專用擴(kuò)張器在耐高壓注射型經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管置管穿刺術(shù)中的應(yīng)用研究*

項(xiàng)小燕，欽曉英，朱 薇，黃培培，盧 琪，張 燁，崔智萍

浙江省人民醫(yī)院·杭州醫(yī)學(xué)院附屬人民醫(yī)院，浙江 杭州 310014

耐高壓注射型經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管（Power PICC）采用強(qiáng)化聚氨酯材料制成，能夠提高導(dǎo)管可耐受壓強(qiáng)程度，除了能夠滿足臨床靜脈輸液治療的需求，還兼具中心靜脈壓監(jiān)測(cè)或造影劑高壓團(tuán)注的功能［1］。因此，近年來(lái)，該類型導(dǎo)管被廣泛運(yùn)用于臨床中。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，超聲引導(dǎo)技術(shù)被用于靜脈置管操作中［2-4］，PICC導(dǎo)管穿刺技術(shù)也從傳統(tǒng)的盲穿技術(shù)發(fā)展至采用B超引導(dǎo)，行改良塞丁格穿刺技術(shù)（MST）進(jìn)行導(dǎo)管穿刺，此技術(shù)除了能夠準(zhǔn)確定位預(yù)穿刺靜脈的位置，還能夠根據(jù)血管直徑、血管與周邊組織關(guān)系等情況，制定最佳超聲引導(dǎo)方法（包括橫軸、縱軸或斜軸平面），避免誤穿動(dòng)脈、損傷神經(jīng)等情況的發(fā)生，提高穿刺成功率，減少穿刺并發(fā)癥［5-7］。但該技術(shù)中的擴(kuò)皮送鞘操作，尤其是傳統(tǒng)的擴(kuò)皮刀擴(kuò)皮技術(shù)，容易損傷穿刺點(diǎn)周圍的組織或毛細(xì)血管，增加置管后24 h穿刺點(diǎn)出血量和帶管期間穿刺點(diǎn)滲液的發(fā)生率［8］。穿刺點(diǎn)出血、滲液會(huì)增加計(jì)劃外維護(hù)次數(shù)、術(shù)后并發(fā)感染及導(dǎo)管滑脫的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，加重患者經(jīng)濟(jì)成本及時(shí)間成本，給患者帶來(lái)困擾［9］。在臨床實(shí)踐中，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)積極探索更加安全的擴(kuò)皮操作技術(shù)，其中采用微插管鞘組件的內(nèi)鞘擴(kuò)張穿刺點(diǎn)的鈍性分離法得到廣泛應(yīng)用［10-15］，但此技術(shù)在置管過(guò)程中也存在鈍性分離失敗等問(wèn)題?；诖耍狙芯恐荚谔接憣Ｓ脭U(kuò)張器在Power PICC置管穿刺術(shù)中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020 年1 月—12 月浙江省人民醫(yī)院收治的B 超引導(dǎo)下結(jié)合MST 行Power PICC 置管穿刺術(shù)的100 例肺癌患者作為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)表分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，每組各50 例。實(shí)驗(yàn)組：男40 例，女10 例，平均年齡（56.54±10.02）歲；貴要靜脈置管30 例，肱脈置管17 例，頭靜脈置管3 例；左上肢置管29 例，右上肢置管21 例。對(duì)照組：男35 例，女15 例，平均年齡（56.86±10.17）歲；貴要靜脈置管34 例，肱脈置管16 例；左上肢置管26 例，右上肢置管24例。兩組患者一般資料具有可比性（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合PICC 置管指征，愿意參加本研究并簽署知情同意書。②年齡在18周歲以上。③選擇上臂B超引導(dǎo)下MST置管。④凝血功能正常。⑤置管后7 d 內(nèi)均在樣本醫(yī)院進(jìn)行維護(hù)。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①意識(shí)不清，精神失常，無(wú)法進(jìn)行語(yǔ)言溝通或失語(yǔ)。②凝血功能異常。③置管后7 d 內(nèi)拔除PICC 導(dǎo)管。④PICC 導(dǎo)管異位，包括胸部X 片定位異位及置管過(guò)程中反復(fù)異位。

1.2 方法

由科室取得PICC置管資質(zhì)的1名靜療?？谱o(hù)士進(jìn)行超聲引導(dǎo)下行MST 置入PICC，并嚴(yán)格按照樣本醫(yī)院PICC 置管操作規(guī)程進(jìn)行。入組患者均選擇上臂中段部位進(jìn)行置管，并選用相同廠家生產(chǎn)的前端開(kāi)口式單腔Power PICC。按常規(guī)評(píng)估上臂血管及相關(guān)檢查，測(cè)量導(dǎo)管體外長(zhǎng)度，消毒上臂皮膚，鋪巾，建立最大化無(wú)菌屏障。在超聲引導(dǎo)下于穿刺點(diǎn)處用2%利多卡因0.2 mL 進(jìn)行局部麻醉后，使用穿刺針穿刺，穿刺成功后放入導(dǎo)絲。（1）對(duì)照組：成功放入導(dǎo)絲后，將微插管鞘組件的內(nèi)外鞘分離，先將導(dǎo)絲穿入內(nèi)鞘，非慣用手繃緊穿刺點(diǎn)下方皮膚，慣用手順著導(dǎo)絲方向推進(jìn)內(nèi)鞘，使其前端錐形部分全部進(jìn)入皮下后再退出，同時(shí)，非慣用手使用紗布按壓穿刺點(diǎn)，并固定導(dǎo)絲。慣用手將微插管鞘組件的外鞘與內(nèi)鞘重新組合并穿過(guò)導(dǎo)絲，將組件全部送入血管后（若一次送鞘失敗，則改用手術(shù)刀縱向擴(kuò)皮送鞘），修剪導(dǎo)管至預(yù)測(cè)量長(zhǎng)度，再將內(nèi)鞘及導(dǎo)絲安全撤出，保留外鞘在血管中，緩慢送入導(dǎo)管，確認(rèn)導(dǎo)管功能，在超聲下排除導(dǎo)管異位。隨后采用腔內(nèi)心電定位儀定位導(dǎo)管尖端位置（若心電圖P 波無(wú)明顯變化，則在置管結(jié)束后行胸部正位片定位導(dǎo)管尖端位置）。置管成功后穿刺點(diǎn)上方使用1 塊5 cm×5 cm 對(duì)折2 次（8 層）的無(wú)菌紗布覆蓋，以無(wú)菌透明貼膜（10 cm×10 cm）及思樂(lè)扣固定導(dǎo)管，穿刺點(diǎn)局部使用食指、中指、無(wú)名指共同按壓穿刺點(diǎn)上方近心端5 min。（2）實(shí)驗(yàn)組：成功放入導(dǎo)絲后，采用7F 專用擴(kuò)皮器（見(jiàn)圖1），將導(dǎo)絲穿入擴(kuò)皮器，擴(kuò)皮器前端3/4錐形部分進(jìn)入皮下后，等待3 s退出，再將微插管鞘組件穿過(guò)導(dǎo)絲，并使其全部送入血管（若一次送鞘失敗，則改用手術(shù)刀縱向擴(kuò)皮送鞘）。其余步驟同對(duì)照組。

圖1 7F專用擴(kuò)皮器

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

（1）安全性指標(biāo)包括Power PICC置管中一次性送鞘成功率和置管后24 h出血量。一次性送鞘成功率是指一次鈍性分離后，一次性將微插管鞘組件送入血管即為成功，退出再次推送微插管鞘或需二次擴(kuò)皮均視為不成功。術(shù)后24 h 穿刺點(diǎn)出血量以浸濕覆蓋于穿刺點(diǎn)上方的無(wú)菌紗布程度來(lái)判斷，滲血量（測(cè)量血液浸濕紗布的面積）評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)具體如下。①0 級(jí)為無(wú)滲血。②I 級(jí)為紗布表面可見(jiàn)滲血，面積為＜0.5 cm2。③Ⅱ級(jí)為紗布可見(jiàn)滲血，面積為0.5～1.0 cm2。④III級(jí)紗布可見(jiàn)滲血，面積＞1.0 cm2。（2）經(jīng)濟(jì)性指標(biāo)包括Power PICC置管后7 d內(nèi)換藥次數(shù)。置管后7 d內(nèi)換藥次數(shù)是指統(tǒng)計(jì)置管7 d 內(nèi)穿刺部位因出血、滲液過(guò)多引起的換藥次數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一次送鞘成功率情況

實(shí)驗(yàn)組一次性送鞘成功率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一次送鞘成功率情況

2.2 兩組患者置管后24 h 出血量及PICC 置管后7 d 內(nèi)換藥次數(shù)情況

實(shí)驗(yàn)組置管后24 h出血量情況優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者置管后7 d 內(nèi)換藥次數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者置管后24 h出血量及PICC置管后7 d內(nèi)換藥次數(shù)情況

3 討論

Power PICC 具備多種臨床應(yīng)用功能，真正體現(xiàn)了“一針式”導(dǎo)管的優(yōu)勢(shì)。擴(kuò)皮是其置管過(guò)程中必不可少的一個(gè)程序，雖然擴(kuò)皮送鞘技術(shù)得到了不斷改進(jìn)，但仍存在一次送鞘成功率不高、需要多次擴(kuò)皮以及適用范圍局限等問(wèn)題。因此，如何提高一次送鞘成功率、降低置管后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率、提高患者帶管舒適度是近年來(lái)臨床上不斷探索的問(wèn)題。

3.1 采用7F專用擴(kuò)皮器進(jìn)行鈍性分離技術(shù)，可提高Power PICC微插管鞘組件一次置入成功率

Power PICC 置管操作過(guò)程中的送鞘是整個(gè)置管操作的重要步驟。微插管鞘組件的順利置入一般需要擴(kuò)皮操作，擴(kuò)皮的目的是在皮膚打開(kāi)通道，以便管鞘順利穿過(guò)皮膚，進(jìn)入血管。皮膚由表皮、真皮、皮下三層組織構(gòu)成，有一定的強(qiáng)度，也有毛細(xì)淋巴管盲端位于其中［7］。為了順利穿過(guò)皮膚，成功送鞘，早期采用擴(kuò)皮刀進(jìn)行銳性擴(kuò)皮，容易導(dǎo)致真皮層中的血管、淋巴管及神經(jīng)損傷，引起穿刺點(diǎn)滲血或滲液。鈍性分離是一種外科手術(shù)操作，該方法重在擴(kuò)展，避免了手術(shù)刀對(duì)皮膚和血管組織的切割性損傷［16］，具有創(chuàng)傷小、愈合快的優(yōu)點(diǎn)。因此，近年來(lái)有研究［17-20］將該技術(shù)應(yīng)用于PICC 穿刺過(guò)程中。本研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組一次性送鞘成功率顯著高于對(duì)照組，這主要與7F 專用擴(kuò)皮器前端錐形部分和擴(kuò)皮器主體部分為一體式設(shè)計(jì)、擴(kuò)皮器前端3/4 錐形部位外徑和微插管鞘組件外徑接近等因素有關(guān)，在推進(jìn)過(guò)程中可減小皮膚阻力，有效擴(kuò)張穿刺點(diǎn)處皮膚。失敗的3 例患者均因其肌肉過(guò)度緊張，使擴(kuò)皮器推進(jìn)阻力增大，導(dǎo)致一次送鞘失敗，經(jīng)放松療法及再次擴(kuò)皮后，微插管鞘組件順利穿過(guò)皮膚，進(jìn)入血管。因此，操作者在穿刺前或穿刺過(guò)程中需要預(yù)估送鞘阻力，對(duì)于肌張力過(guò)高或肌肉緊張的患者，可通過(guò)擺放舒適體位或分散注意力等方式，使患者肌肉松弛，避免多次擴(kuò)皮或暴力擴(kuò)皮，對(duì)患者皮膚、肌肉或血管造成更大的傷害。此外，在7F專用擴(kuò)皮器推進(jìn)過(guò)程中，操作者應(yīng)使用主力手手持?jǐn)U皮器，采取分段推進(jìn)方式［18］，即先手持?jǐn)U皮器錐形部分后端，使擴(kuò)皮器錐形尖端破入皮膚，再將手移至擴(kuò)皮器中段，使擴(kuò)皮器前端3/4 錐形部分緩慢推進(jìn)皮下。在臨床操作中發(fā)現(xiàn)，采用微插管鞘組件直接鈍性分離難度較大，需用很大力氣進(jìn)行推進(jìn)，容易導(dǎo)致微插管鞘組件或?qū)Ыz變形，甚至微插管鞘外鞘卷曲破損。這主要由于微插管鞘組件的內(nèi)鞘外徑明顯小于外鞘的外徑，使部分患者無(wú)法有效擴(kuò)皮。對(duì)于首次鈍性分離失敗者，需退出鞘管重新送鞘，或用擴(kuò)皮刀擴(kuò)皮后再次送鞘，但此操作對(duì)患者皮下組織的損傷較大，易形成皮下淤血或纖維黏連。因此，采用微插管鞘組件進(jìn)行鈍性分離操作時(shí)，除了以分段推進(jìn)方式進(jìn)行微插管鞘組件推進(jìn)外，預(yù)估推進(jìn)阻力、及時(shí)采用其他擴(kuò)皮方式干預(yù)也顯得尤為重要。

3.2 采用7F 專用擴(kuò)皮器進(jìn)行鈍性分離技術(shù)，可減輕PICC穿刺點(diǎn)出血量

PICC置管術(shù)后常常會(huì)出現(xiàn)穿刺點(diǎn)出血現(xiàn)象，主要與人的皮下組織內(nèi)有豐富的血管網(wǎng)以及在PICC 置管術(shù)中置入微插管鞘組件前需要擴(kuò)皮等因素有關(guān)［21-22］。本研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組置管后24 h出血量少于對(duì)照組，分析其原因在于，7F專用擴(kuò)皮器鈍性分離技術(shù)一次送鞘成功率高，避免了皮膚及皮下組織損傷，局部血管的離斷減少，周圍皮膚出血量減少。由于本研究實(shí)驗(yàn)組鈍性分離時(shí)只推進(jìn)了7F擴(kuò)皮器前端錐形部分3/4 長(zhǎng)度，該處外徑跟微插管鞘外徑接近，從而減少了血管及周圍皮下組織的損傷。該技術(shù)彌補(bǔ)了微插管鞘組件鈍性分離技術(shù)的不足，使穿刺點(diǎn)的出血量減少。

綜上所述，7F專用擴(kuò)皮器鈍性分離技術(shù)可顯著提高一次性送鞘成功率，減少置管后24 h穿刺點(diǎn)出血量，但在降低置管后7 d 內(nèi)維護(hù)次數(shù)方面無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)。另外，本研究?jī)H將該技術(shù)運(yùn)用于Power PICC穿刺術(shù)，至于該技術(shù)在其他類型導(dǎo)管中是否具有優(yōu)勢(shì)，需要后期更多相關(guān)研究進(jìn)行支持。