張仲景運(yùn)用風(fēng)藥治療眩暈的藥效機(jī)制探析*

王建康,鄧穎萍

(浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬寧波中醫(yī)院,浙江 寧波 315010)

眩暈是臨床常見(jiàn)癥狀,可單獨(dú)出現(xiàn),也可并見(jiàn)于其他疾病中,多由顱內(nèi)血管病變、心血管疾病、前庭神經(jīng)元炎等誘發(fā)?；颊呖稍谌魏螘r(shí)間、環(huán)境下突然發(fā)作,甚至喪失工作能力,嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[1]。治療上常選擇等藥物緩解血管壓力,改善腦部供血,雖能在一定程度上緩解眩暈,但整體療效難以達(dá)到預(yù)期水平。近年來(lái),中醫(yī)藥在眩暈診療中的作用日益突出[2]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,眩暈是眩和暈的總稱,眩指眼花或眼前發(fā)黑,暈指感覺(jué)周身或外界事物旋轉(zhuǎn),甚則站立不穩(wěn),兩者常同時(shí)發(fā)生,故統(tǒng)稱為眩暈[3]。后世多從虛實(shí)論治,認(rèn)為眩暈病變臟腑與肝、脾、腎有關(guān),虛者為髓海不足或氣血虧虛、清竅失養(yǎng);實(shí)者為風(fēng)、火、痰、瘀擾亂清空[4]。張仲景在《傷寒論》和《金匱要略》中將眩暈歸屬風(fēng)證范疇,并廣泛運(yùn)用風(fēng)藥諸如桂枝、麻黃、生姜、防風(fēng)、葛根等組方,臨床療效頗佳。風(fēng)藥具有味辛,質(zhì)輕薄,藥性升浮外散、善動(dòng)不靜、通達(dá)表里等特性,既能祛風(fēng)解表,又能用于治療內(nèi)傷雜病[5]。本文主要探討張仲景運(yùn)用風(fēng)藥治療眩暈的十大藥效機(jī)制。

1 祛風(fēng)勝濕

《金匱要略講義·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治》[6]曰:“諸肢節(jié)疼痛……頭眩短氣,溫溫欲吐,桂枝芍藥知母湯主之?！贝藶楸宰C伴眩暈,其病機(jī)為風(fēng)濕病邪遏阻與氣血虧損失榮共同作用,治療時(shí)驅(qū)邪與扶正同施。桂枝芍藥知母湯方中桂枝、麻黃、生姜、防風(fēng)等風(fēng)藥?kù)铒L(fēng)勝濕,附子溫陽(yáng)散寒,白術(shù)健脾燥濕,白芍、知母養(yǎng)陰清熱,甘草緩急止痛。諸藥共奏祛風(fēng)勝濕、扶正蠲痹之效。凡濕阻者風(fēng)藥取效甚捷,蓋因濕為陰邪,其性氤氳黏膩,最易阻礙中焦氣機(jī),故眩暈伴有泛惡短氣,舌苔白膩,脈弦濡或弦細(xì)滑,而風(fēng)能行氣勝濕。后世《蘭室秘藏》[7]升陽(yáng)除濕湯用防風(fēng)、獨(dú)活、蔓荊子、藁本、羌活等大量風(fēng)藥治療眩暈,即淵源于此。以風(fēng)藥除濕,因脾主濕,濕邪為患,脾胃陽(yáng)氣不升、水濕之邪下流致眩暈,而風(fēng)劑散濕,升散之間濕去而脾健;又因濕為陰邪,其性黏滯,易傷陽(yáng)氣、阻塞氣機(jī),水運(yùn)不暢、聚濕成疾,風(fēng)劑發(fā)而散之,可令肝膽條達(dá),祛散脾濕的同時(shí)保障氣機(jī)運(yùn)行通暢,使?jié)癫粡?fù)聚;而滲利之品易傷脾陽(yáng),風(fēng)藥氣味辛溫,可升發(fā)清陽(yáng),減滲利藥之弊端。

2 疏肝泄風(fēng)

風(fēng)藥升散上浮,從肝木曲直之性,行而不滯,散而不郁,若有肝郁風(fēng)阻,遇風(fēng)藥則肝氣舒暢,郁自無(wú)存,風(fēng)自散泄,故《黃帝內(nèi)經(jīng)素問(wèn)》[8]謂“肝欲散,急食辛以散之”。張仲景以此為宗,用《古今錄驗(yàn)》續(xù)命湯治“中風(fēng)痱,身體不能自收持,口不能言,冒昧不知痛處”的中風(fēng)偏癱伴眩暈。方中桂枝配麻黃疏肝泄風(fēng);人參、甘草、當(dāng)歸、川芎補(bǔ)養(yǎng)氣血,柔肝強(qiáng)筋;石膏、杏仁清宣郁熱;干姜溫中和胃。其中麻黃、桂枝等風(fēng)藥具有理氣疏肝之功效,臨床實(shí)踐表明風(fēng)藥療效較疏肝理氣藥強(qiáng)。后世《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》[9]升降湯中有桂枝、川芎、生姜等風(fēng)藥治肝郁脾弱之眩暈。臨床研究[10-12]表明,《古今錄驗(yàn)》續(xù)命湯可降低急性腦梗死患者白細(xì)胞介素-6、腫瘤壞死因子-α等炎癥因子,改善纖維蛋白原、D-二聚體等凝血指標(biāo),從而改善神經(jīng)功能及臨床癥狀。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)[13]證實(shí),續(xù)命湯能減少水通道蛋白4信使核糖核酸表達(dá),增加緊密連接蛋白1表達(dá),減輕腦缺血或水腫所致的神經(jīng)功能損傷,還具有降低腦血管通透性及腦保護(hù)的作用。

3 運(yùn)脾行飲

張仲景首開(kāi)痰飲致眩之先河,《傷寒論》諸多條文論述眩暈病機(jī)與陽(yáng)虛水泛、脾不運(yùn)水有關(guān)?！督饏T要略》苓桂術(shù)甘湯主治“心下有痰飲,胸脅支滿,目?！?病因?yàn)楹疂駛?、脾失健運(yùn)、水飲停聚中焦脾胃,清陽(yáng)不升而致眩暈,伴旋轉(zhuǎn)感、頭身困重、脘痞脅滿、惡心納呆,舌質(zhì)淡胖邊有齒痕、苔白膩,脈弦細(xì)滑。張仲景在《傷寒論》中又用該方治“傷寒,若吐若下后,心下逆滿,氣上沖胸,起則頭?！?系傷寒誤用吐下傷脾、水飲上泛所致,病機(jī)基本一致。方中茯苓淡滲利水,桂枝運(yùn)脾行飲,白術(shù)、甘草健脾制水。后世醫(yī)家認(rèn)為該證屬脾不能正常運(yùn)行水液,釀生痰飲,阻礙氣機(jī)運(yùn)行或使氣機(jī)運(yùn)行錯(cuò)亂,致清陽(yáng)在下、濁陰在上,從而引發(fā)眩暈;主要治則為健脾益氣,祛濕化痰,調(diào)暢氣血,多用半夏白術(shù)天麻湯[14]。筆者認(rèn)為該方降逆有余而溫運(yùn)不足,若加入桂枝、白芷、蔓荊子則療效可能更顯著[15]。有研究[16]表明,苓桂術(shù)甘湯加減治療后循環(huán)缺血性眩暈,能改善基底動(dòng)脈和椎動(dòng)脈收縮期末、舒張期末的血流動(dòng)力學(xué)。從現(xiàn)代藥理學(xué)角度分析,白術(shù)能促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù),茯苓有利尿、調(diào)節(jié)胃腸道等功效,天麻能增加后循環(huán)供血,防止血管痙攣,半夏具有減緩高脂血癥形成、改善血液流變學(xué)、抑制紅細(xì)胞的聚集和變形的作用[17]。

4 溫中升清

《金匱要略》桂枝加龍骨牡蠣湯主治“虛勞、亡血、失精之目眩、發(fā)落、脈極虛芤遲”,其病機(jī)為中焦脾胃虛寒、下焦腎關(guān)失固而致氣血陰精不能上榮腦竅。臨床伴眩暈耳鳴、形體瘦削、面色白、納呆、畏寒、腰酸尿頻,舌質(zhì)淡、苔薄白,脈沉細(xì)無(wú)力。此為脾腎兩虛,當(dāng)以調(diào)理脾胃為先。方中桂枝湯理中升清、調(diào)和營(yíng)衛(wèi),加龍骨牡蠣固澀陰陽(yáng)、鎖閉精關(guān),此為后天滋先天之法?！鹅`樞·口問(wèn)》曰:“上氣不足,腦為之不滿,耳為之苦鳴,頭為之苦傾,目為之眩。”《周慎齋遺書》曰:“頭為諸陽(yáng)之首,病患頭暈,清陽(yáng)不升也。”說(shuō)明上氣不足、清氣不升可致眩暈?！夺t(yī)方集解》曰:“五臟皆稟氣于脾胃,以達(dá)于九竅;煩勞傷中,使沖和之氣不能上升,故目昏而耳聾也?！蹦X竅位于上,五臟之精微依賴脾氣升清作用上充濡養(yǎng)腦,又如《素問(wèn)·玉機(jī)真臟論篇》曰:“其不及,則令人九竅不通?！薄捌洳患啊奔雌⒉簧?若脾胃虛弱、中氣不足則清陽(yáng)不升、頭目失養(yǎng)。后世《普濟(jì)本事方》地黃湯治療目眩耳鳴,在滋養(yǎng)腎精基礎(chǔ)上加用羌活、防風(fēng)升清輸精也屬風(fēng)藥的功效,故汪昂曰:“巔頂之上,惟風(fēng)藥可到也?！爆F(xiàn)代醫(yī)家也多認(rèn)為脾虛清陽(yáng)不升、營(yíng)衛(wèi)氣血亂于頭目是該病發(fā)生的主要機(jī)制,強(qiáng)調(diào)脾氣健運(yùn)、清陽(yáng)得升則眩暈自止,治療從溫中升清入手,療效顯著[18-19]。

5 激發(fā)腎氣

張仲景的苓桂術(shù)甘湯、小半夏加茯苓湯、腎氣丸主治飲阻中焦之眩暈。腎氣丸所主眩暈?zāi)讼陆龟?yáng)氣阻遏不能主水化飲,使水飲上泛中焦脾胃、清陽(yáng)不升所致。該類眩暈多見(jiàn)于老年人,可伴有動(dòng)則尤甚、步態(tài)不穩(wěn)、畏寒肢冷、小腹拘急、小便不暢、腰膝酸軟,舌質(zhì)淡、苔薄白膩,脈沉細(xì)滑?！端貑?wèn)·上古天真論篇》曰:“女子七歲……七七任脈虛,太沖脈衰少,天癸竭,地道不通,故形壞而無(wú)子也……丈夫八歲……七八肝氣衰,筋不能動(dòng),天癸竭,精少,腎臟衰,形體皆極……”人到老年,腎氣虛衰,腎為人體陽(yáng)氣的根本,腎衰則人體陽(yáng)氣不足。腎為水臟,陽(yáng)虛陰盛,水飲上泛清竅,故引發(fā)眩暈。方中熟地黃、山茱萸、山藥補(bǔ)腎益精,牡丹皮清泄虛熱,茯苓、澤瀉利濕泄?jié)?附子溫腎補(bǔ)陽(yáng),桂枝辛溫升散,激發(fā)腎氣,升發(fā)精氣于腦;此即《靈樞·海論》“髓海不足,則腦轉(zhuǎn)耳鳴,脛酸眩冒”之證。狗脊性溫,味甘帶苦,強(qiáng)于溫補(bǔ)腎陽(yáng)而能祛濕;白芷性溫味辛,善于散寒解表,可祛風(fēng)除濕;故臨證加用狗脊、白芷效果更好。即滋腎溫陽(yáng)之時(shí),加用祛風(fēng)行氣的藥物,補(bǔ)而不滯、行而不散,溫潤(rùn)流利氣機(jī),溫腎化氣、利濕行水,陽(yáng)復(fù)飲化竅通則眩暈即止。研究[20]發(fā)現(xiàn),金匱腎氣丸對(duì)老年性椎基底動(dòng)脈供血不足性眩暈患者的血脂、血液流變學(xué)、椎基底動(dòng)脈血流速度等指標(biāo)有明顯改善作用。

6 通陽(yáng)化氣

五苓散主治“瘦人臍下有悸,吐涎沫而癲?！?病因?yàn)轱L(fēng)寒犯于太陽(yáng)膀胱,三焦氣化失司,水蓄膀胱而逆行上泛,故臍下悸動(dòng)沖逆、吐涎沫而頭眩。伴形寒困重、惡心納呆、小便不利,舌質(zhì)淡紅、苔白膩,脈浮滑。此眩暈病機(jī)為水濕內(nèi)阻,太陽(yáng)經(jīng)氣不利,不能升運(yùn)清氣于腦。方中桂枝辛溫通陽(yáng),配白術(shù)、茯苓、澤瀉、豬苓利尿行水。《神農(nóng)本草經(jīng)》言茯苓“主胸脅逆氣,憂患驚邪恐悸,心下結(jié)痛,寒熱,煩滿,咳逆,口焦舌干,利小便” ,豬苓能“利水道”。《本草綱目》記載“豬苓開(kāi)腠理,治淋腫腳氣,妊娠子淋,胎腫,小便不利”。諸藥相合,共奏溫陽(yáng)化氣、健脾利水之效。該方溫補(bǔ)并用,淡滲利濕、平?jīng)_定悸與氣不化水、水飲內(nèi)停病機(jī)相符,應(yīng)用于臨床,效如桴鼓。該方又可用于飲水過(guò)多、寒濕素盛之眩暈,宜加用葛根、防風(fēng)、羌活等風(fēng)藥。有學(xué)者[21]觀察五苓散加減對(duì)梅尼埃病辨證為痰濁中阻型眩暈癥狀的影響,發(fā)現(xiàn)五苓散能改善眩暈癥狀且安全有效。

7 通達(dá)衛(wèi)陽(yáng)

真武湯主治“太陽(yáng)病發(fā)汗,汗出不解,其人仍發(fā)熱,心下悸,頭眩,身動(dòng),振振欲擗地者” 。病因是誤汗耗傷少陰腎陽(yáng)與太陽(yáng)衛(wèi)氣,致陽(yáng)虛失運(yùn)、衛(wèi)陽(yáng)失宣,虛陽(yáng)不能溫養(yǎng)筋脈,反受水飲浸潤(rùn)而身體筋肉跳動(dòng),水阻衛(wèi)陽(yáng)失于溫運(yùn),不能上輸清陽(yáng)于腦竅而現(xiàn)眩暈;可伴有畏寒肢冷、面目虛浮、昏昏欲睡等癥狀,舌質(zhì)淡、苔薄白膩,脈沉細(xì)。治以溫腎行水,通達(dá)衛(wèi)陽(yáng)。方中附子溫陽(yáng)補(bǔ)腎,生姜通達(dá)衛(wèi)陽(yáng),白術(shù)、茯苓行水化濕,白芍和營(yíng)緩急,臨證可加用防風(fēng)、桂枝等風(fēng)藥增強(qiáng)通達(dá)衛(wèi)陽(yáng)之力?！鹅`樞·五亂》曰:“清氣在陰,濁氣在陽(yáng),營(yíng)氣順脈,衛(wèi)氣逆行,清濁相干,亂于胸中,是謂大悗。故氣……亂于頭,則為厥逆,頭重眩仆?！痹敿?xì)論述了營(yíng)衛(wèi)之氣不和是導(dǎo)致眩暈的重要病機(jī)。營(yíng)衛(wèi)之氣順行濡養(yǎng)周身則機(jī)體調(diào)和,若營(yíng)衛(wèi)之氣逆亂則病起矣?，F(xiàn)代學(xué)者[22-25]對(duì)該方的作用機(jī)制進(jìn)行研究,發(fā)現(xiàn)其溫陽(yáng)利水作用是通過(guò)多成分、多靶點(diǎn)、多途徑實(shí)現(xiàn),如作用于下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸、下丘腦-垂體-甲狀腺軸,影響心臟血流動(dòng)力學(xué),調(diào)節(jié)神經(jīng)內(nèi)分泌因子,還可調(diào)節(jié)水通道蛋白、腎組織相關(guān)分子的表達(dá),糾正水液代謝平衡紊亂等。

8 化飲平?jīng)_

張仲景對(duì)痰飲病陽(yáng)虛誤汗而致虛陽(yáng)浮越,沖氣上逆引發(fā)的眩暈有較詳細(xì)論述,認(rèn)為“久咳數(shù)歲,其脈弱者可治,實(shí)大數(shù)者死;其脈虛者必苦冒”,并提出“治屬飲家”,用茯苓桂枝五味甘草湯“治其沖氣”,綜合其癥狀主要有眩暈、頭昏、咳喘多唾、面色潮紅、手足厥逆、氣從小腹上沖胸咽、小便不利,舌質(zhì)淡、苔白膩,脈弦細(xì)。治以斂氣固陽(yáng),化飲平?jīng)_。方中桂枝辛溫通陽(yáng)、化飲平?jīng)_,茯苓化飲、引氣下行,五味子味酸斂氣固陽(yáng),桂枝配甘草辛甘合陽(yáng)以復(fù)虛陽(yáng)。方中桂枝具雙重功效。

9 疏腠開(kāi)閉

張仲景認(rèn)為黃疸常伴眩暈,其病機(jī)為濕熱或寒濕內(nèi)阻中焦、清陽(yáng)失升?！督饏T要略》曰:“風(fēng)寒相搏,食谷即眩,谷氣不消,胃中苦濁……名曰谷疸?！薄瓣?yáng)明病,脈遲,食難用飽,飽則微煩頭?！擞鞴瑞??！薄肮瑞阒疄椴?寒熱不食,食即頭眩?！辈⑻岢觥爸T病黃家……假令脈浮,當(dāng)以汗解之,宜桂枝加黃芪湯主之”。該方適用于表虛風(fēng)濕而內(nèi)熱不重之證。方中桂枝湯疏腠開(kāi)閉,調(diào)和營(yíng)衛(wèi),使中焦之邪從汗而出,加黃芪健脾益氣。若表實(shí)而內(nèi)有濕熱者,用麻黃連翹赤小豆湯,方中麻黃發(fā)表,疏腠開(kāi)閉。若內(nèi)熱較重,用《外臺(tái)秘要》麻黃五味湯,加重麻黃葛根生姜等風(fēng)藥用量,以求“胃家汗出自愈……汗出表和故也”,此為發(fā)表和中之法。

10 通脈行血

《外臺(tái)秘要》炙甘草湯“治肺痿涎唾多,心中溫溫液液者”,從張仲景對(duì)虛寒型肺痿“必眩,多涎唾”及炙甘草湯主治“傷寒、脈結(jié)代,心動(dòng)悸”的論述推斷,炙甘草湯主證伴眩暈癥狀,此眩暈由心肺氣血陰陽(yáng)虧損所致。方中炙甘草補(bǔ)心肺之氣,治肺虛脈衰之本,另有人參、大棗助甘草補(bǔ)氣,生地黃、麥冬、阿膠、麻仁滋陰養(yǎng)血以充血脈,桂枝、生姜辛溫振陽(yáng)。諸藥合用,通脈行血,激發(fā)心肺陰陽(yáng)氣血布散全身而呈脈復(fù)肺盛之功,腦得氣血之養(yǎng)則眩暈亦除。此為風(fēng)藥化瘀血、通滯結(jié)的另一功效。有學(xué)者[26]指出,風(fēng)藥辛散、開(kāi)發(fā)、走竄、宣通之性不僅能發(fā)汗解表,還能開(kāi)通體內(nèi)臟腑組織的“玄府”,在調(diào)節(jié)臟腑經(jīng)絡(luò)及氣血津液運(yùn)行方面具有獨(dú)特作用,從另一個(gè)角度闡釋了風(fēng)藥化瘀血、通滯結(jié)之效。

11 小 結(jié)

綜上所述,眩暈屬自覺(jué)浮動(dòng)感并具有風(fēng)邪致病特征的病證,風(fēng)藥是同氣相求、同藥協(xié)動(dòng)治療眩暈的靶向?qū)Ｋ?具有以動(dòng)制動(dòng)、以浮抑浮、以風(fēng)除風(fēng)的藥理特征。其實(shí)質(zhì)是疏通上達(dá)腦竅的氣血通道:一是肝經(jīng)通道。足厥陰肝經(jīng)上達(dá)于腦,風(fēng)藥疏肝泄風(fēng)助肝氣升發(fā)氣血于腦。二是營(yíng)衛(wèi)通道。營(yíng)衛(wèi)通達(dá)上中下三焦,借助心肺之氣循行體表內(nèi)外,風(fēng)藥調(diào)和營(yíng)衛(wèi)讓氣血暢通于腦。三是脾胃通道。脾胃乃中焦氣機(jī)之樞紐,脾升胃降則氣機(jī)升降有序,風(fēng)藥升清,助脾氣之升精、氣、血于腦。四是督脈通道。督脈總督全身陽(yáng)氣,風(fēng)藥入腎激發(fā)腎氣,借督脈通道將氣血精微輸送于腦。張仲景根據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》中對(duì)眩暈病因病機(jī)的認(rèn)識(shí),結(jié)合自己的臨床經(jīng)驗(yàn),依據(jù)不同病因及臨床癥狀。對(duì)各類型眩暈辨證論治,用藥精準(zhǔn)。張仲景治眩暈多用升散之風(fēng)藥,少用補(bǔ)氣之人參、黃芪;多用辛溫走表之麻黃、桂枝,少用活血化瘀之桃仁、紅花;多用半夏、白術(shù)、茯苓之燥濕化飲之品,少用熟地黃、山萸肉、麥冬之滋補(bǔ)腎陰之品。筆者梳理《傷寒論》和《金匱要略》中眩暈條文,對(duì)其證治、方藥進(jìn)行歸納分析,以加深對(duì)原文的理解并歸納張仲景治療疾病的用藥特點(diǎn)。