動物輔助干預(yù)精神分裂癥病人的研究進(jìn)展

陳宇斌，張靈慧，李 棋，周郁秋

哈爾濱醫(yī)科大學(xué)大慶校區(qū)護(hù)理學(xué)院，黑龍江 163319

精神分裂癥是一種持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的重性精神障礙，通常以幻覺、妄想和思維混亂為主要特征，常引起嚴(yán)重的個人和社會功能損害[1]。世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）[2]于2022 年公布的數(shù)據(jù)顯示，全球大約2 400 萬人患有精神分裂癥。我國精神分裂癥病人約占精神科住院病人的50%，60%的慢性精神病已成為社會人均經(jīng)濟(jì)成本最高的精神疾病[3-4]。南丁格爾于1860 年指出，動物是病人的絕佳伙伴，特別是對于長期的慢性病病人[5]。研究顯示，動物輔助干預(yù)能夠有效改善病人陰性癥狀、認(rèn)知功能及暴力事件發(fā)生率[6-8]。精神分裂癥的治療關(guān)鍵在于防止和延緩復(fù)發(fā)，因此，除了使用抗精神病藥物，動物輔助干預(yù)（animal assisted intervention,AAI）逐漸被研究者發(fā)掘和重視，在國外大量被運(yùn)用于精神分裂癥病人的輔助治療中，但國內(nèi)較少有臨床應(yīng)用報道。本研究就動物輔助干預(yù)在精神分裂癥病人中的研究現(xiàn)狀進(jìn)行綜述，以期為后續(xù)精神分裂癥病人的康復(fù)干預(yù)和效果評價提供參考。

1 動物輔助干預(yù)概述

動物輔助干預(yù)又稱動物療法或?qū)櫸锆煼?，北美獸醫(yī)協(xié)會將其定義為利用各種動物以促進(jìn)人類福祉和健康[9]。國際人與動物互動關(guān)懷組織（IAHAIO）于2018年的白皮書指出，動物輔助干預(yù)是一種目標(biāo)導(dǎo)向的結(jié)構(gòu)化干預(yù)，旨在將動物納入健康、教育和人類服務(wù)(如社會工作)中，以達(dá)到治療人類疾病的目的[10]。動物輔助干預(yù)最早出現(xiàn)于古希臘，使用動物特別是“馬”來振奮重癥病人的精神，而用馬改善病人的身心健康也一直應(yīng)用于16 世紀(jì)[11]。1960 年，美國心理學(xué)家萊文森指出，動物本身并非治療手段，但可以發(fā)揮社會催化劑作用，幫助并促進(jìn)病人進(jìn)行社會交流，建立與病人溝通的橋梁[12]。同時，萊文森將自己以寵物作為治療方案的經(jīng)驗(yàn)著書進(jìn)行系統(tǒng)介紹，成為后來動物輔助干預(yù)的基石，也標(biāo)志現(xiàn)代動物輔助干預(yù)的誕生[12]。

2 精神分裂癥病人動物輔助干預(yù)框架

目前，主流觀點(diǎn)認(rèn)為動物輔助干預(yù)在精神分裂病人中主要通過3 種方式產(chǎn)生療效。1）投射作用：病人將部分情感及期望寄托于治療動物身上，使動物充當(dāng)動力支持者；2）社交作用：治療動物為病人創(chuàng)造社交互動機(jī)會，促進(jìn)社交能力和社會功能，充當(dāng)社會催化劑；3）填補(bǔ)作用：病人將治療動物作為親近之“人”或者社交替代，充當(dāng)情感陪伴者[13]。然而，動物輔助干預(yù)的理論選擇、神經(jīng)機(jī)制及干預(yù)模式仍處于模糊狀態(tài)，折射出動物輔助干預(yù)內(nèi)在機(jī)理的復(fù)雜性，這也在極大程度上為動物輔助干預(yù)的實(shí)施和推廣制造了障礙，制約著動物輔助干預(yù)用于精神分裂癥病人中的深入發(fā)展[14]。因此，梳理和分析動物輔助干預(yù)在精神分裂病人中的應(yīng)用顯得尤為重要。

2.1 理論支持

Hulley[15]指出，旨在解釋或預(yù)測結(jié)果的理論體系是良好臨床研究的重要組成部分，因?yàn)槠溆兄诖_定最初的研究問題和研究方案的最終設(shè)計。目前，精神分裂癥病人動物輔助干預(yù)過程引用的理論主要包括羅杰斯的整體人科學(xué)模式[16]、神經(jīng)心理免疫學(xué)[17]、生物親和力假說[18]、社會依戀理論[19]、社會支持理論[20]和壓力認(rèn)知激活理論[21]等。這些圍繞壓力與應(yīng)激展開，其核心理念即通過治療動物增進(jìn)社會互動、形成情感寄托、重建社會功能，將病人壓力負(fù)荷控制在合理范圍內(nèi)，從而改善病人結(jié)局。目前，所應(yīng)用的理論雖然能在一定程度上解釋動物輔助干預(yù)，但其適用程度尚不清楚，因?yàn)槠浼僭O(shè)的條件是存在長期的社會關(guān)系，而動物輔助干預(yù)過程中病人與動物接觸時間相對短暫。過去的研究均認(rèn)為人類與動物互動過程中會產(chǎn)生特定反應(yīng)，但是動物輔助干預(yù)目前仍缺乏區(qū)分與其他心理干預(yù)手段的特異性理論。因此，未來需要從多角度對動物輔助干預(yù)進(jìn)行理論探索，以構(gòu)建更為嚴(yán)謹(jǐn)、科學(xué)的干預(yù)方案。

2.2 神經(jīng)機(jī)制

動物輔助干預(yù)及精神分裂癥的神經(jīng)機(jī)制是多元、復(fù)雜的，且由于每個人理解的角度和程度不同，至今尚未形成學(xué)術(shù)界普遍接受的解釋。動物輔助干預(yù)應(yīng)用于精神分裂癥病人的神經(jīng)機(jī)制較為常見的解釋為：動物可能作為認(rèn)知緩沖系統(tǒng)而作用于精神分裂癥病人的神經(jīng)炎癥、成年海馬神經(jīng)發(fā)生及鏡像神經(jīng)元等方面[22]。

2.2.1 神經(jīng)炎癥

多項(xiàng)研究證實(shí)，精神分裂癥病人情感障礙及社會功能障礙導(dǎo)致的慢性壓力與應(yīng)激會促進(jìn)神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞增殖，從而增加炎癥細(xì)胞因子的水平和炎癥免疫系統(tǒng)的活性[23-25]。膠質(zhì)細(xì)胞受到非特異性刺激時，早期反應(yīng)中會形成前炎性因子與一氧化氮，產(chǎn)生細(xì)胞毒性介導(dǎo)神經(jīng)炎癥[26]。社會功能障礙是精神分裂的重要特質(zhì)。Huang 等[27]研究表明，社交互動中斷所造成的慢性壓力應(yīng)激會活化小鼠海馬體中膠質(zhì)細(xì)胞活性。Slavich 等[28]研究也指出，社交互動中斷會增加前島葉和背側(cè)前扣帶皮層中促炎細(xì)胞因子。因此，動物輔助干預(yù)可通過多種途徑增加病人社交互動機(jī)會并提供情感陪伴支持，可能減少病人應(yīng)激產(chǎn)生的炎性因子并降低膠質(zhì)細(xì)胞的活性，從而減輕神經(jīng)炎性反應(yīng)。

2.2.2 成年神經(jīng)海馬再生(AHN)

成年神經(jīng)海馬再生是通過中間前體細(xì)胞和成神經(jīng)細(xì)胞擴(kuò)增，從成人神經(jīng)干細(xì)胞產(chǎn)生新的功能性新生顆粒細(xì)胞（DGCs），形成神經(jīng)環(huán)路重塑齒狀回和神經(jīng)元再生的過程[29]。動物行為模型研究和人類基因?qū)W研究均表明，成年神經(jīng)海馬發(fā)生是精神分裂癥的成因之一[30]。長期的壓力與應(yīng)激對成年神經(jīng)海馬再生有顯著的抑制作用，此外，社會功能障礙，如情緒和社交互動減少，也同樣與成年神經(jīng)海馬再生損傷有關(guān)[25,31]。Moreno-Jiménez 等[32]通過形態(tài)學(xué)、免疫組織化學(xué)和行為測定小鼠試驗(yàn)的方法，認(rèn)為增加身體活動、認(rèn)知刺激及社交互動是成年神經(jīng)海馬再生最為有效的正向調(diào)節(jié)因素。同樣，Cinini 等[33]研究也報道了相似的結(jié)果，調(diào)查情緒及社交互動減少狨猴成年神經(jīng)海馬再生的影響，發(fā)現(xiàn)社交剝奪會誘發(fā)壓力并減少成年神經(jīng)海馬再生。Lagace 等[34]通過構(gòu)建慢性社交回避大鼠動物模型的方法，證明壓力誘導(dǎo)的社交回避與成年神經(jīng)海馬再生密切相關(guān)，社交失敗會導(dǎo)致成年神經(jīng)海馬再生損傷，而積極的社會互動可能有利于成年神經(jīng)海馬再生活化。雖然尚無直接證據(jù)表明動物輔助干預(yù)能夠?qū)Τ赡晟窠?jīng)海馬再生產(chǎn)生影響，但動物輔助干預(yù)能夠提供社交替代，對病人的社交產(chǎn)生積極影響，且情感陪伴還可起到減少慢性壓力應(yīng)激的作用，故動物輔助干預(yù)可能能夠作用于成年神經(jīng)海馬再生對病人產(chǎn)生積極作用。動物輔助干預(yù)對精神分裂病人成年神經(jīng)海馬再生的影響仍需深入研究。

2.2.3 鏡像神經(jīng)系統(tǒng)

鏡像神經(jīng)元是大腦中社會認(rèn)知和動作執(zhí)行的感覺-運(yùn)動神經(jīng)元。鏡像神經(jīng)元功能失調(diào)是引發(fā)精神分裂癥癥狀的基礎(chǔ)，活性降低表現(xiàn)為自我界限障礙和陰性癥狀，異?；顒觿t表現(xiàn)為緊張及幻覺[35]。鏡像神經(jīng)元激活有助于訓(xùn)練大腦,并解釋人如何通過觀察他人從而“學(xué)習(xí)”技能或反映他人情緒表達(dá)[36]。腦成像證據(jù)表明，病人在與動物相處激活了大腦島葉、額葉、扣帶回、頂葉和顳上回，這與鏡像神經(jīng)元的分布區(qū)域具有高度重合性[37-38]。Mitra 等[39]研究報道了鏡像神經(jīng)元抑制與陽性與陰性癥狀量表（PANSS）思維障礙維度呈負(fù)相關(guān)，提出根據(jù)Ashby 等[40]的多巴胺與大腦任務(wù)表現(xiàn)水平呈“倒U”型關(guān)系的理論，精神分裂癥病人大腦中多巴胺積聚會導(dǎo)致鏡像神經(jīng)系統(tǒng)破壞，引起病理表現(xiàn)。Ashby 等[40]研究認(rèn)為，當(dāng)病人與治療動物愉快交流時，病人體內(nèi)將釋放多巴胺和內(nèi)啡肽，減輕大腦內(nèi)多巴胺積聚,從而有效整合大腦可塑性，提升病人認(rèn)知功能，從而改善病人幻覺干擾，提高自我護(hù)理能力。目前，對鏡像神經(jīng)元的研究也被運(yùn)用于解釋模仿移情行為，例如通過鏡像神經(jīng)系統(tǒng)解釋當(dāng)研究對象觀察一個快樂的人或動物也能夠感受到快樂[41]。綜上所述，動物輔助干預(yù)能夠以投射作用和填補(bǔ)作用通過鏡像神經(jīng)系統(tǒng)幫助精神分裂病人減輕認(rèn)知功能障礙及負(fù)性情緒。然而，鏡像神經(jīng)系統(tǒng)本身存在與否以及腦區(qū)激活在學(xué)術(shù)界仍存在一定爭議，且尚未有研究以鏡像神經(jīng)系統(tǒng)為基礎(chǔ)開發(fā)動物輔助干預(yù)直接應(yīng)用于精神分裂癥病人當(dāng)中。

3 動物輔助干預(yù)在精神分裂病人中的實(shí)施

3.1 對精神分裂癥病人開展動物輔助干預(yù)的條件

動物輔助干預(yù)涉及動物倫理的特殊性，先決條件是保護(hù)參與者及動物的健康與安全，故開展時應(yīng)當(dāng)滿足動物、干預(yù)對象、專業(yè)人員和場所4 方面的標(biāo)準(zhǔn)，治療動物應(yīng)當(dāng)選擇溫順、攻擊性低，且符合干預(yù)模式、相關(guān)資質(zhì)、健康狀況良好的動物；干預(yù)對象應(yīng)當(dāng)自身具有主動同治療動物互動意愿且不存在動物過敏、哮喘史及凝血障礙；專業(yè)人員應(yīng)該經(jīng)過專業(yè)系統(tǒng)化的培訓(xùn)且取得相關(guān)資質(zhì)的動物輔助治療師；干預(yù)場所應(yīng)當(dāng)滿足相應(yīng)干預(yù)模式的設(shè)施且符合公共衛(wèi)生條件[10,42-44]。

3.2 動物輔助干預(yù)精神分裂癥病人中的治療模式

目前，動物輔助干預(yù)精神分裂癥病人的應(yīng)用根據(jù)場景主要分為兩類，病人成為治療動物主人陪伴身旁的動物輔助活動及動物輔助服務(wù)；由專業(yè)人員在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中進(jìn)行的動物輔助治療及伊甸園模式[45]。動物輔助活動是通過將治療動物視作親密信任者，提供安全的人與動物互動情境，以愉悅病人身心及陪伴的方式改善病人現(xiàn)狀，此類動物一般無須經(jīng)過專門培訓(xùn)。Chu 等[46]在對精神分裂癥病人的自尊和日常生活能力的干預(yù)研究中使用了動物輔助活動，招募30 例住院病人，將其隨機(jī)分為干預(yù)組和對照組，干預(yù)組在常規(guī)干預(yù)的基礎(chǔ)上給予動物輔助干預(yù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，相較于對照組，干預(yù)組自尊和日常生活能力得到有效提高。動物輔助服務(wù)是指病人及治療動物通過專業(yè)人員專門培訓(xùn)后，治療動物成為病人日常生活的輔助者，在精神分裂癥病人中應(yīng)用的主要為精神撫慰犬。Levine[47]于2021年發(fā)表的一篇醫(yī)學(xué)評論報道了1 例精神分裂癥病人在持續(xù)馬和狗的動物輔助服務(wù)干預(yù)作用下，癥狀及復(fù)發(fā)率得到有效控制。動物輔助治療是在醫(yī)療、社會相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜抑笇?dǎo)下完成的具有目標(biāo)導(dǎo)向性的介入手段，其側(cè)重于增強(qiáng)干預(yù)對象的生理、認(rèn)知、行為和社會情感，帶有嚴(yán)格的醫(yī)療性質(zhì)。Monfort[48]等探討動物輔助治療在住院治療診斷為精神分裂癥譜的病人中的療效，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，干預(yù)后病人陽證癥狀控制良好且社會功能改善。伊甸園模式又稱人性棲地模式，指通過動物、陽光、植物將冰冷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)營造為家的溫馨氛圍。Bergman-Evans[49]應(yīng)用伊甸園模式在長期住院精神疾病病人中展開應(yīng)用，結(jié)果顯示，該模式能夠降低病人的無助感和痛苦感。然而，目前對于動物輔助干預(yù)的強(qiáng)度或干預(yù)模式的長期效果所知甚少。未來研究者需要評估與動物暴露時間和強(qiáng)度相關(guān)變化的臨床意義以及干預(yù)后的長期隨訪，以確定動物輔助干預(yù)的最佳模式和長期效果。

4 動物輔助干預(yù)精神分裂癥病人的效果

4.1 對社會功能障礙的影響

Villalta-Gil 等[50]發(fā)現(xiàn)，犬輔助治療能夠在精神分裂癥病人與社會之間發(fā)生社會催化劑效應(yīng)，提高病人的社會被認(rèn)同感，增加病人進(jìn)行社會交往的意愿和行為，從而提升病人的社會接觸水平。Barak 等[8]對老年精神分裂癥病人使用盲法隨機(jī)對照的方法進(jìn)行為期1年的動物輔助治療，結(jié)果表明，干預(yù)組相較于對照組在會話技能、社交技能、友誼建立等方面均有顯著提升（P=0.01），指出精神分裂病人社會功能下降是由于關(guān)鍵社交技能缺失導(dǎo)致。Chu 等[46]對30 例精神分裂病人的研究表明，與常規(guī)抗精神病治療相比，動物輔助活動組的社會支持呈上升趨勢。Kovács 等[51]的研究結(jié)果也顯示，動物輔助治療可以明顯提升病人的非語言交流，非語言交流在人際交往中具有重要作用，能夠滲透到病人的日常社會交流中。

4.2 對快感缺失的影響

快感缺失即缺乏感受快樂的能力，是精神分裂癥最持續(xù)和突出的癥狀[53]。Koukourikos 等[53]指出，讓精神分裂癥病人與動物進(jìn)行互動可以對快感缺失癥狀產(chǎn)生積極影響。Nathans-Barel 等[7]對以色列20 例確診為慢性精神分裂病人的研究顯示，動物輔助干預(yù)可顯著改善病人的快感缺失癥狀，有助于病人的社會心理康復(fù)。Kovács 等[54]對機(jī)構(gòu)中年精神分裂癥病人實(shí)施動物輔助治療，發(fā)現(xiàn)病人與動物之間可以形成穩(wěn)固依戀關(guān)系，增強(qiáng)病人參與康復(fù)的動力并提升病人的情緒反應(yīng)度（emotion reactivity，ER），幫助病人喚醒積極情緒。

4.3 對暴力行為發(fā)生的影響

暴力行為是精神分裂病人的主要精神癥狀，且隨著病情發(fā)展越來越明顯，伴有暴力行為的精神分裂癥病人對社會危害巨大，然而其有效干預(yù)方式仍處于探索階段[55]。Nurenberg 等[44]研究發(fā)現(xiàn)，68%的精神分裂病人發(fā)生過暴力攻擊行為，通過馬輔助干預(yù)、犬輔助干預(yù)及常規(guī)社交技能教育干預(yù)后，馬輔助干預(yù)組病人暴力行為發(fā)生顯著減少犬輔助干預(yù)組暴力行為發(fā)生減少不明顯，究其原因可能是其分組時，犬輔助干預(yù)組暴力行為發(fā)生率本身較低。雖然動物輔助干預(yù)在精神分裂癥病人暴力行為發(fā)生的控制上具有較為完善的理論支持，但仍缺少實(shí)證研究，需要進(jìn)一步開展原始研究。

4.4 對動機(jī)損傷的影響

Chen 等[56]研究發(fā)現(xiàn)，在中老年人精神分裂癥病人中加入動物輔助治療能夠有效提高病人參與體育活動的動機(jī)，在有氧運(yùn)動和催產(chǎn)素的雙重輔助作用下，改善癥狀及活動耐力。Kawamura 等[57]研究報道，動物輔助干預(yù)能夠顯著提升成年精神病病人自尊、自我動機(jī)及主觀幸福感。Koukourikos 等[53]研究認(rèn)為，病人的自我動機(jī)與病人的自尊、人生觀及自我形象密切相關(guān)，而精神分裂癥病人在與治療動物互動過程中，在這些方面都具有積極影響及激勵作用，且相較于其他治療方式病人更有參與主動性。綜上所述，動物輔助干預(yù)能夠通過多途徑對精神分裂癥病人的動機(jī)損傷產(chǎn)生作用，可能有利于病人的心理社會康復(fù)。

4.5 對日常生活能力和生活質(zhì)量的影響

Berget 等[58]研究表明，實(shí)施動物輔助干預(yù)后，中老年精神分裂病人的自我效能感相較于常規(guī)治療明顯提高，從而提升病人的日常生活能力，但生活質(zhì)量未見改善，這與Calvo 等[59]的研究結(jié)果相似。然而，Chen 等[60]研究顯示動物輔助治療可明顯改善精神分裂癥病人的生活質(zhì)量。因此，在動物輔助干預(yù)與病人生活質(zhì)量改善的相關(guān)性仍需研究進(jìn)行驗(yàn)證。Kovács 等[54]的研究結(jié)果表明，動物輔助治療組相對于常規(guī)治療組，獨(dú)立生活技能（包括自我護(hù)理及日常工具使用）等方面得到明顯改善，從而提升日常生活能力。同樣，Barak 等[7]研究也表明，相對于常規(guī)抗精神病治療組，動物輔助治療組的自我護(hù)理能力具有一定程度的提升。

5 啟示與展望

動物輔助干預(yù)已在西方國家成為較成熟的一種輔助抗精神藥物治療的干預(yù)手段，研究者以不同的理論框架、治療動物及干預(yù)模式等多角度探討了動物輔助干預(yù)在精神分裂癥病人中的作用，發(fā)現(xiàn)其對病人的癥狀表現(xiàn)及生活質(zhì)量等多方面均產(chǎn)生了積極效果，但國內(nèi)還鮮有研究，我國學(xué)者大多仍處于觀望狀態(tài)，究其原因可能是：1）目前我國尚未引入專業(yè)動物輔助干預(yù)資格認(rèn)定機(jī)構(gòu)并培養(yǎng)動物輔助干預(yù)師；2）缺乏治療動物相關(guān)倫理審查條例及保障制度，病人與動物互動過程中存在較大安全性隱患；3）國內(nèi)外在動物用于醫(yī)療方面的文化差異較大等。因此，在我國臨床動物輔助干預(yù)引入過程中應(yīng)當(dāng)充分識別并解決動物輔助干預(yù)本土化推廣的障礙因素，逐步開展臨床試驗(yàn)，開發(fā)本土相關(guān)測評工具和規(guī)范化的動物輔助干預(yù)模式和技術(shù)，不斷進(jìn)行后續(xù)研究和建立完善的臨床工作機(jī)制。此外，盡管積極動物輔助干預(yù)的臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)越來越多，目前所報道的大量研究存在例如樣本量不足、設(shè)計不夠嚴(yán)謹(jǐn)及期望效應(yīng)等缺陷，無法證明人類與動物互動過程是否產(chǎn)生心理或情感益處，該干預(yù)方法有效性的科學(xué)證據(jù)尚無定論，未來研究者仍需在理論與實(shí)踐方面進(jìn)行大量的探索。