胎心監(jiān)護(hù)在胎盤(pán)早剝?cè)缙谧R(shí)別中的應(yīng)用價(jià)值

勞翠蘭

（開(kāi)平市婦幼保健院產(chǎn)科，廣東 開(kāi)平 529300）

胎盤(pán)早剝是孕期發(fā)生率較高的一種并發(fā)癥，由多種原因共同作用所致。該病多發(fā)生于妊娠20 周之后或分娩時(shí)，在胎兒未出生時(shí)部位胎盤(pán)會(huì)部分或完全與子宮壁剝離[1]。胎盤(pán)早剝起病快、發(fā)展迅速，若得不到及時(shí)有效的治療，會(huì)對(duì)母嬰的健康造成很大的危害。相關(guān)資料顯示，我國(guó)胎盤(pán)早剝的發(fā)生率為0.46% ～2.1%，其致死率為11.9%，胎盤(pán)早剝?cè)袐D的死亡率是正常孕婦的25 倍[2]。采取有效的手段對(duì)胎盤(pán)早剝進(jìn)行早期診治，不僅可以降低圍產(chǎn)兒的死亡率，還可以減少孕產(chǎn)婦并發(fā)癥的發(fā)生，對(duì)于提升孕產(chǎn)婦和新生兒的生命質(zhì)量均具有十分重大的現(xiàn)實(shí)意義[3]。對(duì)此，本研究回顧性選取2021 年1 月至2022 年12 月我院收治的胎盤(pán)早剝患者30 例作為研究對(duì)象，旨在觀察胎心監(jiān)護(hù)在胎盤(pán)早剝?cè)缙谧R(shí)別中的應(yīng)用價(jià)值，詳細(xì)報(bào)道如下。

從北至南相互關(guān)聯(lián)的基西米—奧基喬比湖—大沼澤地—佛州海灣生態(tài)系統(tǒng)被修建的水利工程割裂成一個(gè)大拼盤(pán)，原來(lái)由自然條件控制的片狀水流被改變成由人工水工建筑物控制的、流向西墨西哥灣及向東大西洋海岸的線狀渠流，生態(tài)條件的改變導(dǎo)致南佛州一系列生態(tài)環(huán)境問(wèn)題逐步顯現(xiàn)。一是佛州的“液體心脈”奧基喬比湖受到嚴(yán)重污染。二是大沼澤地國(guó)家公園面臨植物群落生存環(huán)境的改變。三是佛州海灣功能退化。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2021 年1 月至2022 年12 月在我院被診斷為胎盤(pán)早剝的患者30 例作為觀察對(duì)象，以超聲掃描胎盤(pán)早剝的面積將其分為輕型組（15 例，胎盤(pán)剝離面積≤總胎盤(pán)面積的1/3）與重型組（15例，胎盤(pán)剝離面積＞總胎盤(pán)面積的1/3）。輕型組年齡26 ～43 歲， 平 均（32.23±2.64） 歲；分 娩 孕周33 ～38 周， 平 均（35.45±2.15） 周；文 化 水平：高中及以下7 例，大專及以上8 例。重型組年齡27 ～44 歲，平均（32.23±2.14）歲；分娩孕周33 ～38 周，平均（35.65±2.05）周；文化水平：高中及以下8 例，大專及以上7 例。兩組一般資料相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究已通過(guò)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。

1.2 胎盤(pán)早剝分型標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)《婦產(chǎn)科學(xué)》修訂第9 版，將胎盤(pán)早剝分為輕型與重型。輕型：胎盤(pán)剝離面積≤總胎盤(pán)面積的1/3，臨床無(wú)典型癥狀及體征，或存在間歇性腰痛、陰道少量不規(guī)則出血等癥狀，產(chǎn)后觀察胎盤(pán)母體面有少量血塊壓跡或凝血塊；重型：胎盤(pán)剝離面積＞總胎盤(pán)面積的1/3，表現(xiàn)出不同程度的持續(xù)性腹痛和（或）陰道出血（出血量較多），同時(shí)可伴有宮底升高、休克等表現(xiàn)。

經(jīng)查EMA、HMA及歐洲各國(guó)網(wǎng)站，鹽酸苯海拉明口服固體制劑在歐洲主要適應(yīng)癥為緩解睡眠障礙。苯海拉明口服固體制劑歐洲部分上市情況詳見(jiàn)表4。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.4.3 胎心監(jiān)護(hù) 儀器選擇艾瑞康醫(yī)療FM-6B 多參數(shù)母嬰監(jiān)護(hù)儀，操作步驟：告知患者提前排空膀胱，取左側(cè)臥位。檢查母嬰監(jiān)護(hù)儀的工作狀態(tài)，準(zhǔn)備好導(dǎo)聯(lián)線與傳感器，并用酒精棉球清潔監(jiān)測(cè)部位。將耦合劑涂抹于患者的腹部，放置好傳感器，實(shí)時(shí)觀察監(jiān)護(hù)儀記錄的數(shù)據(jù)。若觀察效果不滿意，可給予患者吸氧、改變體位或延長(zhǎng)監(jiān)護(hù)時(shí)間等。

（1）比較兩組胎心監(jiān)護(hù)過(guò)程中出現(xiàn)的異常表現(xiàn)，包括胎心監(jiān)護(hù)異常、胎心率（FHR）過(guò)速、FHR 過(guò)緩、FHR 靜止型、FHR 跳躍型、中重度變異減速、晚期減速。（2）比較兩組的超聲檢查結(jié)果及妊娠結(jié)局，妊娠結(jié)局包括新生兒出生體質(zhì)量、新生兒窒息、死胎、早產(chǎn)、產(chǎn)后出血。

1.4 方法

1.4.2 超聲檢查 儀器選擇邁瑞（DP-28）彩色多普勒超聲儀，探頭選擇常規(guī)超聲探頭，掃描前告知患者配合調(diào)整體位，將耦合劑提前放入熱水壺中保持恒溫，隨后涂抹于患者的腹部，探頭參數(shù)調(diào)整為3.5 ～5.0 MHz，進(jìn)行多切面掃描，觀察胎盤(pán)厚度、回聲情況、血流情況等。

1.4.1 入院評(píng)估 入院時(shí)詳細(xì)詢問(wèn)患者的病史，開(kāi)展體格檢查，并在短時(shí)間內(nèi)評(píng)估是否存在胎盤(pán)早剝的危險(xiǎn)因素，如高齡經(jīng)產(chǎn)婦、胎膜早破、妊娠期高血壓疾病等。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《婦產(chǎn)科學(xué)》中關(guān)于胎盤(pán)早剝的診斷及分型標(biāo)準(zhǔn)[4]；（2）知悉研究?jī)?nèi)容并簽署知情同意書(shū)；（3）檢查配合度良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患有精神疾??；（2）未簽署知情同意書(shū)；（3）前置胎盤(pán)。

1.5 觀察指標(biāo)

現(xiàn)如今體育課堂中圍繞課程展開(kāi)的教學(xué)形式依然存在，有的教師帶領(lǐng)學(xué)生學(xué)習(xí)體育知識(shí)，或者邊講邊示范。課程的枯燥無(wú)味給學(xué)生帶來(lái)困意，導(dǎo)致學(xué)生的興致不高。傳統(tǒng)的教育方式早已不適合現(xiàn)代化教育的理念，應(yīng)用多媒體教學(xué)，順應(yīng)時(shí)代潮流、緊隨時(shí)代腳步，首先在本質(zhì)上是學(xué)生們感興趣的。多媒體直觀地展現(xiàn)出教師需要傳授的內(nèi)容，教學(xué)動(dòng)畫(huà)的展現(xiàn)、聲音效果的體現(xiàn)，更易抓住學(xué)生們的眼球。多媒體為體育教育信息化的發(fā)展提供了便利：①開(kāi)拓學(xué)生們的知識(shí)領(lǐng)域，使學(xué)生看見(jiàn)與往常不同的體育；②縮短教學(xué)時(shí)間，為學(xué)生爭(zhēng)取更多的自由活動(dòng)時(shí)間；③強(qiáng)化以學(xué)生為核心的體育教學(xué)體系；④促進(jìn)師生之間的交流，加強(qiáng)老師和學(xué)生對(duì)體育的認(rèn)知。

胎心監(jiān)護(hù)結(jié)果顯示，輕型組的胎心監(jiān)護(hù)異常、FHR 過(guò)速、FHR 過(guò)緩、FHR 靜止型、FHR 跳躍型、中重度變異減速、晚期減速發(fā)生率分別為73.33%、73.33%、60.00%、46.67%、46.67%、26.67%、13.33%，重型組的胎心監(jiān)護(hù)異常、FHR 過(guò)速、FHR過(guò)緩、FHR 靜止型、FHR 跳躍型、中重度變異減速、晚期減速發(fā)生率分別為66.67%、53.33%、46.67%、86.67%、0.00%、0.00%、46.67%。 兩 組 的 胎 心 監(jiān)護(hù)異常、FHR 過(guò)速、FHR 過(guò)緩、中重度變異減速發(fā)生率相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；輕型組的FHR 跳躍型發(fā)生率高于重型組，F(xiàn)HR 靜止型和晚期減速發(fā)生率均低于重型組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見(jiàn)表1。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 27.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以% 表示，組間比較采用χ2 檢驗(yàn)；計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組胎心監(jiān)護(hù)異常表現(xiàn)的對(duì)比

綜上所述,MRCP在膽道結(jié)石中的診斷準(zhǔn)確性、特異度、敏感度均較CT高,尤其是對(duì)于直徑<0.8cm膽道結(jié)石的診斷較CT檢查有明顯優(yōu)勢(shì),可在臨床推廣。

表1 兩組胎心監(jiān)護(hù)異常表現(xiàn)的對(duì)比[例（%）]

2.2 兩組超聲檢查結(jié)果及妊娠結(jié)局的對(duì)比

輕型組的新生兒出生體質(zhì)量為（2.65±0.50）kg，其超聲異常、胎心監(jiān)護(hù)異常、新生兒窒息、死胎、早產(chǎn)、產(chǎn)后出血發(fā)生率分別為53.33%、86.67%、26.67%、6.67%、40.00%、13.33% ；重型組的新生兒出生體質(zhì)量為（2.64±0.62）kg，其超聲異常、胎心監(jiān)護(hù)異常、新生兒窒息、死胎、早產(chǎn)、產(chǎn)后出血發(fā)生率分別 為86.67%、93.33%、66.67%、40.00%、80.00%、46.67%。輕型組的超聲異常檢出率低于重型組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。輕型組的新生兒窒息、死胎、早產(chǎn)、產(chǎn)后出血發(fā)生率均低于重型組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組的新生兒出生體質(zhì)量相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組超聲檢查結(jié)果及妊娠結(jié)局的對(duì)比

3 討論

胎盤(pán)早剝（Placental abruption）是孕期發(fā)生的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，病情較重者起病急且進(jìn)展迅速，預(yù)后較差。胎盤(pán)早剝超過(guò)總胎盤(pán)面積的1/3 即被稱為重型胎盤(pán)早剝，若未及時(shí)診治，可嚴(yán)重威脅母嬰的生命安全，引起羊水栓塞、死胎、新生兒窒息、產(chǎn)后大出血等不良妊娠結(jié)局[5]。針對(duì)胎盤(pán)早剝?cè)挟a(chǎn)婦，給予早起恰當(dāng)處理與及時(shí)治療是降低早產(chǎn)發(fā)生率及圍生兒死亡率的關(guān)鍵。臨床研究指出，絕大部分輕型胎盤(pán)早剝患者其臨床癥狀不典型、識(shí)別性低，診斷具有一定困難[6]。因此，對(duì)于不典型胎盤(pán)早剝而言，一些胎盤(pán)早剝患者不存在明顯的早期癥狀，但在胎心監(jiān)護(hù)過(guò)程中可能發(fā)現(xiàn)微小變異，隨著后期胎盤(pán)血腫的形成，胎兒氧氣供應(yīng)量逐漸減少，從而可導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局的發(fā)生，如新生兒窒息、胎兒窘迫，甚至是死胎。如果胎心監(jiān)護(hù)過(guò)程中不能對(duì)微小變異進(jìn)行及時(shí)處理，可能會(huì)導(dǎo)致胎兒缺氧，甚至胎死宮內(nèi)，母體則可能發(fā)生彌散性血管內(nèi)凝血、產(chǎn)后大出血等，不僅對(duì)產(chǎn)婦的生命安全造成威脅，還會(huì)導(dǎo)致新生兒不良結(jié)局。因此，臨床醫(yī)師在實(shí)際工作中如何提高胎盤(pán)早剝的早期診斷率，從而在短時(shí)間內(nèi)給予有效的治療，縮短臨床決策與治療時(shí)間成為臨床治療胎盤(pán)早剝的重點(diǎn)[7]。盡管目前臨床可對(duì)癥狀典型的胎盤(pán)早剝予以明確診斷，但對(duì)于早期、輕型胎盤(pán)早剝等非典型病例仍有較高的漏診率。雖然超聲檢查因具有操作簡(jiǎn)單、無(wú)輻射、可重復(fù)等優(yōu)勢(shì)而成為胎盤(pán)早剝的第一輔助檢查方法，但臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，其僅對(duì)典型的胎盤(pán)早剝有較高的檢出率，對(duì)輕型胎盤(pán)早剝的診斷效能一般[8]。本次回顧性研究發(fā)現(xiàn)，輕型組的超聲異常檢出率低于重型組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.968，P＜0.05）。由于超聲檢查受胎盤(pán)位置、羊水量、胎盤(pán)剝離的大小、剝離的時(shí)間等因素的影響，因此對(duì)于早期胎盤(pán)早剝的檢查結(jié)果可能存在誤差，即便是超聲結(jié)果顯示為陰性也可能存在一定的風(fēng)險(xiǎn)[9]。

近年來(lái)的研究指出，胎心監(jiān)護(hù)可能提高胎盤(pán)早剝的早期診斷率。電子胎心監(jiān)護(hù)因具有操作簡(jiǎn)單、無(wú)創(chuàng)、實(shí)時(shí)準(zhǔn)確等優(yōu)點(diǎn)，已成為當(dāng)前最常用的產(chǎn)前監(jiān)測(cè)手段。在胎心監(jiān)護(hù)過(guò)程中若發(fā)現(xiàn)胎兒心率發(fā)生變化，則必須考慮是否與孕婦使用藥物（如鎮(zhèn)靜劑、硫酸鎂等）有關(guān)，胎兒心率變化也可能與胎兒心臟功能降低有關(guān)，提示胎兒可能存在短暫或長(zhǎng)期氧代謝紊亂[10]。本研究結(jié)果顯示，兩組的胎心監(jiān)護(hù)異常、FHR 過(guò)速、FHR 過(guò)緩、中重度變異減速發(fā)生率相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；輕型組的FHR 跳躍型發(fā)生率高于重型組，F(xiàn)HR 靜止型和晚期減速發(fā)生率均低于重型組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。說(shuō)明胎心監(jiān)護(hù)在識(shí)別輕型、重型胎盤(pán)早剝方面效果顯著。近年來(lái)，胎心監(jiān)護(hù)在婦產(chǎn)科得到了廣泛的應(yīng)用，尤其在產(chǎn)婦分娩過(guò)程中進(jìn)行胎心監(jiān)護(hù)意義重大。胎盤(pán)是為胚胎供血供氧的重要器官，當(dāng)胎盤(pán)部分或全部從子宮壁剝離后，會(huì)嚴(yán)重影響胎兒的營(yíng)養(yǎng)供給，導(dǎo)致胎兒出現(xiàn)異常[11]，此時(shí)胎心率也會(huì)出現(xiàn)異常變化。通過(guò)持續(xù)性胎心監(jiān)護(hù)，能有效反映胎兒在母體內(nèi)的生存狀況，而這種持續(xù)監(jiān)測(cè)的特點(diǎn)無(wú)法依靠超聲檢查實(shí)現(xiàn)。本研究結(jié)果顯示，輕型組的新生兒窒息、死胎、早產(chǎn)、產(chǎn)后出血發(fā)生率均低于重型組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組的新生兒出生體質(zhì)量相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。說(shuō)明輕型胎盤(pán)早剝?cè)袐D的妊娠結(jié)局較重型胎盤(pán)早剝?cè)袐D好，因此及早診斷胎盤(pán)早剝并予以對(duì)癥處理對(duì)于改善母嬰結(jié)局至關(guān)重要。對(duì)于高危妊娠及孕周超過(guò)34周的孕婦，應(yīng)將胎心監(jiān)護(hù)納入常規(guī)產(chǎn)檢中，同時(shí)對(duì)于高危妊娠孕婦，還應(yīng)提高胎心監(jiān)護(hù)的頻率，這樣才能更好地保障妊娠的安全性[12]。

綜上所述，胎心監(jiān)護(hù)對(duì)于早期識(shí)別胎盤(pán)早剝意義重大，可作為胎盤(pán)早剝的早期輔助診斷手段。