黑汗證治驗(yàn)1則并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

李 航 翟 斡 駱陽陽 吳宜純 張義蘭 李旭東

“黑汗證”系臨床罕見病，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為其屬“色汗癥”范疇[1]，而后者作為一種極為少見的皮膚病，目前國內(nèi)、外學(xué)者對(duì)其色素的形成機(jī)制、化學(xué)結(jié)構(gòu)等仍知之甚少[2]；歷代中醫(yī)書籍中亦未見相關(guān)論述[3]。

2021年筆者曾遇1例黑汗證患者，經(jīng)黃芪桂枝五物湯合獨(dú)活寄生湯加減治療1 個(gè)月而取效，后予“冬季膏方”調(diào)治，至今未見復(fù)發(fā)。根據(jù)“平脈辨證”法和“以方測(cè)證”理論，推測(cè)本例系脾腎陽虛、氣血不足、營衛(wèi)失調(diào)、風(fēng)寒濕滯證。之后筆者以“黑汗”作為“主題”或“關(guān)鍵詞”查閱中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫自1979年1月—2022年4月的現(xiàn)代文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)6篇“黑汗證”個(gè)案報(bào)道涉及的6 例患者均經(jīng)中藥治愈，其中證型表現(xiàn)為：腎陰虛證者3例[3-5]，脾虛濕盛證者1例[3]，營衛(wèi)不和證者1 例[1]，熱毒瘀滯證者1 例[6]?，F(xiàn)筆者將本例患者診治經(jīng)過介紹如下，同時(shí)結(jié)合上述6例患者的相關(guān)資料作一簡要分析，旨在為探討本病的常見中醫(yī)證型、治法、方藥提供參考。

1 病例介紹

章某，女，46 歲，2021 年9 月7 日初診。主訴：反復(fù)惡風(fēng)、腰腹黑汗伴關(guān)節(jié)酸痛1年。病史：患者1年前無明顯誘因下出現(xiàn)反復(fù)四肢關(guān)節(jié)酸痛，伴惡風(fēng)、腰腹部出汗量多，呈黑色，需每日換衣2～3 次，曾于外院就診，診斷為“類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎”（具體不詳），予“雷公藤多甙片”每次20 mg，每天2次為主治療。服藥1個(gè)月后關(guān)節(jié)酸痛較前減輕，然余癥仍同前；該藥共服3 個(gè)月后出現(xiàn)月經(jīng)延期80 天未至（平素月經(jīng)周期26～32天），尿妊娠試驗(yàn)陰性，考慮藥物所致而停服“雷公藤多甙片”，1個(gè)月后月經(jīng)至，然四肢關(guān)節(jié)酸痛加重，且惡風(fēng)、腰腹黑汗仍明顯，遂前來就診?，F(xiàn)癥見：惡風(fēng)，腰腹部黑汗，關(guān)節(jié)酸痛，腰膝酸冷，神疲乏力，四肢時(shí)有麻木，伴大便二至三日一行，不干，時(shí)稀溏，且常有不凈感，舌質(zhì)淡、胖，邊有齒痕，苔白根膩，右關(guān)脈沉緩而無力，左關(guān)脈虛弦，右尺脈虛浮，左尺脈未及明顯異常。中醫(yī)診斷：黑汗證；痹癥。辨為：脾腎陽虛、氣血不足、營衛(wèi)失調(diào)、風(fēng)寒濕滯證。治法：健脾溫腎，益氣養(yǎng)血，調(diào)和營衛(wèi)，祛風(fēng)散寒除濕。處方：黃芪桂枝五物湯合獨(dú)活寄生湯加減。藥用：生黃芪30 g，桂枝10 g，炒白芍15 g，生姜10 g，紅棗30 g，當(dāng)歸10 g，羌活9 g，獨(dú)活9 g，黨參15 g，桑寄生30 g，巴戟天15 g，骨碎補(bǔ)15 g，茯苓15 g，炒白術(shù)10 g，淮山藥30 g，秦艽10 g，生薏苡仁20 g，炒薏苡仁20 g，炙甘草5 g。14劑，每日1劑，水煎，取汁約400 mL，分早、晚飯后1個(gè)小時(shí)溫服。

2021 年9 月28 日二診：腰腹部黑汗較前明顯減少，換衣次數(shù)減至隔日1次或隔兩日1次，且惡風(fēng)感基本消失，大便日行一次，已成形，排便不凈感已消失，然四肢關(guān)節(jié)酸痛、麻木仍顯，伴時(shí)有頭暈、乏力，舌質(zhì)淡、胖，邊有齒痕，苔白根膩，右關(guān)脈沉緩而較前有力，左關(guān)脈小弦，右尺脈沉細(xì)，左尺脈未及明顯異常。于初診方中加雞血藤30 g、透骨草15 g。14劑，煎服方法同上。囑其于冬季服用膏方，以進(jìn)一步發(fā)揮補(bǔ)虛糾偏、平衡陰陽、調(diào)和氣血之效。

2021 年11 月26 日三診：黑汗消失，已無明顯惡風(fēng)、大便異常，且頭暈和四肢關(guān)節(jié)酸痛、麻木感較前明顯減輕，然腰膝酸冷感仍存，故于今日復(fù)診以求冬季膏方。右關(guān)脈沉緩而較前有力，左關(guān)脈虛弦，右尺脈沉細(xì)而無力，左尺脈未及明顯異常，舌質(zhì)淡、胖，邊有齒痕，苔白。中醫(yī)辨證同初診。處方予黃芪桂枝五物湯合獨(dú)活寄生湯合二仙湯加減。藥用：生黃芪300 g，桂枝100 g，炒白芍150 g，生姜100 g，當(dāng)歸100 g，羌活90 g，獨(dú)活90 g，桑寄生300 g，仙靈脾120 g，仙茅90 g，巴戟天120 g，知母100 g，炒黃柏100 g，熟地黃150 g，陽春砂30 g，雞血藤300 g，透骨草150 g，黨參150 g，炒白術(shù)100 g，生薏苡仁200 g，秦艽100 g，炒薏苡仁200 g，防風(fēng)60 g，赤芍100 g，茯苓150 g，陳皮100 g，伸筋草150 g，淮山藥300 g，炒杜仲300 g，菟絲子150 g，炒續(xù)斷150 g，佛手片100 g，炙甘草60 g。輔料：東阿阿膠250 g，鹿角膠200 g，紅棗300 g，核桃肉250 g，冰糖500 g。1 劑，制成膏劑。每晨以沸水沖服1匙。

2022 年5 月1 日電話隨診，自訴膏方服后未見黑汗復(fù)發(fā)，且惡風(fēng)、關(guān)節(jié)痛已消失3個(gè)月，余癥均較前明顯減輕。囑其每于冬季續(xù)予膏方調(diào)治。

按 本案患者以黑汗、惡風(fēng)、腰冷、便溏為主癥，其右關(guān)脈沉緩而無力（脾氣虛）、右尺脈虛?。I陽虛）、左關(guān)脈虛弦（肝血不足）、左尺脈無殊（未見明顯腎陰虛證），再參考關(guān)節(jié)酸痛、四肢麻木等兼癥及其舌象，最終將其辨證為脾腎陽虛、氣血不足、營衛(wèi)失調(diào)、風(fēng)寒濕滯證。初診予黨參、黃芪、白術(shù)、山藥、甘草健脾益氣；巴戟天、骨碎補(bǔ)溫補(bǔ)腎陽；當(dāng)歸、炒白芍補(bǔ)益肝血；桂枝、炒白芍、炙甘草、生姜、大棗調(diào)和營衛(wèi)。二診時(shí)患者黑汗、惡風(fēng)較前明顯減少，右尺脈沉細(xì)和左寸脈沉而較前有力，提示營衛(wèi)不和、腎陽虛證較前減輕。然關(guān)節(jié)酸痛、麻木、頭暈、乏力等癥仍明顯，且右關(guān)脈沉緩無力，左關(guān)脈虛弦，為氣血不足之象仍顯，故于初診方中加雞血藤以增強(qiáng)補(bǔ)氣血之效，佐透骨草以取溫通經(jīng)絡(luò)之力。

2 討論

國醫(yī)大師熊繼柏先生曾治療一例以黑色自汗為唯一癥狀的腎陰虛型患者，經(jīng)知柏地黃湯合龍骨、牡蠣治療半個(gè)月后癥狀消失；2 個(gè)月后復(fù)發(fā)時(shí)他醫(yī)予生黃芪60 g，加前方之雙倍劑量龍骨、牡蠣治療，然未用知柏地黃湯，遂致前癥反加重，再予初診方治療月余后方獲痊愈[5，7]。《中國中醫(yī)藥年鑒》1985年卷中收錄的左氏治療黑汗案[3]及巫紹榮[4]于1994年報(bào)道的一例腎陰虛型黑汗證患者，均予地黃丸加減獲效。《素問·陰陽應(yīng)象大論》曾有“在天為寒，在地為水，在藏為腎，在色為黑”之論述，提示黑汗證可從五色合五臟、五臟合五行角度論治。

劉東漢[3]曾報(bào)道一例臨床表現(xiàn)為兩脅及臍周處黑汗患者，因帶脈繞臍周連及腰脅部，而脾主帶脈，且經(jīng)“四診合參”后屬脾虛濕盛、火源不足證，治擬黃芪建中湯合二陳湯加味以健脾益氣、溫陽除濕后痊愈。黃仕沛[1]曾以《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“虛羸汗出”為著眼點(diǎn)治療1例黑汗癥患者，將其疲倦、乏力、食欲欠佳作為虛羸表現(xiàn)，以黑汗致每日頻繁更衣為主癥，結(jié)合其舌質(zhì)淡黯、苔薄白、脈浮弱之特點(diǎn)，辨證為：虛陽外越、營衛(wèi)失調(diào)證，隨即予桂枝加龍骨牡蠣湯之變方——二加龍骨湯合桂枝后獲痊愈。此兩個(gè)案例提示：脾虛夾濕證和營衛(wèi)不和證系本病中醫(yī)證型之一，故從脾論治黑汗癥亦可獲效。而張春英［6］則未對(duì)所治之黑汗癥進(jìn)行病機(jī)分析，僅報(bào)道其為肝膿腫（肝癰成癰期）引起，經(jīng)中、西醫(yī)藥物治療，隨熱退而解。

對(duì)于本案患者，筆者未單純以“色黑屬腎”為指導(dǎo)治療，而采用平脈辨證法，以“黑汗、惡風(fēng)、大便溏稀且不凈、腰膝酸冷、舌質(zhì)淡胖、苔白根膩、邊有齒痕”為主癥，以“右關(guān)脈沉緩而無力、左關(guān)脈虛弦、右尺脈虛浮”為主脈，辨為脾腎陽虛夾濕、氣血不足證；同時(shí)以“四肢關(guān)節(jié)酸痛且麻木”為兼癥，辨為營衛(wèi)不和證，治以黃芪桂枝五物湯加用益腎養(yǎng)血之中藥湯劑，且始終未予收斂固澀類藥物，而獲癥狀減輕之效。

綜合上述7例“黑汗證”患者之臨床資料，筆者認(rèn)為本病的常見中醫(yī)證型有腎陰虛證、脾虛濕滯證、營衛(wèi)不和證，另外也可見脾腎陽虛證。然因部分患者存在上述證型夾雜表現(xiàn)，故臨證除分清虛實(shí)外，尚需區(qū)分其主次、輕重。