神經(jīng)電生理技術(shù)在骨科復(fù)雜區(qū)域性疼痛綜合征中的應(yīng)用進(jìn)展

劉瀟 李文軍

復(fù)雜區(qū)域性疼痛綜合征（complex regional pain syndrome， CRPS）是一種慢性疼痛性疾病，好發(fā)于四肢，常表現(xiàn)為持續(xù)疼痛、感覺(jué)過(guò)敏、皮溫改變、泌汗異常、水腫及營(yíng)養(yǎng)障礙等［1］，發(fā)病率約為0.07%［2］。由于疼痛等癥狀，患者運(yùn)動(dòng)功能障礙，生活質(zhì)量嚴(yán)重下降。Ott等［3］發(fā)現(xiàn)骨折是CRPS 最常見(jiàn)的危險(xiǎn)因素（42%），其次為不包括骨折的鈍性外傷（如扭傷，21%）、手術(shù)（12%）等。CRPS 可在外傷后即刻或手術(shù)治療數(shù)周后發(fā)生，當(dāng)前診斷主要依靠病史、臨床表現(xiàn)及體征，根據(jù)是否存在神經(jīng)損傷，可分為I型（無(wú)神經(jīng)損傷）及II型（存在神經(jīng)損傷）［4］。CRPS I 型舊稱(chēng)反射性交感神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)不良（reflex sympathetic dystrophy， RSD）、肩-手綜合征（shoulderhand syndrome， SHS）；CRPS II 型舊稱(chēng)灼痛，一般通過(guò)神經(jīng)電生理檢查或體格檢查確診［5］。神經(jīng)電生理學(xué)檢查是當(dāng)前診斷和評(píng)估神經(jīng)功能的一項(xiàng)方法，可為臨床診斷提供參考。本文就神經(jīng)電生理技術(shù)在骨科CRPS中的應(yīng)用研究進(jìn)行綜述。

一、CRPS的診斷

1994 年，國(guó)際疼痛研究協(xié)會(huì)在佛羅里達(dá)州奧蘭多召開(kāi)會(huì)議，發(fā)布了 CRPS 的診斷標(biāo)準(zhǔn)，該標(biāo)準(zhǔn)敏感性可接近90%，但特異性很低，不足50%，因此假陽(yáng)性過(guò)多導(dǎo)致過(guò)度診療［6-7］。隨后，在布達(dá)佩斯召開(kāi)的共識(shí)會(huì)議上提出了新的分類(lèi)系統(tǒng)，改進(jìn)得出的“布達(dá)佩斯標(biāo)準(zhǔn)”是目前公認(rèn)的CRPS 的診斷標(biāo)準(zhǔn)，即：（1）與任何誘發(fā)事件不相稱(chēng)的持續(xù)疼痛；（2）病人報(bào)告在感覺(jué)、血管收縮、水腫和（或）運(yùn)動(dòng)或營(yíng)養(yǎng)四個(gè)類(lèi)別中至少有一個(gè)癥狀；（3）在評(píng)估時(shí)必須在前面列出的四個(gè)類(lèi)別中的兩個(gè)或兩個(gè)以上顯示至少一個(gè)標(biāo)志；（4）無(wú)其他診斷能更好地解釋其體征和癥狀［8］。

二、神經(jīng)電生理技術(shù)

1 常規(guī)同心圓針電極肌電圖（needle electromyography，nEMG）：nEMG是將同芯針電極插入肌肉內(nèi)，記錄和分析肌肉靜止或自主收縮時(shí)的電活動(dòng)，以確定肌肉纖維和運(yùn)動(dòng)單元功能的技術(shù)方法［9-10］。在骨科的應(yīng)用中，肌電圖研究可以區(qū)分神經(jīng)源性和肌源性疾病，對(duì)神經(jīng)損傷進(jìn)行定位診斷，同時(shí)在跟蹤疾病進(jìn)展或記錄運(yùn)動(dòng)單位的神經(jīng)再支配方面也至關(guān)重要［11］。針極肌電圖可用于CRPS的診斷及鑒別診斷。Clark等［12］報(bào)道了1 例具有強(qiáng)直性脊柱炎、CRPS、埃-當(dāng)綜合征（Ehler-Danlos syndrome，EDS）和 神 經(jīng) 痛 性 肌 萎 縮（Parsonage-Turner syndrome，PTS）的罕見(jiàn)病例。在診斷過(guò)程中，針極肌電圖對(duì)于區(qū)分PTS 和重疊的CRPS 癥狀至關(guān)重要。Cheng 等［13］發(fā)現(xiàn)CRPS Ⅰ型患者的肌電圖自發(fā)電活動(dòng)的發(fā)生率很高，且出現(xiàn)的自發(fā)電位越多，隨后發(fā)展為CRPS Ⅰ型的發(fā)生率越高，這一發(fā)現(xiàn)表明針極肌電圖可能在CRPS的早期診斷中具有一定預(yù)測(cè)價(jià)值。雖然該研究主要納入腦卒中后的CRPS患者，但這一結(jié)果可對(duì)骨折或術(shù)后的CRPS患者提供參考，需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本類(lèi)型進(jìn)行更深入的研究。針極肌電圖可用于CRPS運(yùn)動(dòng)機(jī)制的研究。Bank等［14］對(duì)比了15例慢性CRPS患者和15名健康對(duì)照者在主動(dòng)保持患側(cè)和健側(cè)手腕的各種屈伸姿勢(shì)時(shí)，腕部屈肌和伸肌的肌電圖特點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)慢性CRPS患者的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)范圍受限和異常姿勢(shì)與過(guò)度的肌肉活動(dòng)無(wú)關(guān)，因此不表現(xiàn)出肌張力障礙的典型特征。Bank等［15］發(fā)現(xiàn)盡管CRPS的運(yùn)動(dòng)功能障礙與皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)處理的雙側(cè)變化有關(guān)，但未發(fā)現(xiàn)在單側(cè)運(yùn)動(dòng)中對(duì)側(cè)肢體同源肌肉的半球間投射受到抑制。Munts等［16］對(duì)CRPS患者進(jìn)行肌陣攣神經(jīng)電生理學(xué)特征時(shí)分析發(fā)現(xiàn)，CRPS的肌陣攣特征與其他形式的肌陣攣不同。這些研究探討了CRPS患者運(yùn)動(dòng)障礙的相關(guān)機(jī)制，對(duì)后期指導(dǎo)治療提供了一定幫助，也強(qiáng)調(diào)了在決定治療策略之前對(duì)EMG特征進(jìn)行徹底評(píng)估的重要性。

2. 神經(jīng)傳導(dǎo)檢測(cè)（nerve conduction study， NCS）：NCS 可反映周?chē)窠?jīng)的功能狀態(tài)，對(duì)神經(jīng)卡壓性疾病及創(chuàng)傷性神經(jīng)損傷初期均有較好的評(píng)估，包括復(fù)合肌肉動(dòng)作電位（compound muscle action potential， CMAP）及感覺(jué)神經(jīng)動(dòng)作電位（sensory nerve action potential， SNAP），用于分析的主要參數(shù)包括幅度、潛伏期和傳導(dǎo)速度等［17-19］。CMAP 和（或）SNAP 波幅降低或消失一般認(rèn)為是軸索病變，脫髓鞘疾病主要導(dǎo)致潛伏期延長(zhǎng)、傳導(dǎo)速度減慢［19］。NCS 常與nEMG 結(jié)合，用于CRPS的診斷及治療效果的評(píng)價(jià)。Gallo等［20］報(bào)道了一例多發(fā)骨折的患者，完善nEMG 及NCS后提示廣泛的腰骶神經(jīng)叢病以及可能的馬尾損傷，結(jié)合臨床后考慮CRPS Ⅱ型并進(jìn)行了相應(yīng)治療，患者運(yùn)動(dòng)功能明顯改善。劉芳等［21］對(duì)趾外傷的患者進(jìn)行NCS 檢查，發(fā)現(xiàn)其趾感覺(jué)重度減退，結(jié)合外傷史及臨床表現(xiàn)，考慮CRPS Ⅱ型診斷。關(guān)于CRPSⅠ型，劉照寒等［22］報(bào)道腦卒中后的CRPS Ⅰ型患側(cè)正中神經(jīng)CMAP 波幅低于非CRPS 患者，符合周?chē)窠?jīng)軸索損傷的特點(diǎn)，可能是患側(cè)肢體血液循環(huán)障礙和代謝障礙導(dǎo)致周?chē)窠?jīng)缺血缺氧，軸漿運(yùn)輸障礙進(jìn)而損傷軸索所致，但在骨科中應(yīng)用還需要進(jìn)一步研究以證實(shí)。

3. 皮膚交感反應(yīng)（sympathetic skin response， SSR）：SSR記錄了在交感神經(jīng)膽堿能纖維的控制下，皮膚上富含小汗腺（通常是手掌和足底）部位的汗腺被激活后皮膚電導(dǎo)的變化，用于檢測(cè)自主神經(jīng)病變［23］。Poudel等［24］對(duì)患者進(jìn)行交感皮膚汗腺反應(yīng)及皮膚血管舒縮反射檢查，均發(fā)現(xiàn)波幅減低，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且與病程無(wú)顯著相關(guān)，因患肢波幅降低可能反映了交感神經(jīng)節(jié)后纖維的潛在損傷。而Pankaj等［25］對(duì)創(chuàng)傷后的CRPS患者進(jìn)行SSR檢查，發(fā)現(xiàn)晚期（癥狀出現(xiàn)后＞ 6個(gè)月）患者的異常結(jié)果率明顯更高。當(dāng)前關(guān)于SSR在CRPS患者中的研究結(jié)論尚存在差異，還需要進(jìn)一步的研究以明確。

4. 表面肌電圖（surface electromyography， sEMG）：sEMG應(yīng)用表面電極記錄神經(jīng)肌肉電生理情況［26］，主要用于研究神經(jīng)肌肉功能狀態(tài)，還可以用于指導(dǎo)康復(fù)治療及評(píng)估療效［27］。表面肌電生物反饋（surface electromygraphic biofeedback，sEMGBF）是對(duì)患者傳遞聲光信號(hào)（即放大的肌電信號(hào)），患者根據(jù)這些信號(hào)控制肌肉活動(dòng)，現(xiàn)逐漸應(yīng)用于CRPS 患者的康復(fù)治療中［28］。羅慶會(huì)等［29］、Zhu等［30］研究均發(fā)現(xiàn)聯(lián)合應(yīng)用sEMGBF 對(duì)腦卒中后CRPS 患者臨床效果顯著，對(duì)創(chuàng)傷或術(shù)后的患者提供了康復(fù)治療的新思路。

總之，伴隨著醫(yī)學(xué)研究的深入，神經(jīng)電生理檢測(cè)越來(lái)越多地被應(yīng)用于CRPS 的診斷及病理生理機(jī)制的研究中，nEMG 可用于CRPS的診斷及鑒別診斷，還可以對(duì)CRPS的運(yùn)動(dòng)障礙機(jī)制提出參考。NCS 與nEMG 結(jié)合反映CRPS 患者周?chē)窠?jīng)損傷情況，SSR 可反映CRPS 患者自主神經(jīng)的傳導(dǎo)功能，但研究結(jié)論尚存在差異，還需要進(jìn)一步研究以明確?；趕EMG 的sEMGBF 現(xiàn)已逐漸應(yīng)用于CRPS 患者的康復(fù)治療中。由于CRPS 診斷標(biāo)準(zhǔn)存在一定主觀性，且當(dāng)前發(fā)病機(jī)制不明，神經(jīng)電生理技術(shù)在CRPS 的應(yīng)用還處于研究階段，但目前的研究已證實(shí)其具有一定的診斷價(jià)值，有待于進(jìn)一步深入研究，為臨床診療提供指導(dǎo)。