食管胃底靜脈曲張破裂出血經(jīng)硬化劑治療后食管狹窄合并賁門癌一例

江素鑫?王懷宇?蒲猛?劉承利?韓勇

【摘要】 賁門癌合并肝硬化、脾功能亢進(jìn)、門靜脈高壓的患者因肝功能較差，往往存在化學(xué)治療等全身用藥禁忌，外科手術(shù)成為這類賁門腫瘤患者的治療首選方案。手術(shù)適應(yīng)證的評(píng)估、手術(shù)方案的優(yōu)化和圍手術(shù)期管理策略成了這類手術(shù)安全、成功實(shí)施的關(guān)鍵。該文報(bào)道1例65歲男性患者同期實(shí)施腹腔鏡巨脾切除、賁門周圍血管離斷聯(lián)合左開胸賁門癌根治術(shù)，術(shù)后恢復(fù)滿意，2周可半流飲食，術(shù)后隨訪1年余，患者一般情況良好，能正常飲食，白細(xì)胞、紅細(xì)胞、血小板減少已糾正，肝功能正常，門靜脈超聲未見血栓形成。該例提示對(duì)于賁門惡性腫瘤合并肝硬化、脾功能亢進(jìn)、食管胃底靜脈曲張及食管狹窄的復(fù)雜病情的患者，該手術(shù)方式提供了新的治療思路，可以成為一種安全、有效的手術(shù)治療選擇。

【關(guān)鍵詞】 肝硬化；脾功能亢進(jìn)；食管狹窄；賁門癌；食管胃底靜脈曲張

Esophageal stricture complicated with cardia cancer after endoscopic injection sclerotherapy for esophago-gas-tric fundal varices rupture bleeding： a case report Jiang Suxin△， Wang Huaiyu， Pu Meng， Liu Chengli， Han Yong. △Graduate School of China Medical University， Shenyang 110122， China

Corresponding author， Han Yong， E-mail： hanyong_td@163.com

【Abstract】 Cardia cancer patients complicated with cirrhosis，hypersplenism，and portal hypertension constantly have contraindications to systemic drugs such as chemotherapy due to poor liver function， and surgery has become the preferred treatment for patients with such cardia tumors. Evaluation of surgical indications， optimization of surgical regimen， and perioperative management strategy are key factors for safe and successful implementation of these surgeries. Here， we reported a 65-year-old male patient undergoing? laparoscopic splenectomy plus pericardiac vascularization combined with radical resection of cardiac carcinoma. Satisfactory clinical efficacy was obtained. He could eat semi-liquid diet at 2 weeks after surgery. During over 1-year follow-up， the patient was generally in good condition， could eat normal diet， and the white blood cell， red blood cell and platelet were restored normal. Liver function was normal， and no thrombosis was seen on portal ultrasound. This case prompts that for cardia cancer patients complicated with cirrhosis， hypersplenism， esophago-gas-tric fundal varices， esophageal stricture， this surgical regimen provides novel therapeutic ideas， which can be utilized as a safe and effective treatment option.

【Key words】 Cirrhosis； Hypersplenism； Esophageal stricture； Cardia cancer； Eesophago-gas-tric fundal varices

近幾十年來，賁門癌的發(fā)病率有著驚人的增長(zhǎng)，外科手術(shù)是其首選治療方式［1］。肝硬化也是我國(guó)常見的慢性疾病之一，其并發(fā)癥如脾功能亢進(jìn)、門靜脈高壓等使患者出現(xiàn)復(fù)雜的病理生理變化，治療往往也需要外科干預(yù)。經(jīng)硬化劑注射治療食管胃底靜脈曲張破裂出血，術(shù)后極易加重患者的食管狹窄，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量［2-3］。對(duì)于此類復(fù)雜病情的患者，手術(shù)難度較大，術(shù)式選擇尤為重要。該文報(bào)道了一例肝硬化及食管胃底靜脈曲張并發(fā)賁門癌等復(fù)雜病情的患者，行腹腔鏡巨脾切除+賁門周圍血管離斷聯(lián)合賁門癌根治術(shù)治療的診療過程，以期為此類患者的治療提供新的外科思路和經(jīng)驗(yàn)。

病例資料

一、主訴及現(xiàn)病史

患者男，65歲。因“反復(fù)吞咽困難10月”于2022年5月19日入院。曾因“嘔血”于2018年診斷為肝硬化失代償期（酒精性）、門靜脈高壓、門脈側(cè)支循環(huán)形成、食管靜脈曲張破裂，行內(nèi)鏡下食管靜脈曲張破裂出血組織硬化劑注射治療。于2021年3月、5月反復(fù)出現(xiàn)吞咽困難，均診斷為“硬化劑治療后導(dǎo)致的食管狹窄”，分別行球囊擴(kuò)張治療、食管支架置入術(shù)，治療后癥狀稍緩解。2022年1月吞咽困難再次加重，胃鏡提示距門齒36 cm處管腔環(huán)形狹窄，考慮球囊擴(kuò)張和支架植入效果欠佳，遂行食管狹窄切開術(shù)。但于2022年4月吞咽困難癥狀復(fù)發(fā)，再次行內(nèi)鏡下食管狹窄切開術(shù)，并發(fā)現(xiàn)胃食管交界后壁新生物（圖1A），追蹤既往檢查并未發(fā)現(xiàn)，活檢病理為中分化腺癌（圖1B）。最終診斷：賁門癌、肝硬化失代償期、門靜脈高壓、食管靜脈曲張、巨脾、食管狹窄。

二、入院實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查

血常規(guī)示白細(xì)胞1.80×109/L、紅細(xì)胞4.04×1012/L、血小板79×109/L。凝血四項(xiàng)示凝血酶原時(shí)間15.3 s、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.39、凝血酶原時(shí)間比率1.39，活化部分凝血活酶時(shí)間、纖維蛋白原正常。血清總蛋白、白蛋白、鐵蛋白降低。血氨、肝功能儲(chǔ)備正常。上腹CT示肝硬化、門靜脈高壓并側(cè)支循環(huán)形成，脾大、食管下段管壁增厚（圖2）。

三、術(shù)前準(zhǔn)備

應(yīng)用 Child-Pugh評(píng)分系統(tǒng)評(píng)價(jià)肝臟功能：A級(jí)患者肝功能儲(chǔ)備較好，對(duì)腹部手術(shù)的耐受性較強(qiáng)；B級(jí)稍差，則必須審慎選擇術(shù)式，限制手術(shù)范圍。利用白蛋白、凝血酶原時(shí)間、ALT、AST、膽紅素等評(píng)價(jià)肝功能儲(chǔ)備。該患者Child-Pugh評(píng)分為B級(jí)，營(yíng)養(yǎng)狀況及全身重要器官評(píng)估無明確手術(shù)禁忌證。

四、手術(shù)方案制定

對(duì)于可切除食管胃交界部癌，根據(jù)最新版中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)的食管癌診療指南，Ⅰ級(jí)推薦手術(shù)治療，該患者肝功能較差，存在化學(xué)治療等全身用藥禁忌，手術(shù)治療無疑對(duì)改善患者預(yù)后具有重要意義。賁門癌常規(guī)采用左開胸手術(shù)，但門靜脈高壓后形成的食管下段胃底靜脈曲張使賁門周圍解剖出現(xiàn)變異，導(dǎo)致術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)極大；而患者前期的硬化劑治療更是讓下段食管管壁僵硬并與周圍組織形成致密粘連，需要經(jīng)開胸手術(shù)進(jìn)行完整、安全的游離。因?yàn)榛颊吆喜⒕奁?，所以術(shù)中經(jīng)胸游離胃極其困難。利用腹腔鏡微創(chuàng)及術(shù)野清晰特點(diǎn)，可先行腹腔鏡下切除巨脾和處理賁門周圍血管，然后轉(zhuǎn)開胸進(jìn)行賁門根治術(shù)。同期行胸腹聯(lián)合手術(shù)極大地減少該患者的出血風(fēng)險(xiǎn)及手術(shù)創(chuàng)傷。最終決定同期行腹腔鏡巨脾切除+賁門周圍血管離斷聯(lián)合賁門癌根治術(shù)。

五、手術(shù)經(jīng)過

腹腔部分：患者取仰臥位，常規(guī)消毒鋪單，腔鏡下探查后于左半結(jié)腸上緣離斷胃結(jié)腸韌帶、脾結(jié)腸韌帶，顯露脾下極。沿胰體部上緣打開后腹膜，分離出脾動(dòng)脈，夾閉脾動(dòng)脈后脾臟變小變軟。分離并顯露脾蒂下緣，使用直線切割閉合器逐一離斷血管及韌帶，將脾臟完整切除，置于標(biāo)本袋中暫放置于盆腔。于胰頸部上緣分離出胃左靜脈及胃左動(dòng)脈，見胃左靜脈明顯擴(kuò)張，直徑約1.5 cm，分別沿根部夾閉后予以離斷。近肝側(cè)離斷肝胃韌帶，向頭側(cè)游離，直至顯露兩側(cè)膈肌腳，完整游離近端胃及食道下段3 cm。沖洗腹腔，檢查腹腔無活動(dòng)性出血，左膈下留置腹腔引流管一根，脾臟標(biāo)本置于脾窩。然后由胸外科繼續(xù)行經(jīng)胸賁門癌根治術(shù)。腹腔手術(shù)術(shù)中出血約2 000 mL，其中脾臟積血約1 400 mL，術(shù)中輸異體紅細(xì)胞6 U，血漿400 mL。

胸腔部分：患者改右側(cè)臥位，左胸部皮膚消毒鋪單，取左側(cè)后外側(cè)切口長(zhǎng)約15 cm逐層切開經(jīng)第7肋間進(jìn)胸。于后縱隔游離食管，可見下段食管增粗、增厚，質(zhì)韌，周圍可見迂曲、機(jī)化的靜脈叢，對(duì)側(cè)心包致密粘連。游離食管至主動(dòng)脈弓下水平。切開膈肌，取出脾臟標(biāo)本，應(yīng)用圓形吻合器于主動(dòng)脈弓下行食管-胃端側(cè)吻合，安置好胃管、經(jīng)鼻十二指腸營(yíng)養(yǎng)管，應(yīng)用直線切割縫合器切除賁門腫瘤及部分胃、食管，檢查腹腔止血、沖洗后，縫合膈肌，檢查胸腔無活動(dòng)性出血，放置胸腔引流管，逐層關(guān)胸。胸腔手術(shù)術(shù)中出血約200 mL，術(shù)中輸異體紅細(xì)胞2 U，血漿400 mL（圖1C）。

六、術(shù)后處理及轉(zhuǎn)歸

術(shù)后禁飲、禁食5～6 d，依照循序漸進(jìn)原則，從少量清水至流食，最后至半流食。術(shù)后患者取半臥位，可持右側(cè)臥位促進(jìn)胃排空，嚴(yán)禁平臥進(jìn)食。保持呼吸道通暢，有效排痰。密切監(jiān)測(cè)引流管引流情況，是否有出血及異物滲出。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血小板變化，必要時(shí)服用抗血小板藥物?；颊咝g(shù)后病理診斷為中分化腺癌，術(shù)后第14日已能進(jìn)流食。隨訪1年余，患者一般情況良好，能正常進(jìn)食，白細(xì)胞、紅細(xì)胞、血小板減少已糾正，肝功能正常，門靜脈超聲未見血栓形成。胃鏡提示吻合口處愈合較好（圖1D）。

討 論

肝硬化繼發(fā)門靜脈高壓脾功能亢進(jìn)、食管胃底靜脈曲張?jiān)谖覈?guó)為常見疾病。硬化劑治療的上消化道出血及食管胃底靜脈曲張較易出現(xiàn)食管狹窄，通常采用球囊擴(kuò)張術(shù)、支架植入術(shù)、食管切開術(shù)等，但存在多次實(shí)施仍失敗的案例［4-5］。門靜脈高壓后形成的食管下段胃底靜脈曲張使賁門周圍解剖出現(xiàn)改變，術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)極大［6］。

在我國(guó)，食管賁門腫瘤具有發(fā)病率高、病死率高等特點(diǎn)，根治性手術(shù)是提高患者生存率的有效手段［7］。肝硬化失代償期的患者往往肝功能較差，白細(xì)胞降低，存在化療等全身用藥禁忌，根治性手術(shù)成為肝硬化失代償期患者合并食管賁門腫瘤的主要治療方案。然而門靜脈高壓患者特殊的病理生理學(xué)改變導(dǎo)致手術(shù)本身就具有很大的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于適應(yīng)證的評(píng)估、手術(shù)方式的選擇和并發(fā)癥的嚴(yán)格預(yù)防，是保證圍手術(shù)期安全的關(guān)鍵［8］。相關(guān)文獻(xiàn)提及食管賁門癌合并肝硬化同期行脾切除手術(shù)，一次手術(shù)治愈兩種疾病，可以防治肝硬化所致的消化道出血和脾功能亢進(jìn)所致全血細(xì)胞較少［9］。對(duì)于伴有肝硬化門靜脈高壓食管賁門癌的外科治療，通過正確選擇手術(shù)適應(yīng)證、實(shí)施優(yōu)化方案，可以有效降低術(shù)后并發(fā)癥，提高患者術(shù)后生活質(zhì)量。李啟駒等［10］報(bào)道了同期行腫瘤切除和門奇斷流，其中25例一并切除脾，一次手術(shù)解決三個(gè)問題，但未使用腹腔鏡，未提及創(chuàng)口大小，僅述及針對(duì)2例采用右胸三切口。 李向陽(yáng)等［11］提及以往在癌腫切除的同時(shí)行食管下端靜脈叢斷流和脾切除術(shù)，會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)，延長(zhǎng)麻醉用藥時(shí)間，增加肝臟負(fù)擔(dān)。故該文章納入的手術(shù)中對(duì)脾功能亢進(jìn)患者進(jìn)行脾動(dòng)脈結(jié)扎處理，術(shù)后白細(xì)胞、紅細(xì)胞、血小板也得到明顯的改善。脾切除術(shù)后，患者血小板會(huì)明顯升高，過多使用止血制劑，很容易促使脾動(dòng)脈血栓形成。術(shù)中徹底止血，少用或不用止血制劑。門靜脈血栓多見于肝硬化門靜脈高壓癥脾切除術(shù)后的患者，故應(yīng)加強(qiáng)血小板檢測(cè)并及時(shí)處理異常血小板，避免門靜脈系統(tǒng)血栓形成［12］。然而腹腔鏡脾切除賁門周圍血管離斷術(shù)可減少肝硬化門靜脈高壓癥患者術(shù)中出血量，從而降低了這些風(fēng)險(xiǎn)［13］。

相比于傳統(tǒng)開腹手術(shù)，腹腔鏡脾切除和賁門周圍血管離斷術(shù)得到廣泛認(rèn)可和應(yīng)用［14］。其操作更加精細(xì)、創(chuàng)傷小、肝功能恢復(fù)更快［15］。賁門癌根治術(shù)入路為經(jīng)左胸入路，術(shù)中經(jīng)胸部打開膈肌處理游離胃，但因?yàn)榛颊吆喜⒕奁?，所以?jīng)胸游離胃極其困難，但門靜脈高壓、食管胃底靜脈曲張并硬化劑治療后的下段食管，需要經(jīng)開胸手術(shù)進(jìn)行完整、安全的游離，并通過完整切除食管增厚部分達(dá)到腫瘤和食管狹窄的雙根治，開放的左胸切口能夠?qū)⑶谐木薮笃⑴K經(jīng)胸腔取出，避免了腹部大切口取脾臟的創(chuàng)傷。

綜上所述，對(duì)于這類復(fù)雜的患者，根治性手術(shù)治療早期食管癌，既減少腫瘤負(fù)荷，又避免術(shù)后輔助治療對(duì)該肝硬化患者的肝臟損害。筆者采用這一術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)在于將原本的三個(gè)常規(guī)術(shù)式有機(jī)地結(jié)合在一起、取長(zhǎng)補(bǔ)短，既根治腫瘤又兼顧了微創(chuàng)治療上消化道出血、脾功能亢進(jìn)和食管狹窄。

參 考 文 獻(xiàn)

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（收稿日期：2023-09-25）

（本文編輯：楊江瑜）