敘事護理聯合歸因訓練對腎移植術后患者希望水平及應對方式的影響分析

李麗，王瑩，唐惠芳，張曼

廈門大學附屬翔安醫(yī)院普外科，福建廈門 361000

晚期腎臟疾病的治療方法即腎移植手術，能降低疾病給患者帶來的痛苦并有效延長患者生命[1]。但手術創(chuàng)傷大，患者術后可能出現心理應激反應，嚴重會導致內分泌功能紊亂進而增加排斥反應以及相關并發(fā)癥出現風險[2]。其原因與以下相關：患者會出現對捐獻者的普遍罪惡感心理反應，也有部分患者會因為外來物進入體內而產生心理排斥反應；移植術后，患者會因為長期免疫抑制劑的不良反應作用、排斥反應及其他并發(fā)癥等，從而引發(fā)多種心理問題；患者會由于軀體、社會、經濟等多方面壓力而造成心理問題。敘事護理是通過敘述、溝通的方式，引導患者進行心理調節(jié)，聯合以歸因訓練，糾正患者錯誤歸因，重拾面對生活以及疾病的信心，有望改善病情預后[3-4]。因此，本文方便選取2021 年1 月—2022 年11 月廈門大學附屬翔安醫(yī)院行腎移植手術的73 例患者作為研究對象，旨在探究敘事護理聯合歸因訓練對腎移植術后患者希望水平及應對方式的影響，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

方便選取本院行腎移植手術的73 例患者，按照隨機數表法分為兩組，對照組（n=36）使用常規(guī)護理，觀察組（n=37）在對照組的基礎上使用敘事護理聯合歸因訓練。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）具有可比性，見表1。本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 納入與排除標準

納入標準：①符合腎移植手術指征[5]者；②年齡＞18 歲者；③認知意識清晰者；④簽署知情同意書者。

排除標準：①合并其他器官衰竭者；②合并腫瘤者；③患心理或精神疾病者；④不識字者；⑤術后嚴重感染者。

1.3 方法

對照組予以常規(guī)護理，護理人員站在患者的角度與患者進行交談，了解患者的心中疑慮，及時為其進行解答。同時遵醫(yī)囑為患者進行藥物服用方式的講解，讓患者充分了解，從而可以提高患者的依從性。

觀察組患者在上述的基礎上，進一步將敘事護理聯合歸因訓練納入其中。具體方法如下：①成立專項小組，對敘事護理以及歸因訓練內容進行培訓，制訂護理計劃。②評估與溝通：對患者一般資料進行分析，對患者病情、經歷、認知程度、心理狀態(tài)進行評估，與患者進行簡單的溝通，增加對患者的了解程度，建立護患之間的信任，利于后續(xù)進行針對性的心理干預。③健康宣教：為患者講解疾病相關知識以及術后護理的流程以及注意事項，例如腎移植是治療慢性腎功能衰竭最理想的治療手段，術后需要定時定量服用抗排斥藥物，需要維持良好生活習慣以保護移植腎臟，注意營養(yǎng)攝入，保持良好心態(tài)，說明心理健康對于疾病預后的重要性。講述歸因的流程以及意義，指導患者進行歸因訓練，2 次/周，60 min/次。④敘述歸因：選擇較為放松的環(huán)境，引導患者敘述術后感受以及不良情緒，鼓勵患者釋放情緒，幫助患者總結問題，并引導進行歸因，例如術后創(chuàng)傷的疼痛、免疫抑制治療相關不良反應、對于器官的心理排斥、免疫排斥帶來的不適感等因素，指導患者多維度地看待問題，分析相關問題是否有帶來積極的影響。⑤歸因指導：引導患者對生活中的事件以及情緒進行歸因，當患者做出消極歸因時判斷其是否存在負面情緒或睡眠障礙，糾正患者錯誤歸因，例如患者術后疲憊并不是手術后遺癥，也可能是由于患者自身情緒焦慮導致睡眠質量不佳，指導患者正確歸因，并引導患者積極解決。⑥歸因方式重建：糾正患者盲目自責、逃避的心理，引導患者正確地看待各個問題，積極面對并解決，提高患者面對疾病的信心，加強積極歸因，鼓勵患者自我掌控可控因素，提高自我效能感。

1.4 觀察指標

①希望水平：采用希望指數量表（Herth Hope Index Scale, HHI）[6]，該量表包含行動（采取的積極行動）、態(tài)度（對現實以及未來的態(tài)度）、親密關系（與他人之間的親密關系），每個條目1～4 分，共12個條目，總分12～48 分，計條目均分，分數越高證明希望水平越高。②疾病應對方式：采用醫(yī)學應對量表（Medical Coping Modes Questionnaire, MCMQ）[7]，該量表包括回避、面對、屈服3 個維度，采用逆向計分，總分20～80 分，每個條目1～4 分，共20 個條目，計條目均分，分數越高證明患者越傾向于該方式。③睡眠質量：采用匹茲堡睡眠量表（Pittsburgh Sleep Quality Index, PSQI）[8]，該量表包含日間功能影響、入睡時間、催眠藥物應用、睡眠時間、睡眠障礙、睡眠效率、睡眠質量7 個維度，共18 個條目，每個條目0～3 分，計條目均分，分數越高睡眠質量越差。④自護能力：采用自護能力量表（Exercise of Self Care Agency, ESCA）[9]，該表包括健康知識水平、自護技能、自我責任感以及自我概念4 個維度，共43 個條目，每個條目0～4 分，分數越高，自護能力越高。

1.5 統(tǒng)計方法

本文使用SPSS 22.0 統(tǒng)計學軟件處理數據，計數資料以例數（n）和率（%）表示，行χ2檢驗；計量資料符合正態(tài)分布以（)表示，行t檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者HHI 評分比較

干預后，兩組患者HHI 評分均升高，且觀察組HHI 評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者HHI 評分比較[()，分]

表2 兩組患者HHI 評分比較[()，分]

注：與同期對照組比較，aP＜0.05；與干預前組內比較，bP＜0.05。

?

2.2 兩組患者MCMQ 評分比較

干預后，兩組患者MCMQ 評分均改善，且觀察組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者MCMQ 評分比較[()，分]

表3 兩組患者MCMQ 評分比較[()，分]

注：與同期觀察組比較，aP＜0.05；與干預前組內比較，bP＜0.05。

?

2.3 兩組患者PSQI 評分比較

干預后，兩組患者PSQI 評分均降低，且觀察組PSQI 評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者PSQI 評分比較[()，分]

表4 兩組患者PSQI 評分比較[()，分]

?

續(xù)表4

表4 兩組患者PSQI 評分比較[()，分]

注：與同期對照組比較，aP＜0.05；與干預前組內比較，bP＜0.05。

?

2.4 兩組患者ESCA 評分比較

干預后，兩組患者ESCA 評分均升高，且觀察組ESCA 評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者ESCA 評分比較[()，分]

表5 兩組患者ESCA 評分比較[()，分]

注：與同期對照組比較，aP＜0.05；與干預前組內比較，bP＜0.05。

?

3 討論

慢性腎臟病患病率逐漸上升，終末期患者通常采用腎移植手術進行治療，手術預后與患者心理健康有一定關聯，術后患者焦慮、消極情緒明顯，影響機體循環(huán)導致并發(fā)癥、睡眠障礙等不良情況出現，降低生活質量[10]。敘事護理聯合歸因訓練引導患者釋放不良情緒，糾正患者消極思維，有效改善患者心理狀態(tài)，利于病情預后。

術后部分患者可能出現對于“新器官”的心理排斥，加之長期的免疫抑制劑治療會帶來相關不良反應，導致患者心理應激反應加重，情緒日益消極[11]。本研究結果顯示，干預后，兩組患者HHI 評分均高于干預前，且觀察組評分（3.15±0.27）分、（3.11±0.31）分、（3.08±0.33）分高于對照組（P＜0.05），與左小芳等[12]學者研究中的行動、態(tài)度、親密關系評分（3.19±0.26）分、（3.10±0.28）分、（3.00±0.30）分高于對照組（P＜0.05）的結果具有一致性，究其原因為敘事護理引導患者抒發(fā)自身的消極情緒，幫助患者找到問題原因，結合以歸因訓練，患者逐漸由消極歸因轉變?yōu)榉e極歸因，其心理狀態(tài)更佳，從而提高希望水平。術后患者容易將身體各種不適均歸因于手術、器官或自身疾病，面對問題常常以消極的情緒對待或選擇逃避。本研究結果顯示干預后患者應對疾病的方式更佳，其原因可能在于干預后指導患者進行正確歸因，多維度地看待問題，而不是一味地消極處理，由逃避問題轉變?yōu)榉e極解決問題，提高患者面對疾病的信心，改善其應對疾病的方式。

有研究表明有25%～50%的患者術后會產生焦慮的情況，而抑郁焦慮的不良情緒會嚴重影響患者睡眠質量，導致疲勞感強。消極的情緒與睡眠障礙互相促成惡性循環(huán)，嚴重影響患者生活質量，本研究結果顯示，干預后患者睡眠質量明顯提高，這可能是因為干預后引導患者多注意問題積極的一面，改善消極情緒，在護理人員的引導下患者正確看待術后康復過程，消除其焦慮抑郁情緒，從而改善睡眠。左小芳等[12]研究表明，早期歸因訓練能有效改善腎移植患者術后睡眠質量，與本研究結果基本一致。此外，本研究結果顯示干預后患者自護能力得到提高，其原因可能在于干預后對患者進行健康宣教，患者對于疾病認知度更高，對于該護理模式更接納，同時正確認識到心理健康對病情預后的重要性，患者依從性更高。進行歸因訓練后患者同時更積極地進行自我管理行為，有效提高其自我效能感以及自護能力[13-15]。

綜上所述，敘事護理聯合歸因訓練有效提高腎移植術后患者希望水平以及自護能力，改善患者對于疾病的應對方式以及睡眠質量。