全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者結(jié)果期望管理方案的構(gòu)建

韓瑞娟，張俊娟，李瑞玲，張士變，潘衛(wèi)宇

（1.河南大學(xué) 護(hù)理與健康學(xué)院，河南 開(kāi)封 475000；2.河南省人民醫(yī)院 骨科，河南 鄭州 450000）

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù) （total knee arthroplasty，TKA）患者結(jié)果期望是指患者相信手術(shù)會(huì)取得某些特定行為結(jié)果的信念[1]。 術(shù)前結(jié)果期望過(guò)高可能削弱醫(yī)護(hù)與患者之間的信任，導(dǎo)致患者在術(shù)后感到氣餒，降低治療依從性和健康行為, 結(jié)果期望較低則會(huì)影響健康和疾病應(yīng)對(duì)行為的積極性[2]。 加強(qiáng)患者結(jié)果期望建立及實(shí)現(xiàn)過(guò)程中的管理， 減少術(shù)前結(jié)果期望與術(shù)后實(shí)際結(jié)果之間的差異，可以提高患者滿意度，改善健康結(jié)局[3]。 目前，國(guó)外研究結(jié)果期望相關(guān)的干預(yù)主要側(cè)重于術(shù)前結(jié)果期望形成階段的教育強(qiáng)化， 結(jié)果期望實(shí)現(xiàn)階段涉及較少， 而國(guó)內(nèi)相關(guān)的研究集中在期望水平及影響因素等層面，尚未形成系統(tǒng)、規(guī)范、精細(xì)化的管理方案。 本研究以自我調(diào)節(jié)常識(shí)模型為基礎(chǔ)，通過(guò)半結(jié)構(gòu)式訪談、文獻(xiàn)回顧及專家函詢構(gòu)建TKA 患者結(jié)果期望管理方案，以期為TKA 患者的期望管理干預(yù)提供新思路，指導(dǎo)臨床實(shí)踐。

1 方法

1.1 成立研究小組 該課題小組由7 名成員組成，有骨科主任醫(yī)師1 名、主任護(hù)師1 名、副主任護(hù)師1名， 及?？谱o(hù)士主管護(hù)師2 名； 護(hù)理學(xué)專業(yè)碩士2名；骨科工作年限為（19.600±6.711）年。 研究小組中的主任醫(yī)師和主任護(hù)師負(fù)責(zé)函詢專家的遴選與研究的溝通、協(xié)調(diào)；護(hù)理碩士負(fù)責(zé)文獻(xiàn)的檢索、篩選，小組成員中的所有人負(fù)責(zé)擬定咨詢問(wèn)卷， 參與問(wèn)卷的收集、整理數(shù)據(jù)，討論、分析結(jié)果。

1.2 擬定指標(biāo)體系的初稿

1.2.1 研究框架 自我調(diào)節(jié)常識(shí)模型核心包括以下內(nèi)容[4]：（1）識(shí)別健康威脅，了解認(rèn)知偏差。 偏離正常功能的癥狀和軀體反應(yīng)與疾病的原型相互作用，在特定時(shí)刻激活存儲(chǔ)在記憶中與疾病相關(guān)的信息；（2）健康威脅刺激， 患者構(gòu)建疾病認(rèn)知表征和情緒認(rèn)知表征；（3）個(gè)體面臨威脅，產(chǎn)生疾病表征刺激，形成一系列的自我調(diào)節(jié)策略包括行動(dòng)計(jì)劃和計(jì)劃實(shí)施；（4）個(gè)人在自我調(diào)節(jié)的行動(dòng)中， 通過(guò)結(jié)果反饋對(duì)疾病表征和應(yīng)對(duì)程序不斷修正和持續(xù)更新。 本研究以此為理論框架進(jìn)行TKA 患者結(jié)果期望管理方案構(gòu)建，將核心內(nèi)容作為方案干預(yù)程序參考。

1.2.2 半結(jié)構(gòu)式訪談 采用目的抽樣， 選取河南某三級(jí)甲等醫(yī)院11 例全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者進(jìn)行半結(jié)構(gòu)式訪談。研究小組集體討論分析、查閱文獻(xiàn)制定訪談提綱， 經(jīng)過(guò)系統(tǒng)質(zhì)性研究培訓(xùn)的研究者進(jìn)行訪談并對(duì)資料進(jìn)行轉(zhuǎn)錄與分析，最終提取3 個(gè)主題：術(shù)前結(jié)果期望的形成與建立（軀體癥狀困擾、信息影響下的疾病認(rèn)知、外在因素的驅(qū)動(dòng)）；期望管理中的問(wèn)題與應(yīng)對(duì)（期望偏差、以問(wèn)題為中心的應(yīng)對(duì)、以情緒為中心的應(yīng)對(duì)）；期望管理中的需求（信息支持、醫(yī)療支持、社會(huì)支持）。

1.2.3 國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)回顧 結(jié)合質(zhì)性研究的結(jié)果，以自由詞和主題詞結(jié)合，檢索中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)、 中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、PubMed、Embase、Web of Science、Cochrane library、CINAHL、Ovid 等中英文數(shù)據(jù)庫(kù)， 中文檢索詞：“矯形外科”、“膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎”、“膝關(guān)節(jié)置換”“全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)”、“期望”、“常識(shí)模型”、“滿意度”、 等； 英文檢索詞：“joint replacement surger”、“total knee arthroplasty”、“knee replacement”、“knee osteoarthritis”、“common-sense self -regulation model”、 “expectation*”、“satisfaction”。以上對(duì)結(jié)果期望管理過(guò)程的內(nèi)容進(jìn)行補(bǔ)充和完善，構(gòu)成TKA 患者期望管理方案的初步框架。

1.3 擬定專家咨詢問(wèn)卷 在課題小組討論、理論框架、半結(jié)構(gòu)式訪談和文獻(xiàn)回顧的基礎(chǔ)上，進(jìn)行函詢問(wèn)卷的編制，問(wèn)卷包含3 個(gè)部分。（1）問(wèn)卷指導(dǎo)語(yǔ)，內(nèi)容包括研究的背景、目的、意義、問(wèn)卷填寫要求、函詢的重點(diǎn)內(nèi)容、函詢表的收回方式及時(shí)間；（2）TKA 患者結(jié)果期望管理方案函詢表， 條目重要性評(píng)價(jià)采用Likert 5 級(jí)評(píng)分法，從“非常不重要”至“非常重要”，依次賦1～5 分[5]每個(gè)條目留出空白欄，可供專家增加。刪減條目，提出意見(jiàn)和建議；（3）專家基本信息調(diào)查表，包括專家基本資料、專家對(duì)咨詢內(nèi)容的熟悉程度和判斷依據(jù)。

1.4 遴選咨詢專家 專家的納入標(biāo)準(zhǔn)為：（1） 從事骨科相關(guān)的護(hù)理、治療、康復(fù)、教育及護(hù)理管理等方向；（2）工作年限≥10 年；（3）中級(jí)及以上職稱；（4）本科及以上學(xué)歷；（5）自愿參加本研究，并積極配合后面的咨詢直至研究結(jié)束。 本研究共納入專家16名，基本情況：工作年限10～20 年7 名，20～29 年8名，≥30 年1 名；本科6 名，碩士8 名，博士2 名；中級(jí)職稱5 名，副高職稱5 名，正高職稱6 名；骨科?？?1 名，康復(fù)?？? 名，護(hù)理心理1 名、護(hù)理管理2名、護(hù)理教育1 名。

1.5 預(yù)咨詢 正式咨詢之前對(duì)研究組中級(jí)以上職稱成員進(jìn)行咨詢， 通過(guò)預(yù)咨詢確定專家咨詢表格式是否正確，用詞是否存在歧義，條目賦值是否合理，進(jìn)一步完善函詢表，保證函詢結(jié)果的準(zhǔn)確、可靠。

1.6 正式咨詢 2021 年12 月—2022 年3 月實(shí)施專家咨詢。 專家咨詢問(wèn)卷通過(guò)微信或電子郵件的形式進(jìn)行發(fā)放，并要求專家盡量在2 周內(nèi)回復(fù)。第1 輪專家函詢問(wèn)卷回收后，對(duì)問(wèn)卷進(jìn)行整理分析，召開(kāi)小組會(huì)議， 參考專家提出的意見(jiàn)和建議反復(fù)進(jìn)行討論修改后形成第2 輪問(wèn)卷， 以同樣的流程完成后續(xù)的函詢。 條目納入標(biāo)準(zhǔn)為重要性賦值均數(shù)＞4.00，變異系數(shù)＜0.25[6]。 當(dāng)有專家在第1 輪專家熟悉程度選擇“不熟悉”或“很不熟悉”，那下面不再對(duì)該專家進(jìn)行函詢，2 輪函詢后， 當(dāng)專家意見(jiàn)趨于統(tǒng)一時(shí)結(jié)束函詢，研究小組成員對(duì)方案進(jìn)行修改和完善[7]。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Excel 錄入數(shù)據(jù)，SPSS 25.0對(duì)2 輪專家函詢數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、百分比表示；計(jì)量資料采用均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差表示；專家積極系數(shù)采用函詢問(wèn)卷的有效回收率（%）表示；專家權(quán)威程度用專家權(quán)威系數(shù)（Cr）表示；專家意見(jiàn)集中程度和協(xié)調(diào)程度用變異系數(shù)（CV）和肯德?tīng)柡椭C系數(shù)（Kendall’s W）表示，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 采用Yaaph 軟件構(gòu)建層次結(jié)構(gòu)模型， 以第2輪函詢結(jié)果指標(biāo)重要性賦值為依據(jù)， 通過(guò)Satty1-9標(biāo)度法構(gòu)建兩兩判斷矩陣， 比較同一層次中任2 個(gè)指標(biāo)賦值的均數(shù)差確定各項(xiàng)指標(biāo)原始權(quán)重和組合權(quán)重[8-9]，以α=0.05 為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 專家積極程度 本研究2 輪函詢各發(fā)放函詢問(wèn)卷16 份，回收16 份，2 輪回收率均為100%，且均為有效問(wèn)卷。第1 輪中有8 名專家提出建議，第2 輪有2 名專家提出建議，專家意見(jiàn)提交率分別為50%、19%，說(shuō)明專家參與程度良好。

2.2 專家的權(quán)威程度 專家權(quán)威程度Cr 取決于專家對(duì)咨詢內(nèi)容的判斷依據(jù)（Ca）和熟悉程度（Cs），Cr＞0.7 為理想權(quán)威程度[10]，本研究的專家權(quán)威系數(shù)（Cr）為0.750～1.000，本研究2 輪Cr 分別為0.856、0.920。

2.3 專家意見(jiàn)協(xié)調(diào)程度 專家意見(jiàn)的協(xié)調(diào)程度用肯德?tīng)柡椭C系數(shù)表示，2 輪函詢各級(jí)指標(biāo)的Kendall’s W，差別均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 2 輪咨詢肯德?tīng)柡椭C系數(shù)及顯著性檢驗(yàn)

2.4 專家咨詢結(jié)果

2.4.1 第1 輪專家函詢后指標(biāo)的修訂 第1 輪專家咨詢后，一級(jí)指標(biāo)無(wú)改動(dòng)，二級(jí)指標(biāo)和三級(jí)指標(biāo)需要做出修改。 具體改動(dòng)為，（1）刪除1 項(xiàng)三級(jí)指標(biāo)：“講解此階段康復(fù)訓(xùn)練和康復(fù)時(shí)間線相關(guān)的內(nèi)容， 糾正患者進(jìn)行訓(xùn)練的不良行為和情緒， 引導(dǎo)患者積極參與康復(fù)訓(xùn)練”，該指標(biāo)的均值較低，且有2 名專家認(rèn)為此項(xiàng)對(duì)患者的指導(dǎo)不太明確。（2）在出院的1～3 個(gè)月增加1 項(xiàng)二級(jí)指標(biāo)“居家康復(fù)指導(dǎo)”和4 項(xiàng)三級(jí)指標(biāo)：a.闡明家屬在患者結(jié)果期望實(shí)現(xiàn)中的重要作用”；b.“個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)與飲食、生活自理技能、疾病相關(guān)癥狀以及術(shù)后并發(fā)癥自我觀察的指導(dǎo)”；c.“功能鍛煉的方式、強(qiáng)度、鍛煉時(shí)間與頻率、鍛煉效果自我評(píng)價(jià)的指導(dǎo)”；d“安全用藥、日常活動(dòng)安全、家庭環(huán)境評(píng)估及改善指導(dǎo)”。 （3）修改的指標(biāo)：a.將患者認(rèn)知評(píng)價(jià)中的“健康威脅”修改為“膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎”；b.評(píng)價(jià)患者的結(jié)果期望中“手術(shù)對(duì)日常生活的預(yù)期影響”修改為“手術(shù)可能會(huì)給日常生活帶來(lái)哪些積極的和負(fù)面的影響”；c.“協(xié)助患者正確歸因”修改為“強(qiáng)化健康指導(dǎo)效果”；d.將“加深患者對(duì)疾病康復(fù)軌跡認(rèn)知，提高患者對(duì)治療過(guò)程的理解”修改“了解影響結(jié)果期望實(shí)現(xiàn)的阻礙因素，評(píng)估患者康復(fù)知識(shí)掌握情況”；e.將“發(fā)揮患者社會(huì)支持功能”修改為“為患者提供交流康復(fù)經(jīng)驗(yàn)和進(jìn)程的平臺(tái)與途徑”；f.“隨訪監(jiān)測(cè)”修改為“期望實(shí)現(xiàn)進(jìn)程監(jiān)測(cè)與指導(dǎo)”。

2.4.2 第2 輪專家函詢后指標(biāo)的修訂 第2 輪專家咨詢后，一級(jí)指標(biāo)和二級(jí)指標(biāo)未進(jìn)行修改，三級(jí)指標(biāo)在糾正疾病認(rèn)知偏差的部分， 將“糾正患者錯(cuò)誤認(rèn)知”修改為“幫助患者認(rèn)識(shí)自身膝關(guān)節(jié)的功能，正確看待疾病和手術(shù)之間的聯(lián)系”；在促進(jìn)患者自我調(diào)節(jié)部分，將“掌握患者的手術(shù)效果”修改為“再次為患者提供手術(shù)效果的信息”， 最終確定的TKA 患者結(jié)果期望管理方案包含5 個(gè)一級(jí)指標(biāo)、13 個(gè)二級(jí)指標(biāo)和32 個(gè)三級(jí)指標(biāo)，函詢結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者結(jié)果期望管理方案內(nèi)容

3 討論

3.1 全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者結(jié)果期望管理方案的內(nèi)容分析 通過(guò)層次分析法計(jì)算各指標(biāo)的權(quán)重， 權(quán)重的大小代表指標(biāo)的重要程度。 本研究中術(shù)后1～3 d的權(quán)重為0.369，在一級(jí)指標(biāo)中權(quán)重最大。 TKA 患者術(shù)后階段， 尤其術(shù)后1～3 d 是患者結(jié)果預(yù)期開(kāi)始得到證實(shí)的初始階段， 并逐漸形成對(duì)行為結(jié)果固定的預(yù)期。 研究顯示，TKA 術(shù)后康復(fù)軌跡與術(shù)前預(yù)期的差距決定患者對(duì)疾病和癥狀的管理[10]。 因此，此時(shí)期增加患者自身把握和決定自己健康結(jié)果的程度具有必要性。 二級(jí)指標(biāo)制定康復(fù)計(jì)劃和實(shí)施康復(fù)行動(dòng)權(quán)重均為0.148，排名并列第1。 因此，一方面，醫(yī)護(hù)人員需鼓勵(lì)患者參與護(hù)理目標(biāo)設(shè)定， 基于患者的個(gè)人社會(huì)活動(dòng)參與需要和膝關(guān)節(jié)疼痛減輕、 關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的期望， 通過(guò)多學(xué)科溝通為患者制定階段性術(shù)后康復(fù)行動(dòng)計(jì)劃； 另一方面結(jié)合科室制作不同階段的膝關(guān)節(jié)康復(fù)視頻， 確?；颊吣軌蜃R(shí)別具體任務(wù)和達(dá)成目標(biāo)所采取的行動(dòng)，對(duì)患者的康復(fù)鍛煉指導(dǎo)監(jiān)督，及時(shí)疏導(dǎo)負(fù)性情緒， 有利于縮短康復(fù)進(jìn)程和期望的實(shí)現(xiàn)。三級(jí)指標(biāo)A2.2 雖然在該層次指標(biāo)中組合權(quán)重為0.055，排名第3 位，但重要性賦值均數(shù)為5.000，說(shuō)明專家一致認(rèn)為術(shù)前評(píng)估患者結(jié)果期望及預(yù)期中可修改因素非常重要。患者對(duì)TKA 結(jié)果的期望是疾病認(rèn)知的重要組成部分，受一系列個(gè)人、背景和文化因素的影響， 它直接影響個(gè)體對(duì)疾病的感知和情感反應(yīng)，并以積極或消極的方式指導(dǎo)應(yīng)對(duì)行為[11-12]。 基于患者生活背景、治療經(jīng)歷及疾病特點(diǎn)，協(xié)助患者建立合理的TKA 結(jié)果期望是提高患者滿意度和以患者為中心護(hù)理的關(guān)鍵一步[13-14]。 干預(yù)方式上，采用階段性教學(xué)視頻與文字宣教資料結(jié)合， 輔以同伴教育和榜樣力量， 根據(jù)患者的文化背景及性格特點(diǎn)確定教學(xué)形式所占的比重， 有利于增加患者對(duì)疾病知識(shí)的理解和康復(fù)動(dòng)力。在不同的干預(yù)階段，鼓勵(lì)家屬參與其中，可以減輕患者的壓力源，提高歸屬感，使患者正視疾病帶給生活的不便和期望實(shí)現(xiàn)過(guò)程中的時(shí)間效應(yīng)，積極采取措施應(yīng)對(duì)疾病。

3.2 全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)前結(jié)果期望管理方案具有科學(xué)性和可靠性 本研究前期在自我調(diào)節(jié)常識(shí)模型的基礎(chǔ)上， 進(jìn)行文獻(xiàn)回顧以及半結(jié)構(gòu)式訪談形成了方案的初稿，再結(jié)合德?tīng)柗茖＜液儯ＷC結(jié)果期望管理方案構(gòu)建方法學(xué)的科學(xué)性和嚴(yán)謹(jǐn)性。 2 輪專家咨詢中，問(wèn)卷的回收率均為100%，其中分別有8 名（50%）、3 名（13%）的專家為方案提出了建設(shè)性意見(jiàn)，說(shuō)明專家的積極性及對(duì)本研究的重視度。2 輪專家的權(quán)威系數(shù)分別為0.856、0.920，且來(lái)自全國(guó)骨科領(lǐng)域較為領(lǐng)先的6 家醫(yī)院，涉及護(hù)理、醫(yī)療、康復(fù)、管理等專業(yè)， 其中碩士及以上學(xué)歷的有10 名（63%），工作年限＞20 年的有9 名（56%），且專家的年齡在36～60（43.188±6.894）歲，表明專家對(duì)此領(lǐng)域具有較深的理解，豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)及理論知識(shí)，保證了函詢結(jié)果的權(quán)威性。 經(jīng)過(guò)2 輪函詢，指標(biāo)的重要性賦值均數(shù)及滿分率增高，一級(jí)、二級(jí)和三級(jí)指標(biāo)的肯德?tīng)柡椭C系數(shù)均大于第1 輪，且P＜0.05，說(shuō)明專家的意見(jiàn)趨于一致，管理方案可靠。

3.3 膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)前結(jié)果期望管理方案具有實(shí)用性和可行性分析 以患者為中心的醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變和循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展， 強(qiáng)調(diào)了患者在自身疾病管理和臨床決策中的作用， 對(duì)于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)這類的擇期手術(shù)，確定患者具體的結(jié)果期望，越來(lái)越成為共同決策和手術(shù)前教育過(guò)程不可或缺的一部分[15-16]。研究表明，合理的結(jié)果期望是期望實(shí)現(xiàn)的前提，患者疼痛緩解、關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，及社會(huì)活動(dòng)參與程度是否符合預(yù)期是決定患者滿意度的重要因素[17-18]。 目前國(guó)內(nèi)對(duì)TKA 患者結(jié)果期望的干預(yù)較少，國(guó)外研究結(jié)果期望管理方案的構(gòu)建大多存在于結(jié)果期望形成的術(shù)前階段，對(duì)術(shù)后結(jié)果期望實(shí)現(xiàn)的過(guò)程關(guān)注較少。因此， 本研究從膝關(guān)節(jié)置換術(shù)前和術(shù)后2 個(gè)階段構(gòu)建患者的結(jié)果期望管理方案， 向患者提供足夠的預(yù)后信息， 使患者的結(jié)果期望或計(jì)劃建立在對(duì)其可行性或可能性的現(xiàn)實(shí)理解之上， 確保期望和計(jì)劃的現(xiàn)實(shí)合理性。在術(shù)后期望管理過(guò)程中，協(xié)助患者明確康復(fù)項(xiàng)目與階段性的康復(fù)效果， 減少患者因階段性康復(fù)要求與效果不清楚而出現(xiàn)的負(fù)性情緒， 為患者提供疾病康復(fù)交流平臺(tái)， 充分發(fā)揮社會(huì)支持在患者期望實(shí)現(xiàn)中作用[19]。 因此，本研究構(gòu)建的TKA 患者結(jié)果期望管理方案實(shí)用且可行。

4 結(jié)論

結(jié)果期望管理作為全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者改善術(shù)后結(jié)果的措施，能有效提高患者期望值與實(shí)際情況的匹配程度，目前國(guó)內(nèi)對(duì)結(jié)果期望的干預(yù)仍處于探索階段，無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。本研究通過(guò)半結(jié)構(gòu)式訪談、文獻(xiàn)回顧及2 輪專家咨詢形成全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者結(jié)果期望管理方案，具有一定的可靠性和實(shí)用性，為臨床開(kāi)展期望管理的干預(yù)提供依據(jù)。目前本課題組正在開(kāi)展結(jié)果期望管理方案的臨床對(duì)照研究，在臨床實(shí)踐中檢驗(yàn)方案的接受度，完善方案，驗(yàn)證其有效性和可行性。

[致謝] 河南大學(xué)醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)專業(yè)李博老師對(duì)本研究數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)與分析指導(dǎo)！