基于IMB 模型結直腸癌術后居家患者經(jīng)口營養(yǎng)管理的最佳證據(jù)總結

王多，喬秋閣，劉茹茹，張妹英，李亞偉，高克娜，高翠，史蕾，王文耀

（1.河北醫(yī)科大學，河北 石家莊 050017；2.河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院a.東院區(qū)普通外科；b.普外一科；c.泌尿外科，河北 石家莊 050035）

據(jù)統(tǒng)計， 我國結直腸癌患者營養(yǎng)不良風險發(fā)生率達到42%，面臨著相對較高的營養(yǎng)不良風險[1]。 結直腸癌患者術后的營養(yǎng)狀況是影響其預后情況的一個獨立危險因素[2]。 臨床快速康復的廣泛實施使結直腸癌手術患者在院內得到全面的照護。然而，出院后的居家患者缺乏專業(yè)的營養(yǎng)學知識， 也無法及時從醫(yī)護人員中獲得專業(yè)的營養(yǎng)指導。因此，患者在居家期間極易出現(xiàn)營養(yǎng)不良等問題。有研究表明，結直腸癌患者出院后3 d 內體質量出現(xiàn)顯著下降，30 d 內難以恢復至術前水平[3]，因此需要更科學、 規(guī)范地對結直腸癌術后居家患者進行經(jīng)口營養(yǎng)管理。 此外，目前國內外關于結直腸癌患者臨床營養(yǎng)的指南和專家共識多聚焦于醫(yī)院內圍術期的營養(yǎng)干預，缺乏針對結直腸癌術后居家患者經(jīng)口營養(yǎng)管理實踐的方案。 信息-動機-行為模型（informationmotivation-behavioral skills model，IMB） 是由Fisher等提出的應用于引導患者產(chǎn)生健康行為的一種行為轉變理論模型， 該模型認為促進行為改變需要信息、動機和行為技巧3 個方面共同作用，促使個體掌握健康行為的信息和技巧， 并對提升個體健康行為的依從性進行了解釋[4]。該模型已經(jīng)被廣泛應用于延續(xù)護理和營養(yǎng)護理領域。 本研究基于循證方法學，結合IMB 模型，總結術后結直腸癌居家患者經(jīng)口營養(yǎng)的高質量證據(jù)， 以期為其居家營養(yǎng)管理實踐提供依據(jù)， 并為醫(yī)護人員提供營養(yǎng)延續(xù)護理提供參考。

1 資料和方法

1.1 問題確立 本研究根據(jù)復旦大學循證衛(wèi)生保健中心提出的PIPOST 模型構建循證問題[5]，P （population） 為臨床診斷為結直腸癌的成年患者；I（intervention）為經(jīng)口營養(yǎng)，包括“飲食+營養(yǎng)教育”、“飲食+口服營養(yǎng)補充”；P（professional）為醫(yī)護人員；O（outcome）為患者的營養(yǎng)改善程度、疾病的預后；S（setting）為證據(jù)應用場所，即患者出院后在院外、社區(qū)中、家中，包括居家護理、延續(xù)性護理；T（type of evidence）為證據(jù)類型，即證據(jù)總結、臨床實踐指南、專家共識。 本研究已通過復旦大學循證護理中心關于證據(jù)總結的注冊， 注冊號為ES20231835。

1.2 檢索策略 本研究檢索的臨床決策系統(tǒng)包括BMJ Best Practice、UpToDate；指南網(wǎng)包括：美國國家指南臨床中心 (National Guideline Clearinghouse,NGC)、 國 際 指 南 協(xié) 作 網(wǎng) (Guidelines International Network, GIN)、蘇格蘭指南網(wǎng)絡(Scottish Intercollegiate Guidelines Network, SIGN）、英國國家醫(yī)療保健優(yōu)化研究所 （National institute for Health and Care Excellence, NICE）、 新西蘭指南網(wǎng) （New Zealand Guidelines Group, NZGG）、醫(yī)脈通；數(shù)據(jù)庫包括：The Cochrane Library、 中 國 知 網(wǎng)、PubMed、Web of Science、維普中文期刊數(shù)據(jù)庫、CINAHL、Embase、中華醫(yī)學期刊全文數(shù)據(jù)庫；相關專業(yè)網(wǎng)站包括：歐洲臨床營養(yǎng)與代謝協(xié)會 （the European Society for Clinical Nutrition and Metabolism,ESPEN）、 美國胃腸病學會（American Gastroenterological Association, AGA）、美國腸外腸內營養(yǎng)學會（American Society for Parenteral and Enteral Nutrition, ASPEN）、JBI 循證衛(wèi)生保健中心、加拿大安大略注冊護士協(xié)會（Registered Nurses’Association of Ontario , RNAO）。 采用“主題詞+自由詞”的方式進行檢索，并根據(jù)不同的數(shù)據(jù)庫或者網(wǎng)站調整檢索策略， 檢索時間為建庫至2023 年4 月1日。 以PubMed 為例，檢索策略如圖1。

圖1 PubMed 數(shù)據(jù)庫檢索策略

1.3 納入和排除標準 納入標準：（1） 研究對象為臨床診斷為結直腸癌、結腸癌或直腸癌的患者，且年齡≥18 歲；（2）研究內容涉及飲食、經(jīng)口營養(yǎng)教育、口服營養(yǎng)補充；（3）結局指標為患者營養(yǎng)預后的改善情況；（4）研究類型為證據(jù)總結、臨床實踐指南、專家共識。 排除標準：（1）重復發(fā)表的文獻；（2）同一篇文獻的多種版本；（3）質量評價不通過的文獻；（4）語言非中文或非英文的文獻。

1.4 文獻質量評價和評價標準 本研究邀請了2名專家對納入的研究進行評價，其中高級職稱1 名，副高級職稱1 名，均為循證護理學和外科營養(yǎng)護理學專家。使用相應的質量評價工具對納入的研究獨立地進行評價，如遇到意見存在分歧的情況，則由循證護理小組進行商討判斷直到確定意見達成一致。針對不同類型的研究使用不同的質量評價工具， 指南使用2017 版 《臨床指南研究與評價系統(tǒng)》（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation Ⅱ, AGREEⅡ）[6]進行評價。 采用組內相關系數(shù)（Intraclass Correlation Coefficient，ICC）對評價結果進行一致性檢驗。指南的評價等級分為3 級：各領域標準化得分均≥60%，為A 級；得分≥30%的領域數(shù)≥3 個，但有得分﹤60%的領域，為B 級；得分﹤30%的領域數(shù)≥3個，為C 級；臨床決策和證據(jù)總結使用CASE（Critical Appraisal for Summaries of Evidence）[7]進行評價；專家共識使用2017 版JBI 循證衛(wèi)生保健中心對應的評價標準[8]進行評價。 文獻質量評價不通過標準為：AGREE Ⅱ評價結果為C 級的文獻，CASE 評價條目中均未有“是”的文獻，JBI 循證衛(wèi)生保健中心對應的評價標準中評價條目均未有“是”的文獻。

1.5 文獻篩選和證據(jù)提取 檢索的文獻首先被導入Endnote X9.1 軟件進行去重處理，由研究者A 和研究B 獨立完成文獻篩選。 對文獻內容進行閱讀和分析，基于IMB 模型，依據(jù)證據(jù)內容的相似性和差異性進行整合和分類。對于證據(jù)內容沖突、重復或相似的情況，以循證，高質量，最新發(fā)表版本的文獻的證據(jù)進行納入。

1.6 證據(jù)分級 使用2014 版JBI 證據(jù)分級與推薦系統(tǒng)[9]對證據(jù)進行預分級，在確定證據(jù)級別時，我們結合GRADE 系統(tǒng)綜合考慮是否對證據(jù)升降級。 證據(jù)綜合來源于不同的文獻時，取最高等級。

2 結果

2.1 檢索結果 初步檢索共獲得1 574 篇文獻，經(jīng)過去重，篩選后最終納入18 篇。 所有文獻均通過質量評價。 具體檢索流程見圖2。

2.2 納入文獻的基本特征 納入的18 篇文獻中，臨床決策1 篇[10]，指南8 篇[11-18]，專家共識6 篇[19-24]，證據(jù)總結3 篇[25-27]。 文獻的基本特征如表1 所示。

表1 納入文獻的基本特征

2.3 文獻質量評價結果

2.3.1 指南的質量評價結果 所有納入的指南均為不同國家或地區(qū)的組織或專業(yè)學會所制訂。 5 篇指南[10，12，14-16]評 價 均 為A 級，3 篇 指 南[11，17-18]評 價 為B級，評價結果如表2。

2.3.2 專家共識的質量評價結果 所有納入的專家共識[19-24]均由國內外專業(yè)協(xié)會或?？茀f(xié)作組制訂，評價結果均相同，條目1～6 為“是”。質量符合要求，均納入。

2.3.3 臨床決策和證據(jù)總結的質量評價結果 所納入的1 篇臨床決策[10]1～9 條目為“是”。 朱云霞[27]的證據(jù)總結“推薦意見引注恰當”條目為“不完全是”，其余為“是”，其余2 篇證據(jù)總結[25-26]未聲明利益沖突聲明，故該條目為“否”，“評審清晰透明”條目評價為“不完全是”，其余條目均為“是”。 質量符合要求，均納入。

2.4 證據(jù)匯總 按照文獻類型的不同，提取歸納文獻中的證據(jù)，共總結44 條證據(jù)，根據(jù)IMB 模型對證據(jù)分為信息干預、動機干預、行為干預3 大主題，并依據(jù)證據(jù)內容進行分類。 形成基于IMB 模型結直腸癌術后居家患者經(jīng)口營養(yǎng)管理的最佳證據(jù)總結，見表3。

3 討論

3.1 信息傳播（I）——加強結直腸癌居家患者經(jīng)口營養(yǎng)的健康教育 研究表明， 大多數(shù)消化系統(tǒng)腫瘤患者對營養(yǎng)知識了解比較淺顯、 儲備和應用存在不足、獲取途徑相對單一、缺乏權威來源[28]。 信息傳播的內容涵蓋了營養(yǎng)目標、 營養(yǎng)管理的原則以及影響結直腸癌發(fā)生發(fā)展的因素等， 這些內容能夠提高患者對營養(yǎng)重要性的了解， 增加患者對經(jīng)口營養(yǎng)的知識儲備。證據(jù)7 表明，綜合運用不同的傳播方式能讓患者更好地理解ONS 治療， 與以往研究結果類似，例如， 孫曉燕等指出護士可以利用微信平臺提供一對一的飲食宣教，可以改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)[29]。 在實際運用中， 我們可以運用多種形式向患者宣傳營養(yǎng)相關知識，例如為患者提供營養(yǎng)教育材料，如營養(yǎng)宣傳單、營養(yǎng)手冊等，同時還可以利用多種媒介向患者宣傳營養(yǎng)知識，提高患者營養(yǎng)知識水平。

然而，在臨床實際應用中，信息傳播的效果需要政策、經(jīng)濟、醫(yī)療和社會等各個層面的支持。例如，雖然不同方式對腫瘤患者及其照護者進行ONS 知識的傳播，能夠改善患者的BMI、提高生命質量等，但以往研究表明，結直腸癌術后ONS 攝入的依從性僅為23%[30]， 筆者認為這可能是由于經(jīng)濟因素制約了ONS 的使用，因為ONS 制劑不屬于藥品類，大部分不在醫(yī)保報銷范圍內。 因此，建議在臨床時間中，研發(fā)和推廣更為經(jīng)濟的ONS 制劑， 或爭取將ONS 制劑納入醫(yī)保報銷范圍，讓更多的患者能夠受益。

3.2 動機構建（M）——提升對結直腸癌居家患者經(jīng)口營養(yǎng)的依從性 營養(yǎng)依從性受到醫(yī)護人員和患者及其家屬兩方面影響[31]，Lee 等研究表明，自我領導能力有助于養(yǎng)成健康的飲食習慣， 而來自家屬的支持更有助于培養(yǎng)自我領導能力[32]，因此，在營養(yǎng)管理的過程中，鼓勵家屬共同參是非常重要的。 另外，證據(jù)9 指出， 營養(yǎng)支持小組在出院前對患者及其相關人員進行營養(yǎng)教育， 有助于提高居家患者營養(yǎng)管理的主觀能動性[14]。 該證據(jù)明確要求了醫(yī)護人員提升相關照護者主觀能動性而進行干預的時機—出院前， 同時也具體闡述了營養(yǎng)支持小組可實施的干預措施—進行營養(yǎng)教育， 營養(yǎng)支持小組借助提升相關照護者的主觀能動性性， 而改善患者的居家營養(yǎng)依從性。

此外， 較多結直腸癌患者明確診斷后會改變其飲食習慣， 提供飲食護理時還需要考慮他們對疾病認知和文化信仰等因素， 因為這些因素可能會影響患者的飲食模式和動機[33]。 證據(jù)10 指出加強對患者的營養(yǎng)宣教有助于順利實施和持續(xù)應用ONS，并能夠提高患者營養(yǎng)干預的依從性。因此，對于營養(yǎng)干預依從性較差、不愿應用ONS 的患者，可以結合他們的生活習慣、 文化層次、 信仰等進行營養(yǎng)宣教和溝通，幫助他們樹立正確的營養(yǎng)觀念。 同時，也建議改進ONS 產(chǎn)品的口感，以提升患者依從性，養(yǎng)成科學的經(jīng)口進食的行為習慣[18]。

3.3 行為干預（B）——規(guī)范結直腸癌術后居家患者經(jīng)口營養(yǎng)的實施和管理

3.3.1 建立家庭營養(yǎng)管理團隊 家庭營養(yǎng)管理團隊可由院內臨床醫(yī)師、營養(yǎng)醫(yī)師、藥師、護師等組成，基于團隊的模式開展營養(yǎng)治療， 全程參與患者家庭營養(yǎng)的實施。此外，社區(qū)護理人員還可以定期上門對結直腸癌居家患者進行營養(yǎng)評估， 并制定個性化的營養(yǎng)計劃和干預措施[34]。 然而，由于專業(yè)人員和資源短缺等原因， 目前國內規(guī)范化家庭營養(yǎng)管理團隊的建立覆蓋面不足， 難以為當?shù)鼗颊咛峁I養(yǎng)支持和營養(yǎng)指導，從而影響到腫瘤患者居家營養(yǎng)管理的效果。因此，可以通過政府、醫(yī)療機構、專業(yè)協(xié)會和社會各界的共同努力， 規(guī)范化國內家庭營養(yǎng)管理團隊的建立，以更好地為腫瘤患者提供營養(yǎng)支持和營養(yǎng)指導，提高居家營養(yǎng)管理的效果。

3.3.2 規(guī)范化家庭營養(yǎng)管理流程 規(guī)范化家庭營養(yǎng)管理流程有利于提高臨床營養(yǎng)診療及管理水平，提升患者的依從性。通過規(guī)范化的評估、建立個性化食譜、合理補充ONS、營養(yǎng)治療與運動鍛煉相結合能夠更好的預防營養(yǎng)相關并發(fā)癥， 改善患者的生活質量。本研究更偏重于具體的量化與實操性，以更加細節(jié)的方式給予結直腸癌術后居家患者個性化的經(jīng)口營養(yǎng)管理方案， 以便更好地落實給患者及主要照護者。 例如，根據(jù)證據(jù)16，營養(yǎng)評估方面不能僅使用適用于結直腸癌居家患者的量表：NRS2002 營養(yǎng)風險篩查量表和PG-SGA 營養(yǎng)風險評估量表[12，23，25，27]。 同時，還應評估患者厭食狀態(tài)、膳食習慣和日常進食量[26]。 再例如證據(jù)22，在營養(yǎng)底物需求量方面，各種營養(yǎng)素做出量化指標進行指導[12，14，21，26]。 在進行ONS指導時候，應選擇合適的劑量[21-23，25]，并通過通俗易懂的方式指導患者正確使用ONS[25，27]。

3.3.3 隨訪監(jiān)測營養(yǎng)過程及效果 通過營養(yǎng)隨訪，定期對結直腸癌居家患者的營養(yǎng)狀態(tài)進行評估和監(jiān)測，及時了解患者營養(yǎng)狀態(tài)的動態(tài)變化[23]，這有助于增強營養(yǎng)治療的效果[25]。 隨訪形式可以選擇電話隨訪、門診隨訪、網(wǎng)絡隨訪或上門隨訪[18]。 隨著醫(yī)療改革的深化和互聯(lián)網(wǎng)技術的發(fā)展， 線上診療和上門服務可以更好的滿足居家腫瘤患者營養(yǎng)管理需求。 在線平臺可以為患者和醫(yī)生提供隨訪的長期數(shù)據(jù)，通過記錄和分析這些數(shù)據(jù)， 有助于更精確地進行醫(yī)療決策； 遠程醫(yī)療可以通過在線咨詢?yōu)楦嗷颊咛峁┓眨辉偈艿降乩砦恢玫南拗?；而“護士上門服務”可以在監(jiān)測患者的營養(yǎng)狀況和食物攝入量做好隨訪的同時，提供專業(yè)的營養(yǎng)評估和指導，教授患者和家屬如何選擇和制作適當?shù)纳攀常怀酥?，這些措施還可以為患者提供更多的關注和支持， 幫助他們消除負面情緒， 提高在治療過程的信心和積極性。 然而， 在臨床實際中， 如何規(guī)范并安全的使用遠程醫(yī)療、在線平臺、開展上門服務等營養(yǎng)隨訪，以為結直腸癌患者提供專業(yè)而持續(xù)的營養(yǎng)護理， 仍需要進一步的實踐與經(jīng)驗總結。

4 結論

本研究以結直腸癌術后居家患者的經(jīng)口營養(yǎng)為切入點，運用循證的方法，以IMB 模型為基礎，總結了44 條證據(jù)。 由于語言限制，本研究排除了非中英文文獻，可能存在證據(jù)的缺失；此外，由于國內外飲食習慣、飲食風格差異等方面差異較大，而結直腸癌術后居家患者群體在疾病分期、 腫瘤位置、 手術方式、照護者能力等多個方面存在較大差異，因此在證據(jù)應用上也需適當本土化及結合患者的具體情況，根據(jù)其臨床實際情況對證據(jù)進行篩選和調整， 并結合恰當?shù)臓I養(yǎng)隨訪平臺， 從而以更加科學的方式給予結直腸癌術后居家患者個性化的、 覆蓋其生命全周期的、專業(yè)而持續(xù)的經(jīng)口營養(yǎng)管理方案，切實改善其營養(yǎng)狀態(tài)及預后、提升其生存質量。