①補(bǔ)益氣血,祛邪不忘扶正。多數(shù)RA患者需要終身治療,患者本身氣血不足,祛邪更傷氣血,可選用當(dāng)歸補(bǔ)血湯來(lái)補(bǔ)益氣血。但濕邪黏膩,易從陽(yáng)化熱,從陰化寒,故治療過(guò)程需權(quán)衡陰陽(yáng),根據(jù)患者體質(zhì)選擇用藥。偏寒體質(zhì),選用黃芪;偏熱體質(zhì),選用五指毛桃;肝腎虧虛,表現(xiàn)為腰膝酸軟、雙膝關(guān)節(jié)行則痛,加續(xù)斷、牛大力、千斤拔。補(bǔ)益藥物不宜長(zhǎng)久使用,待虛證緩解即撤除,恐補(bǔ)太過(guò)易化燥生濕。

②治病中形神兼顧。RA患者在長(zhǎng)期治療過(guò)程中,很容易出現(xiàn)焦慮、悲觀、失眠,女子會(huì)出現(xiàn)月經(jīng)不調(diào)、乳房脹痛等癥狀?！鹅`樞·邪客》曰:“心傷則神去,神去則死矣?！惫试谥委烺A過(guò)程中,要關(guān)注患者情志變化,調(diào)暢情志,增加其治療信心。臨床隨證靈活加減,用醋香附、柴胡、合歡花疏肝解郁,夜間藤、茯神、遠(yuǎn)志、酸棗仁寧心安神,澤蘭、路路通、益母草、牛膝、桃仁活血調(diào)經(jīng);不用當(dāng)歸,恐其燥傷津。

3 小 結(jié)

張仲景在《金匱要略》中對(duì)風(fēng)濕病的論治集中于“痙濕暍病脈證治”“中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治”“五臟風(fēng)寒積聚病脈證并治”等篇,體現(xiàn)了痹證以濕為主因、治痹以除濕為要的觀點(diǎn)[21]。仇麗偉和李松偉教授均將溫陽(yáng)健脾、化濕、淡滲利濕的原則貫穿RA早、中、晚期治療中,臨證靈活加減,治療以顧護(hù)氣血、健脾化濕、祛痰通絡(luò)為主線,攻補(bǔ)兼施,用藥精簡(jiǎn),效如桴鼓。