NCCT下輸尿管壁厚度在輸尿管結(jié)石診療中的研究進(jìn)展

彭鈺迪?陳楚義

【摘要】 近年尿路結(jié)石的發(fā)病率在過去的時(shí)間里不斷上升，治療方式也在不斷迭代更新。當(dāng)下微創(chuàng)治療已成為一種趨勢(shì)，主要包括體外沖擊波碎石術(shù)、輸尿管支架管置入術(shù)、輸尿管鏡碎石取石術(shù)等。非對(duì)比CT（NCCT） 作為臨床上外科疾病常用的無創(chuàng)診斷技術(shù)，對(duì)識(shí)別尿路結(jié)石具有高特異度和靈敏度。除明確診斷外，目前利用測(cè)量輸尿管壁厚度（UWT）預(yù)測(cè)輸尿管結(jié)石治療方案的匹配程度及其預(yù)后情況備受關(guān)注。現(xiàn)有研究提示UWT對(duì)輸尿管結(jié)石嵌頓及治療方案的療效具有預(yù)測(cè)意義，但大部分局限于UWT對(duì)單一治療方式的預(yù)測(cè)。筆者結(jié)合近年UWT相關(guān)研究進(jìn)行綜述，為輸尿管結(jié)石嵌頓預(yù)測(cè)及臨床治療方案的選擇提供參考。

【關(guān)鍵詞】 輸尿管壁厚度；輸尿管結(jié)石；嵌頓；診治；預(yù)測(cè)

Research progress in ureteral wall thickness in diagnosis and treatment of ureteral calculi under NCCT Peng Yudi△， Chen Chuyi. △Guangdong Medical University， Zhanjiang 524023， China

Corresponding author， Chen Chuyi， E-mail： 53412547@qq.com

【Abstract】 Recently， the incidence of ureteral calculi has been increased， and the treatment methods have been constantly updated. Nowadays， minimally invasive treatment has become a trend， mainly including extracorporeal shockwave lithotripsy （ESWL）， ureteroscopic lithotripsy （URL）， percutaneous nephrolithotripsis （PCNL） and laparoscopic lithotripsis. Noncontrast computed tomography （NCCT）， as a common noninvasive diagnostic technique for clinical surgical diseases， has high specificity and sensitivity for the identification of ureteral calculi. In addition to definite diagnosis， the use of ureteral wall thickness （UWT） measurement to predict the matching degree of ureteral calculi treatment and prognosis has received widespread attention. Existing literature has suggested that UWT can predict the efficacy of ureteral stone incarceration and treatment plan. However， most studies are limited to the prediction of single treatment mode by UWT. In this article， literature review related to UWT was performed， aiming to provide reference for the prediction of ureteral stone incarceration and the selection of clinical treatment regimen.

【Key words】 Ureteral wall thickness； Ureteral calculi； Incarceration； Diagnosis and treatment； Predict

尿路結(jié)石是泌尿系統(tǒng)常見的疾病之一，其發(fā)病率在近30年內(nèi)呈現(xiàn)逐漸上升趨勢(shì)［1］。統(tǒng)計(jì)表明，住院患者中輸尿管結(jié)石患者占尿路結(jié)石患者總數(shù)的35%～55%［2］。輸尿管結(jié)石長(zhǎng)時(shí)間的停留對(duì)輸尿管黏膜造成壓迫，導(dǎo)致輸尿管壁血流量減少，進(jìn)而引發(fā)輸尿管水腫和息肉形成，一旦結(jié)石被息肉所包裹將導(dǎo)致徹底失去自行排出的可能［3］。輸尿管結(jié)石嵌頓阻塞輸尿管引起近端輸尿管及腎盂積水、積膿，導(dǎo)致患側(cè)腎臟功能受損，嚴(yán)重者可發(fā)展為膿毒血癥，危及患者生命［4］。

目前關(guān)于輸尿管結(jié)石嵌頓的診斷仍存在爭(zhēng)議，主要觀點(diǎn)有以下3 種：①結(jié)石在輸尿管中某一位置停留超過2個(gè)月；②尿路造影，包括靜脈腎盂造影（IVP）或者CT尿路成像（CTU）等檢查過程中未見造影劑通過結(jié)石平面；③經(jīng)尿道逆行插入導(dǎo)絲無法通過結(jié)石平面到達(dá)輸尿管近端［1-3］。以上3種診斷標(biāo)準(zhǔn)均有明顯的局限性：①多數(shù)患者無法對(duì)結(jié)石進(jìn)行明確且連續(xù)的監(jiān)測(cè)，無法確切得知結(jié)石是否在同一個(gè)位置停留且停留時(shí)間超過2個(gè)月；②部分患者因?qū)υ煊皠┻^敏或腎功能不全而無法進(jìn)行尿路造影；③目前國(guó)內(nèi)單純進(jìn)行輸尿管鏡檢查術(shù)較少，輸尿管結(jié)石嵌頓的診斷主要來源于治療性手術(shù)的術(shù)中診斷［5］。目前大部分研究提示，在逆行輸尿管鏡直視下明確輸尿管結(jié)石被炎性息肉包裹、輸尿管結(jié)石無法被推動(dòng)、導(dǎo)絲無法通過結(jié)石平面即可診斷輸尿管結(jié)石嵌頓［1-4， 6］。

輸尿管結(jié)石除了保守治療外，還有體外沖擊波碎石術(shù)（ESWL）、輸尿管支架管置入術(shù)、輸尿管鏡碎石取石術(shù)（URL）等手術(shù)治療方案。輸尿管結(jié)石嵌頓讓患者失去自發(fā)排石的可能性，降低了手術(shù)的成功率，為臨床治療及手術(shù)帶來更大的風(fēng)險(xiǎn)和挑戰(zhàn)。如何準(zhǔn)確地對(duì)輸尿管結(jié)石嵌頓進(jìn)行預(yù)測(cè)是一個(gè)具有實(shí)用性的問題。因此，評(píng)估UWT在預(yù)測(cè)輸尿管結(jié)石嵌頓在不同治療方案中的作用，進(jìn)而幫助臨床醫(yī)師在治療前了解所選擇治療方案的合理性和準(zhǔn)確性具有重要意義。

一、UWT在輸尿管結(jié)石嵌頓診斷中的作用

在輸尿管結(jié)石的診療過程中，治療方式的選擇是關(guān)鍵。當(dāng)輸尿管結(jié)石嵌頓時(shí)，治療方式的選擇更為艱難。因?yàn)檩斈蚬芙Y(jié)石嵌頓較非嵌頓性結(jié)石的手術(shù)難度更高、術(shù)中并發(fā)癥發(fā)病率更高、術(shù)后結(jié)石清除率更低［7］。術(shù)前準(zhǔn)確預(yù)測(cè)輸尿管結(jié)石嵌頓在臨床診療中意義重大?，F(xiàn)有文獻(xiàn)對(duì)術(shù)前炎性指標(biāo)及結(jié)石相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析后提示，結(jié)石CT值、結(jié)石體徑、結(jié)石橫徑、結(jié)石最大橫截面積等是輸尿管結(jié)石嵌頓的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［1-4， 6］。近年來，隨著非對(duì)比CT（NCCT）在輸尿管結(jié)石術(shù)前檢查中廣泛應(yīng)用，眾多學(xué)者嘗試以輸尿管壁厚度（UWT）作為預(yù)測(cè)輸尿管結(jié)石嵌頓的新指標(biāo)。2017年Yoshida等［8］對(duì)130例輸尿管結(jié)石患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，其中包含嵌頓性結(jié)石50例（38.5%）、非嵌頓性結(jié)石80例（61.5%），結(jié)果表明UWT是輸尿管結(jié)石嵌頓的危險(xiǎn)因素（OR=5.43，P < 0.001），受試者操作特征（ROC）曲線分析表明，UWT 3.49 mm是預(yù)測(cè)輸尿管結(jié)石嵌頓的最佳臨界值，靈敏度為 74.0%、特異度為 87.5%。隨后輸尿管鏡檢查結(jié)果顯示，高UWT（≥3.49 mm）組與低UWT（<3.49 mm）組在輸尿管水腫（89.3% vs. 55.4%，P < 0.001）、息肉（44.7% vs. 18.1%，P < 0.001）、疑似缺血性黏膜（44.7% vs. 15.7%，P < 0.001）間存在差異。

近年回顧性分析結(jié)果均提示，UWT是輸尿管結(jié)石嵌頓的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，過高的UWT往往預(yù)示著更嚴(yán)重的輸尿管壁水腫及更緊密的結(jié)石嵌頓程度［9-13］。通過測(cè)量UWT預(yù)測(cè)輸尿管結(jié)石嵌頓對(duì)幫助臨床醫(yī)師判斷結(jié)石是否能夠接受非侵入性治療具有現(xiàn)實(shí)意義。

二、UWT在輸尿管結(jié)石治療中的預(yù)測(cè)作用

1. UWT在輸尿管結(jié)石保守治療中的預(yù)測(cè)作用

對(duì)于輸尿管結(jié)石直徑≤10 mm的患者，觀察或藥物排石治療是其常用的初步治療方式，但輸尿管結(jié)石嵌頓患者不推薦使用保守治療［14］。一方面，多數(shù)輸尿管結(jié)石嵌頓患者的結(jié)石病史較長(zhǎng)，已超過保守治療的觀察期限；另一方面，輸尿管結(jié)石嵌頓會(huì)引起輸尿管壁炎性息肉增生，使輸尿管通道更加狹窄，缺乏繼續(xù)向遠(yuǎn)端排出的可能。有學(xué)者對(duì)直徑≤

10 mm輸尿管結(jié)石進(jìn)行4周保守治療，4周后結(jié)石可自發(fā)排出202例（48.3%）、無法自發(fā)排出216例（51.7%），UWT是直徑≤10 mm輸尿管在4周后結(jié)石無法自發(fā)排出的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［14］。該研究的ROC曲線分析表明，UWT 2.71 mm是預(yù)測(cè)輸尿管結(jié)石自發(fā)排出的最佳臨界值，特異度為 83.0%，UWT< 2.71 mm患者4周后輸尿管結(jié)石自發(fā)排出率高于UWT≥ 2.71 mm患者（76.4% vs. 14.7%，P < 0.001）。此外UWT≥ 2.71 mm患者在4周內(nèi)與結(jié)石相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更高（16.4% vs. 7.2%，P = 0.004）。

保守治療是直徑≤10 mm輸尿管結(jié)石的可選治療方式，但輸尿管結(jié)石保守治療同樣存在風(fēng)險(xiǎn)，長(zhǎng)時(shí)間的觀察反而可能成為輸尿管結(jié)石嵌頓的誘因，在觀察期間反復(fù)腎絞痛、腎功能惡化甚至出現(xiàn)尿毒癥亦不在少數(shù)［15-16］。有關(guān)輸尿管結(jié)石能否繼續(xù)接受保守治療是患者及醫(yī)師共同關(guān)注的問題，以UWT預(yù)測(cè)輸尿管結(jié)石自發(fā)排出具有可行性，并根據(jù)患者病情個(gè)體差異考慮患者接受保守治療的最佳持續(xù)時(shí)間，防止并發(fā)癥的發(fā)生。

2. UWT在ESWL中的預(yù)測(cè)作用

ESWL作為輸尿管上段結(jié)石的一線治療方式，因其無侵入性、嚴(yán)重并發(fā)癥少等特點(diǎn)而更加容易被患者所接受［16-18］。ESWL 的成功率與結(jié)石大小、結(jié)石成分和結(jié)石位置相關(guān)［19］。一項(xiàng)統(tǒng)計(jì)指出，ESWL對(duì)輸尿管結(jié)石嵌頓患者的治療效果欠佳，其結(jié)石清除率僅為25.2%，且需要反復(fù)進(jìn)行碎石［20］。為此，一項(xiàng)研究回顧性分析了147例接受ESWL治療的患者，其中136例（92.5%）結(jié)石排出，11例（7.5%）治療失敗，UWT是輸尿管結(jié)石保守治療自發(fā)排出的危險(xiǎn)因素（P < 0.001），ROC曲線分析表明，UWT 5.25 mm是預(yù)測(cè)輸尿管結(jié)石患者接受ESWL后結(jié)石排出的最佳臨界值，靈敏度為 100%，特異度為 91.2%［21］。在接受ESWL治療的患者中，UWT≥5.25 mm組12例（52.1%）治療成功、11例（47.9%）治療失敗，UWT<5.25 mm組的所有病例均治療成功（100%）。在近年同類型研究中，大部分研究均提示UWT是ESWL后患者輸尿管結(jié)石成功排出的影響因素。

ESWL在一定程度下是以重復(fù)治療為代價(jià)取得良好的效果，其治療總時(shí)長(zhǎng)比其他治療方式更長(zhǎng)［6， 21］。當(dāng)前指南明確表示ESWL治療次數(shù)一般不要超過3次［16］。以UWT作為輸尿管結(jié)石患者接受ESWL治療效果的預(yù)測(cè)因素，可協(xié)助臨床醫(yī)師評(píng)估患者接受ESWL治療的預(yù)后，避免因多次嘗試ESWL而延誤輸尿管結(jié)石最佳手術(shù)治療時(shí)間。

3. UWT在輸尿管支架管置入術(shù)中的預(yù)測(cè)進(jìn)展

尿路結(jié)石停留于輸尿管段時(shí)，常常由于其梗阻性需要緊急處理，避免病情進(jìn)展導(dǎo)致腎功能受損和腎臟形態(tài)改變等不可逆性病變［22-23］。及時(shí)手術(shù)治療解除病因是最佳方案，但當(dāng)患者伴隨嚴(yán)重感染或麻醉不能耐受等問題時(shí)，放置經(jīng)皮腎造瘺管或輸尿管支架管是更為安全的處理方式，而放置輸尿管支架緩解梗阻更容易被醫(yī)師及患者所接受［24］。輸尿管結(jié)石嵌頓會(huì)增加輸尿管支架置入術(shù)的并發(fā)癥如輸尿管壁損傷、穿孔等，還可能面臨嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥［25-26］。有學(xué)者為尋找輸尿管支架置入術(shù)的影響因素，回顧性分析227例需要放置輸尿管內(nèi)支架的患者，其中成功置入162例（71.4%）、無法置入65例（28.6%），ROC曲線分析顯示UWT 3.35 mm是輸尿管支架通過結(jié)石平面的最佳臨界值，靈敏度為86.2%，特異度為92.6%［27］。術(shù)中支架管無法穿過結(jié)石平面時(shí)，臨床醫(yī)師會(huì)嘗試進(jìn)行更多的操作，這就使得其術(shù)中或術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率上升。通過UWT預(yù)測(cè)輸尿管支架置入的可能性，可提醒臨床醫(yī)師警惕輸尿管損傷、穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生，避免在支架置入操作期間過度操作，必要時(shí)更改手術(shù)方式。

4. UWT在URL中的預(yù)測(cè)進(jìn)展

URL作為目前輸尿管結(jié)石主流的微創(chuàng)治療方式，其適應(yīng)證越來越廣泛［18］。其結(jié)石清除率高、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)受到患者的喜愛。然而輸尿管結(jié)石嵌頓手術(shù)難度明顯上升，輸尿管壁損傷、穿孔、撕脫等并發(fā)癥的發(fā)生率更高［28］。通過統(tǒng)計(jì)全球32個(gè)國(guó)家的114個(gè)中心合作建立的CROES數(shù)據(jù)庫(kù)中，URL治療后總體并發(fā)癥發(fā)生率和無結(jié)石率分別為7.4%和85.6%。術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率分別為4.2%和2.6%［29］。有研究表明，URL對(duì)輸尿管嵌頓性結(jié)石的結(jié)石清除率為87.1%，低于非嵌頓性結(jié)石的結(jié)石清除率（92.7%），術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率（7.9 %）則高于非嵌頓性結(jié)石組（3.0%）［30］。另一項(xiàng)研究將UWT 3.49 mm作為預(yù)測(cè)輸尿管結(jié)石嵌頓的最佳臨界值，將130例接受URL的患者分為高UWT（≥3.49 mm）組和低UWT（<3.49 mm）組，高UWT組與低UWT組的手術(shù)時(shí)間（89 min vs. 60 min，P = 0.002）、術(shù)后結(jié)石清除率（88.9% vs. 98.4%，P = 0.041）存在差異［8］。同類型研究進(jìn)行了回顧性分析及前瞻性研究，結(jié)果顯示UWT既是結(jié)石清除率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，也是URL發(fā)生并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［3］。

隨著輸尿管鏡技術(shù)的快速發(fā)展，URL安全性更加穩(wěn)定，并被全球泌尿?qū)？漆t(yī)師廣泛接受，但醫(yī)源性輸尿管撕脫、撕裂、穿孔及敗血癥的發(fā)生率仍然較高。通過UWT預(yù)測(cè)URL術(shù)后結(jié)石清除率及發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，提醒臨床醫(yī)師做好圍術(shù)期準(zhǔn)備，注意術(shù)中精細(xì)操作、控制手術(shù)時(shí)間等，對(duì)降低URL術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率具有指導(dǎo)意義。

三、結(jié) 語

UWT對(duì)輸尿管結(jié)石治療方案的選擇具有一定指導(dǎo)意義。在臨床工作中可將UWT結(jié)合結(jié)石大小、結(jié)石密度等其他危險(xiǎn)因素以及患者個(gè)人意愿綜合評(píng)估，選擇個(gè)體化治療方案。目前對(duì)UWT的研究中仍有許多不足之處：①目前已有眾多相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)表，但大部分是單中心回顧性研究，隊(duì)列相對(duì)較小，對(duì)于UWT的預(yù)測(cè)作用仍屬于初步研究，后續(xù)仍需更多隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和大樣本量支持及前瞻性研究隊(duì)列的驗(yàn)證；②目前UWT為臨床醫(yī)師在NCCT下手動(dòng)測(cè)量，為確保可重復(fù)性，需開發(fā)UWT的自動(dòng)測(cè)量系統(tǒng)；③以上結(jié)論得出的最佳臨界值并非絕對(duì)標(biāo)準(zhǔn)，需要大樣本量薈萃分析得出更加合適的臨界值或者相對(duì)區(qū)間值。

UWT對(duì)相關(guān)研究仍為一大熱點(diǎn)，尋找UWT在不同治療方式的最佳臨界值或形成預(yù)測(cè)模型必定能為臨床決策提供指導(dǎo)價(jià)值。結(jié)石治療具有明顯的異質(zhì)性，不能依靠單一元素進(jìn)行完美預(yù)測(cè)，仍需不斷完善結(jié)石治療的危險(xiǎn)因素研究，綜合各危險(xiǎn)因素制定更精準(zhǔn)的預(yù)測(cè)模型。

參 考 文 獻(xiàn)

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（收稿日期：2023-07-04）

（本文編輯：林燕薇）