淺談醫(yī)院病案的管理工作

文/福建省龍巖市第一醫(yī)院 張燕

目前，病案管理規(guī)定工作在我國(guó)的醫(yī)療事業(yè)中未得到重視，醫(yī)院病案管理制度更是許久沒(méi)有得到改善的工作環(huán)節(jié)之一，而制度得以完善才能提升醫(yī)院的醫(yī)療水平[1]。以福建省龍巖市第一醫(yī)院為例，該院病案管理在ICD 編碼、疾病編碼、手術(shù)操作編碼及主要診斷編碼的選擇方面依舊存在一些不足，導(dǎo)致病案首頁(yè)診斷和手術(shù)操作數(shù)據(jù)上傳的質(zhì)量不高。為了保障病案管理系統(tǒng)的質(zhì)量，本文通過(guò)對(duì)福建省龍巖市第一醫(yī)院病案管理數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，提出了具有針對(duì)性的優(yōu)化策略，進(jìn)而提高醫(yī)院病案管理工作的效率與質(zhì)量。

一、醫(yī)院病案管理工作的要點(diǎn)

衛(wèi)健委醫(yī)政司的病案管理規(guī)定旨在建設(shè)一個(gè)覆蓋全國(guó)，可靠的、可衡量的醫(yī)療服務(wù)和高效率的數(shù)字化檔案系統(tǒng)，以便能夠更好地反映和指導(dǎo)臨床診斷和治療過(guò)程，同時(shí)，也可以對(duì)這一過(guò)程進(jìn)行不斷優(yōu)化和改善。實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)的關(guān)鍵在于建立一個(gè)可靠的、可衡量的、可操縱的病案檔案系統(tǒng)。據(jù)有關(guān)資料顯示，一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病歷記錄存在著嚴(yán)重的問(wèn)題，包括數(shù)據(jù)不全、編排混亂及精度不高等，存在大量的空白、錯(cuò)誤的程序及不合常規(guī)的編排。根據(jù)原衛(wèi)生部《關(guān)于修訂住院病案首頁(yè)的通知》等文件的相關(guān)要求，依據(jù)國(guó)際疾病分類第一版ICD-10的疾病主要診斷選擇原則及ICD-9-CM-3 的主要手術(shù)選擇原則，參考《廣東省病歷書寫與管理規(guī)范》標(biāo)準(zhǔn)，按照病案管理系統(tǒng)上傳首頁(yè)時(shí)間、質(zhì)量等要求，發(fā)現(xiàn)首頁(yè)數(shù)據(jù)上傳的缺陷有疾病診斷個(gè)數(shù)、手術(shù)/操作個(gè)數(shù)及排列邏輯順序、住院次數(shù)、出入院日期、病案號(hào)、入出院科別等，這些缺陷會(huì)直接影響整個(gè)病案首頁(yè)上傳的質(zhì)量。基于此，提高病案管理數(shù)據(jù)上傳的一致性、完整性和邏輯性至關(guān)重要[2]。

二、醫(yī)院病案管理工作的現(xiàn)狀及存在的問(wèn)題

通過(guò)對(duì)病案管理病案首頁(yè)診斷和手術(shù)操作數(shù)據(jù)上傳前的完整情況進(jìn)行分析后，發(fā)現(xiàn)當(dāng)前病案管理工作有以下要點(diǎn)：第一，要確保主要診斷和主要手術(shù)的ICD 編碼（包括中文名稱）相符合；第二，確保病案管理和省廳兩個(gè)端口的疾病診斷、ICD 編碼和手術(shù)/操作的名稱和手術(shù)編碼相一致；第三，首頁(yè)中各項(xiàng)診斷和手術(shù)操作的個(gè)數(shù)與數(shù)量和排列順序相符合。因此，提高病案管理系統(tǒng)的質(zhì)控質(zhì)量非常重要。病案管理數(shù)據(jù)中存在的主要問(wèn)題包括上傳時(shí)間不恰當(dāng)、完成時(shí)效不高、質(zhì)控條件不完善、病歷ICD 編碼上傳不及時(shí)、疾病和手術(shù)編碼規(guī)則不一致、編碼不完整、工作流程效率不高等問(wèn)題。病案管理過(guò)程的改善，有利于工作效率的提升，能降低員工負(fù)擔(dān)，促進(jìn)編碼師技能水平的提升，使企業(yè)管理逐步從單純粗放式向科學(xué)化管理轉(zhuǎn)變，從而提高決策質(zhì)量[3]。

三、醫(yī)院病案管理中現(xiàn)存問(wèn)題的主要原因

（一）醫(yī)院沒(méi)有對(duì)病案管理工作提高重視。由于病案管理工作的復(fù)雜性、煩瑣性，以及無(wú)法直接為醫(yī)院帶來(lái)實(shí)質(zhì)性收益等特點(diǎn)，致使醫(yī)院相關(guān)監(jiān)管人員忽略了這項(xiàng)工作，將重點(diǎn)放在了那些可以直接為醫(yī)院帶來(lái)實(shí)質(zhì)性收益的項(xiàng)目上，對(duì)病案管理工作沒(méi)有引起足夠的重視。同時(shí)，醫(yī)院管理層也未重視病案管理工作，在思想上沒(méi)有將其作為醫(yī)院運(yùn)營(yíng)中的重點(diǎn)，可見(jiàn)，醫(yī)院內(nèi)部從上至下并未形成良好的病案管理氛圍。

（二）醫(yī)院病案管理工作制度不夠完善?！盁o(wú)規(guī)矩不成方圓”，必須有正確、科學(xué)的規(guī)則，并遵守規(guī)則，工作流程才能有序地執(zhí)行下去，從而實(shí)現(xiàn)工作目標(biāo)。一套完善的病案工作管理制度，既有助于提升治療結(jié)果的準(zhǔn)確性，也有助于提升治療結(jié)果的有效性，從而為患者提供最佳的治療服務(wù)，為醫(yī)院的持續(xù)穩(wěn)定發(fā)展提供助力。

（三）醫(yī)院病案管理工作人員缺乏專業(yè)管理能力。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的核心競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)源于其擁有的優(yōu)秀醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，醫(yī)療團(tuán)隊(duì)專業(yè)的知識(shí)儲(chǔ)備、先進(jìn)的科學(xué)儀器、豐富的實(shí)戰(zhàn)經(jīng)驗(yàn)，都是醫(yī)療機(jī)構(gòu)得以持續(xù)穩(wěn)定發(fā)展的重要支撐。目前，相關(guān)醫(yī)院的病案管理工作人員專業(yè)素養(yǎng)較低，一些管理人員甚至沒(méi)有病案管理相關(guān)經(jīng)驗(yàn)，無(wú)法及時(shí)掌握相關(guān)專業(yè)知識(shí)和設(shè)備操作技能，降低了工作效率，對(duì)醫(yī)院的持續(xù)穩(wěn)定發(fā)展造成了不良影響。

（四）病案書寫不規(guī)范。醫(yī)院病案首頁(yè)的填寫是最容易出現(xiàn)差錯(cuò)的一個(gè)環(huán)節(jié)，病案填寫人員若馬虎大意，就會(huì)導(dǎo)致患者病案信息的填寫出現(xiàn)錯(cuò)誤，包括患者姓名、性別、出生日期、年齡等，都容易出現(xiàn)差錯(cuò)。病歷首頁(yè)的病歷編碼、病歷內(nèi)容書寫不規(guī)范、書寫標(biāo)準(zhǔn)不達(dá)標(biāo)、簡(jiǎn)單符號(hào)的錯(cuò)誤或者空格、替代等問(wèn)題，均是醫(yī)院病案首頁(yè)書寫常出現(xiàn)的問(wèn)題。部分醫(yī)院的醫(yī)生不夠重視病案的書寫，容易出現(xiàn)書寫粗糙、記錄內(nèi)容生搬硬套、病情描述過(guò)于簡(jiǎn)單、醫(yī)學(xué)專業(yè)用語(yǔ)表達(dá)不準(zhǔn)確等問(wèn)題。此外，部分患者診斷問(wèn)詢的內(nèi)容不準(zhǔn)確，且未進(jìn)行正確的分析和判斷，會(huì)使得后續(xù)病案的填寫和補(bǔ)充無(wú)法及時(shí)進(jìn)行，導(dǎo)致病案填寫的內(nèi)容失真、完整性不足。上述問(wèn)題都非常容易影響患者疾病的治療，甚至引發(fā)醫(yī)療糾紛事件[4]。

四、優(yōu)化策略

（一）重抓病案存檔及時(shí)性指數(shù)。醫(yī)院應(yīng)根據(jù)病案存檔及時(shí)性報(bào)表對(duì)臨床各科七天存檔率、五天存檔率、三天存檔率、一個(gè)月平均存檔數(shù)等情況實(shí)行月評(píng)估。力爭(zhēng)臨床各科的病歷單月累計(jì)存檔率達(dá)到100%，每七日存檔率達(dá)到90%以上。唯有存檔內(nèi)容準(zhǔn)確，方能確保數(shù)據(jù)編碼的真實(shí)有效[5]。

（二）完善病案首頁(yè)質(zhì)控條目。質(zhì)控條目分為完整性質(zhì)控和一致性質(zhì)控，共計(jì)1200 余條質(zhì)控條件。醫(yī)院應(yīng)對(duì)所有首頁(yè)項(xiàng)目的必填項(xiàng)逐條設(shè)定，對(duì)能客觀獲取的項(xiàng)目全部設(shè)成必填項(xiàng)，并根據(jù)相關(guān)文件設(shè)置填寫規(guī)則。如入院日期、出院日期、手術(shù)日期等都是必填項(xiàng)目，不得為空。對(duì)于無(wú)法即時(shí)或客觀掌握的事項(xiàng)則設(shè)定為“非必填項(xiàng)”，并可以加設(shè)一些填寫制度加以控制。例如，在“身份證”欄目中是非必填的，但有規(guī)定身份證號(hào)碼的設(shè)定方式和個(gè)數(shù)必須符合身份證規(guī)定。

（三）改變病案管理流程。醫(yī)院應(yīng)與時(shí)俱進(jìn)，納入信息技術(shù)系統(tǒng)，將原有“病歷存檔—整理裝訂—編號(hào)—翻拍—上架”過(guò)程，修改為“病歷存檔—編號(hào)—翻拍—整理裝訂—上架”，使ICD 編碼工作從程序中心前移。同時(shí)，要求編碼師提高工作效率和質(zhì)量，要求其在病案歸檔后3天內(nèi)完成編碼。

（四）為編碼員減負(fù)，加強(qiáng)對(duì)編碼員的統(tǒng)一培訓(xùn)。編碼師工作長(zhǎng)期停留在病案的裝訂、上架等作業(yè)中，沒(méi)有用一定的時(shí)間和精力對(duì)技術(shù)含量很高的ICD 代碼進(jìn)行研究。醫(yī)院可聘用相關(guān)工作人員專職裝訂工作。專人裝訂的優(yōu)點(diǎn)是相關(guān)人員可以長(zhǎng)期穩(wěn)定地從事一項(xiàng)工作，工作效率高，且能透徹掌握病歷順序。在編碼師減去裝訂作業(yè)之后，將會(huì)有更多的時(shí)間去進(jìn)行更加精細(xì)的ICD 編碼作業(yè)，對(duì)疾病實(shí)行電子化翻拍。同時(shí)，應(yīng)對(duì)編碼員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，要求解碼員掌握相關(guān)系統(tǒng)，了解正常病人的一般檢查與術(shù)后處理解碼、并發(fā)癥解碼、腫瘤形態(tài)學(xué)解碼、外傷編碼等規(guī)則。特別是要熟練掌握要點(diǎn)疾病、要點(diǎn)外科動(dòng)作，以及相關(guān)醫(yī)學(xué)專業(yè)必要技能的編號(hào)規(guī)定，例如，對(duì)胃鏡檢查伴有生活組織檢驗(yàn)，包括各類穿刺治療動(dòng)作等技能的編號(hào)，要達(dá)到院內(nèi)、科室內(nèi)的高度統(tǒng)一[6]。

（五）加強(qiáng)對(duì)相關(guān)人員的培訓(xùn)。目前，部分臨床醫(yī)生并不重視病案管理工作，對(duì)病案的填寫不夠認(rèn)真，未對(duì)病案順序加以重視，為后續(xù)工作帶來(lái)了不良影響。病案順序是病案內(nèi)容的重要組成部分，在每月的病案歸檔中，應(yīng)將病案順序作為臨床病案質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)之一，以此提高病案順序質(zhì)量。此外，還應(yīng)提高醫(yī)院線上醫(yī)療保障支付制度管理人員的管理能力，合理引進(jìn)信息技術(shù)管理。在先進(jìn)科技的幫助下，提高醫(yī)院醫(yī)療保障支付制度的工作效率，促進(jìn)醫(yī)療保障支付制度的創(chuàng)新和發(fā)展，定期對(duì)管理人員進(jìn)行培訓(xùn)，確保線上應(yīng)聘人員掌握更加先進(jìn)的管理技術(shù)，提高其管理能力。

（六）完善各方的工作銜接。當(dāng)前，患者在門診疾病醫(yī)?；鹕暾?qǐng)過(guò)程中常出現(xiàn)不能及時(shí)進(jìn)行審核、無(wú)法及時(shí)獲得新政策信息的情況，進(jìn)而導(dǎo)致患者與醫(yī)院之間產(chǎn)生一定的矛盾，其主要原因是新舊政策銜接不及時(shí)，以及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和第三方審核機(jī)構(gòu)之間的鑒定標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一。由于第三方審核機(jī)構(gòu)未對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)解釋患者無(wú)法通過(guò)審核的原因，醫(yī)療機(jī)構(gòu)也無(wú)法向患者解釋無(wú)法通過(guò)審核的原因，無(wú)法幫助患者對(duì)需審核的資料進(jìn)行改進(jìn)，就會(huì)導(dǎo)致患者資料審核的通過(guò)率不高。對(duì)此，醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)與第三方審核機(jī)構(gòu)的溝通交流，及時(shí)了解最新政策，并將政策通過(guò)簡(jiǎn)單易懂的方式向患者及相關(guān)人員進(jìn)行宣傳，使其能了解政策變化，提高其對(duì)醫(yī)院工作的配合度。醫(yī)院也應(yīng)加強(qiáng)內(nèi)部各部門之間的協(xié)作交流，提高工作效率，節(jié)約患者及其家屬的時(shí)間。同時(shí)，在門診疾病治療患者治療的過(guò)程中，要加強(qiáng)醫(yī)保部門與門診疾病治療之間的聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，完善網(wǎng)絡(luò)應(yīng)用設(shè)備，減輕醫(yī)護(hù)人員的負(fù)擔(dān)，提高醫(yī)療結(jié)算效率，避免基金結(jié)算出現(xiàn)漏洞?；颊哔?gòu)藥期間的診斷、用藥明細(xì)等均要上傳給醫(yī)保部門。醫(yī)保部門應(yīng)對(duì)藥物藥品用藥明細(xì)進(jìn)行檢查，對(duì)藥品品種、藥量及費(fèi)用進(jìn)行全面監(jiān)管，對(duì)藥品使用過(guò)程中的問(wèn)題進(jìn)行整改。

（七）修訂準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)。針對(duì)一些特殊的疾病，如糖尿病、高血壓等慢性病，由于過(guò)去的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)中只將部分疾病的診斷納入考慮范圍，沒(méi)有對(duì)實(shí)踐操作過(guò)程進(jìn)行考慮，導(dǎo)致了材料不真實(shí)、虛假申報(bào)材料的情況出現(xiàn)。因此，修訂準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范準(zhǔn)入流程是保障材料信息準(zhǔn)確的重要途徑，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在后續(xù)疾病治療患者的申報(bào)過(guò)程中要強(qiáng)調(diào)患者病種的相關(guān)住院經(jīng)歷、住院彩超報(bào)告單和化驗(yàn)單實(shí)名制[7]。

（八）集中管理。為了提高醫(yī)?；鸬氖褂眯?，滿足門診慢性病患者的醫(yī)療需求，醫(yī)院可采取集中管理的就醫(yī)方式，即讓患者進(jìn)行定點(diǎn)集中購(gòu)藥?；加屑膊≈委煹幕颊咴诓∏檩^為嚴(yán)重和需要進(jìn)行住院或手術(shù)治療的情況下，可選擇三級(jí)醫(yī)院進(jìn)行治療；而病情不太嚴(yán)重的患者可選擇在二級(jí)醫(yī)院進(jìn)行治療；對(duì)于僅僅需要在恢復(fù)期購(gòu)買藥品的患者，可在基層定點(diǎn)醫(yī)院購(gòu)買固定的藥品。在患者較多的情況下，可通過(guò)對(duì)各定點(diǎn)醫(yī)院和零售藥店的技術(shù)水平進(jìn)行評(píng)估，設(shè)置多個(gè)為疾病治療患者提供治療服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)[8]。

（九）登記建檔。通過(guò)對(duì)不同疾病患者的病案進(jìn)行登記，進(jìn)而達(dá)到規(guī)范疾病治療患者用藥、控制慢性門診治療費(fèi)用、提高醫(yī)保基金使用效率的作用。醫(yī)院應(yīng)對(duì)疾病治療的患者疾病檢查治療、藥品購(gòu)買情況等資料進(jìn)行病案管理，對(duì)疾病治療患者的用藥采取規(guī)定藥品使用范圍、規(guī)范藥品使用品種、控制藥品使用劑量，嚴(yán)格根據(jù)患者疾病治療的特點(diǎn)和病情嚴(yán)重程度對(duì)藥品的用藥療程進(jìn)行規(guī)范。同時(shí)，若患者需要使用核定范圍外的藥品，則需要在醫(yī)保局的核批下使用藥物，避免藥物濫用的情況出現(xiàn)。

（十）提高病案書寫質(zhì)量。醫(yī)院要嚴(yán)格落實(shí)《醫(yī)療文書書寫規(guī)范與病案管理》中的條例，確保病案內(nèi)容書寫客觀、準(zhǔn)確、規(guī)范，確保及時(shí)根據(jù)患者的病情更新診治情況。同時(shí)，對(duì)病案書寫進(jìn)行督導(dǎo)和檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)不完整和不規(guī)范的病案，避免隨意涂改。此外，還應(yīng)規(guī)范借閱流程，不可隨意讓人查看病歷，醫(yī)護(hù)人員要認(rèn)識(shí)到病案管理的重要性。

五、結(jié)語(yǔ)

病案管理對(duì)于醫(yī)院的發(fā)展而言具有非常重要的意義。在病案管理系統(tǒng)的資料上傳流程中，病案管理工作人員應(yīng)能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)并解決存在的問(wèn)題與疏漏。在進(jìn)行資料上傳操作時(shí)，要注意仔細(xì)檢查每一個(gè)操作環(huán)節(jié)中是否存在問(wèn)題，并逐步克服，實(shí)現(xiàn)對(duì)病案管理的改善和優(yōu)化。病案室人員應(yīng)順應(yīng)時(shí)代發(fā)展，利用好病案管理系統(tǒng)，為醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)提供幫助。