肝硬化患者營養(yǎng)評價方法研究進展

付志鵬 鄭盛 楊涓

1大理大學，大理 671003；2大理大學第二附屬醫(yī)院消化內科，昆明 650011

肝硬化是我國常見慢性疾病，居于疾病死因譜的第14 位，嚴重威脅人類健康和生命安全［1］。肝臟作為人體重要的代謝器官和消化腺，與身體營養(yǎng)狀態(tài)密切相關。Shin等［2］研究表明，肝硬化患者營養(yǎng)不良發(fā)生率在代償期為39.9%，而在失代償期則為44.1%。Koulentaki 等［3］研究表明，營養(yǎng)不良已成為肝硬化患者病死率的重要原因，且與疾病嚴重程度有關，營養(yǎng)不良是肝硬化患者病死率增高的獨立危險因素也在大量研究中得到了證實。因此，對肝硬化患者的營養(yǎng)狀況進行早期評估，并且早期、及時予以針對性治療，對肝硬化患者預后具有積極作用。2020 年營養(yǎng)不良診斷標準共識（GLIM）提出使用經驗證過的工具對肝硬化患者進行風險篩查，再進行營養(yǎng)評定，確定營養(yǎng)不良程度，并進行進一步的營養(yǎng)干預［4］。近年來，國內外學者在肝硬化營養(yǎng)風險篩查及營養(yǎng)評定方法方面做了大量研究，本文對肝硬化營養(yǎng)評價方法的研究進展進行綜述。

營養(yǎng)風險篩查工具

1.營養(yǎng)風險篩查2002（NRS2002）

NRS2002是2002年由歐洲腸內腸外營養(yǎng)學會（ESPEN）發(fā)表的一種營養(yǎng)風險篩查工具，用于評估住院患者營養(yǎng)不良風險［5］。吳紹香［6］研究表明其在營養(yǎng)不良及風險篩查上具有較高靈敏度，可用于反映肝硬化疾病影響所致的營養(yǎng)代謝需求。國內外多項指南共識均推薦使用營養(yǎng)風險篩查工具［7-10］。近年，楊曉玲和張素梅［11］使用NRS2002、主觀全面評估（SGA）和微型營養(yǎng)評定（MNA）對中國肝硬化患者的營養(yǎng)風險進行篩查，證明NRS2002 適用于中國肝硬化患者營養(yǎng)風險研究，但該工具對于一些臥床無法測量體質量、意識不清的危重患者，或有腹水、水腫等對體質量測量有影響的患者并不適用。目前，大部分研究表明該量表多適用于肝硬化早期及病情輕微患者。

2.英國皇家自由醫(yī)院營養(yǎng)優(yōu)先工具（RFH-NPT）

RFH-NPT是由英國開發(fā)出來用于肝病患者的營養(yǎng)篩查量表，主要針對酒精性肝硬化患者，其操作簡單，對于無法測量體質量及身高的患者同樣適用，相較于NRS2002適用范圍更廣。Georgiou 等［12］研究表明，RFH-NPT 對肝硬化營養(yǎng)不良篩查具有較高準確度、特異度及靈敏度。Wu等［13］研究表明，RFH-NPT 是患者病死率的獨立預測因子。我國雖主要以病毒性肝硬化為主，但大量研究也提示RFH-NPT 對肝硬化患者營養(yǎng)風險篩查比常用營養(yǎng)風險篩查工具更敏感，這可能是篩查慢性肝病患者營養(yǎng)不良風險的一種方便且更合適的工具［14-15］。2022 年《歐洲肝病臨床營養(yǎng)指南》［7］也推薦其用于篩查肝病患者營養(yǎng)狀況。朱婭鴿等［16］將RFH-NPT應用于原發(fā)性肝癌患者，肝功能CTP（Child Turcotte Pugh）A 級患者篩查營養(yǎng)不良風險陽性率高于NRS-2002。

3.營養(yǎng)不良通用篩查工具（MUST）

MUST 是由英國腸外腸內營養(yǎng)協(xié)會（BAPEN）多學科營養(yǎng)不良咨詢組制訂，在腫瘤患者營養(yǎng)風險篩查中應用較多，在肝硬化方面相對較少［17］。目前，大量研究均證明MUST在腫瘤患者中進行營養(yǎng)風險篩查的可行性、靈敏度、特異度［17-18］。劉家碩等［19］在使用NRS2002、微營養(yǎng)評定法簡表（MNA-SF）和MUST對腦卒中患者營養(yǎng)風險篩查中，MUST特異度最高，且與實驗室診斷標準一致。王曉絲等［20］研究顯示，將MUST 應用于酒精依賴住院患者中也有較高靈敏度。MUST作為一種新開發(fā)的營養(yǎng)風險篩查工具，其在肝硬化患者中的應用尚未得到廣泛研究，在肝硬化營養(yǎng)風險篩查中的可預測性和有效性也需要更多的臨床研究來證明［14-16］。

營養(yǎng)評定方法

1.人體測量學

最常用的人體測量學指標是體質量指數（BMI），因為受體液潴留影響，應用受限，可以計算干體質量BMI（kg/m2），除此之外還包括上臂圍（AC）、三頭肌皮褶厚度（TSF）和上臂肌圍（AMC）［21］。Casas Deza 等［22］研究表明，TSF 是最有效的人體測量參數，與病死率有關。TSF 操作簡單，不受體液潴留等因素影響，能夠對患者營養(yǎng)狀況做出客觀反映，是慢性肝病營養(yǎng)評估方法。

2.實驗室指標

實驗室指標包括血清白蛋白、前白蛋白、轉鐵蛋白、淋巴細胞總數、凝血酶原活動度等，其中白蛋白、前白蛋白能夠反映肝臟的合成能力，且與白蛋白相比，前白蛋白的變化更敏感，但前白蛋白是否可以作為評估肝硬化患者營養(yǎng)不良的指標還有待研究［23］。Xiang 等［24］認為前白蛋白是反映肝臟合成功能的指標，且存在半衰期短、特異度高的特點，能夠反映患者營養(yǎng)狀況及預測其并發(fā)癥的發(fā)生。凝血酶原活動度是反映身體凝血功能和評估肝功能的指標，但對營養(yǎng)不良的評價作用尚未得到證實［25］。單一實驗室指標容易受到各種因素影響，且僅僅依靠單一實驗室指標來評估營養(yǎng)狀態(tài)相對片面，對于患者營養(yǎng)狀況評估有一定局限性，常常需要通過多個指標進行綜合評估。

3.人體成分分析

測量人體成分方法多種多樣，如人體測量法、計算機斷層掃描法、核磁共振法、水下稱重法、同位素稀釋法、空氣置換法等，還有生物電阻抗分析（BIA）、雙能X線吸收法［26］。其中BIA 是研究最多的人體成分分析方法，且BIA 結果易獲取，水鈉潴留對其影響較小，能夠獲得較為準確的體脂含量，可全面了解患者營養(yǎng)狀況，但費用較高，臨床實用性不高。

4.肌肉質量評估

由于蛋白質合成和分解失衡，肝硬化患者常常合并肌少癥，肌肉質量評估對營養(yǎng)評定作用也逐漸引起了廣泛關注和研究，且已逐漸成為評估肝病患者預后的因素［27-28］。余佳軍［29］的研究表明，肌肉減少癥是肝硬化患者死亡和并發(fā)癥的獨立危險因素，與肝硬化患者原發(fā)性肝癌的發(fā)生顯著相關。國內外對肌肉質量評估方法做了大量探索，目前，評估肌營養(yǎng)不良的方法主要有第三腰椎水平骨骼肌指數（L3-SMI）及握力測定。（1）L3-SMI：國內研究均表明L3-SMI 可以有效評價患者營養(yǎng)狀態(tài)，且對肝硬化患者預后具有預測價值［30-31］。Moctezuma-Velazquez 等［32］學者也認為與SGA 相比，CT 對肝硬化患者肌肉減少癥的評估在預測不良臨床結果方面更具優(yōu)勢，但該方法尚未廣泛應用于臨床，且不適用于存在轉運風險的危重患者。（2）握力：握力測定是一種方便、快捷的肌肉質量評估方法，能夠反映骨骼肌功能。目前，國內研究均表明握力可作為評估營養(yǎng)狀況指標［33-34］，這與Nishikawa 等［35］研究結果一致。另有研究表明較低手握力與癌癥患者病死率密切相關［36-37］。

5.綜合評估工具

（1）SGA是由Detsky于1987年提出，是目前使用最為廣泛的營養(yǎng)評定工具，最早用于評估外科住院患者術后營養(yǎng)狀況，后來被廣泛應用于臨床，該量表主要依靠患者及意識的主觀判斷，操作簡便，不受腹水因素影響，是ESPEN 建議使用的營養(yǎng)評估工具［7，9］。但其在肝硬化患者中的應用還存在一定爭議。吳英珂等［14］在對113 例肝硬化患者的營養(yǎng)評估中，SGA與GLIM 標準有較好的相關性。李海燕等［38］研究也證實，SGA 法評估肝硬化患者營養(yǎng)狀況具有較高診斷靈敏度，但SGA的評價指標多為主觀性指標，對于意識障礙無法配合的患者，營養(yǎng)狀況評估有一定限制，且缺乏客觀指標，篩查結果可能存在一定偏移。（2）皇家自由醫(yī)院全球評估（RFH-GA）：在2006年英國皇家醫(yī)院對SGA進行改良，增加了一些客觀指標，提出了RFH-GA，但RFH-GA 操作需要經過專門培訓的專業(yè)人員來進行，所需時間較長，并不適用于臨床工作中，近年相關研究也較少［39］。

總結

由于肝硬化患者病因、分期等不同，各類工具各有優(yōu)缺點。目前，國內外對肝硬化患者營養(yǎng)風險篩查方法、營養(yǎng)評定方法的效能研究結果存在較大差異，國內外尚沒有形成一個統(tǒng)一、公認的營養(yǎng)風險篩查及營養(yǎng)評定金標準［9-10］。對于肝硬化患者來說，與其他營養(yǎng)風險篩查方法相比，RFH-NPT具有廣泛適用性，是肝硬化患者首選的營養(yǎng)風險篩查方法［12］。對于肝硬化患者的營養(yǎng)評定方法，大多認為單一實驗室指標容易受各種因素影響，對營養(yǎng)狀況的評價相對片面，無法客觀判定，需要結合多種指標綜合進行營養(yǎng)評定。

作者貢獻聲明 付志鵬：起草文章；鄭盛：指導，支持性貢獻；楊涓：對文章的知識性內容作批評性審閱