特布他林與硫酸鎂用于產(chǎn)時(shí)宮內(nèi)復(fù)蘇的臨床研究

鄧秀英 彭秀秀

江西省婦幼保健院產(chǎn)科，江西南昌 330000

產(chǎn)時(shí)宮內(nèi)復(fù)蘇（intrauterine fetal resuscitation，IUFR）的概念始于20 世紀(jì)60 年代，是指為改善產(chǎn)時(shí)胎兒氧供而使用的一系列綜合措施，包括改變體位、吸氧、靜脈補(bǔ)液、停止縮宮劑、使用宮縮抑制劑等。宮縮抑制劑是產(chǎn)時(shí)IUFR 的關(guān)鍵一環(huán)，作用為減弱宮縮，降低子宮張力，改善胎盤灌注，減輕臍帶受壓，一般在產(chǎn)時(shí)子宮收縮過(guò)頻伴有異常胎心監(jiān)護(hù)出現(xiàn)時(shí)使用，然而有研究[1-2]提示，產(chǎn)程中宮縮間歇期的子宮基礎(chǔ)張力升高可能為異常胎心監(jiān)護(hù)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，因此提出，只要異常胎心監(jiān)護(hù)出現(xiàn)，就可以使用宮縮抑制劑。然而目前國(guó)內(nèi)IUFR 中宮縮抑制劑的選擇并未取得廣泛共識(shí)，國(guó)外也缺乏充分的臨床證據(jù)支持。本研究通過(guò)比較硫酸特布他林與硫酸鎂在產(chǎn)時(shí)IUFR 的效果及安全性，以期為臨床宮縮抑制劑的選擇提供一定的參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2022 年6 月至2023 年6 月江西省婦幼保健院（本院）產(chǎn)時(shí)出現(xiàn)Ⅱ類胎心監(jiān)護(hù)的產(chǎn)婦100 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①單胎頭位妊娠；②孕齡≥37 周；③胎兒無(wú)先天性重要器官畸形。排除標(biāo)準(zhǔn)：①前置胎盤失血性休克、胎盤早剝、子宮破裂、臍帶脫垂等產(chǎn)科急重癥者；②高血壓、心臟病、癲癇、未經(jīng)控制甲亢等妊娠合并癥者。采用隨機(jī)數(shù)表法分為特布他林組和硫酸鎂組，每組各50 例。兩組孕婦一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。宮縮過(guò)頻[3]定義為10 min 內(nèi)宮縮≥5 次。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理編號(hào)：2023-01-077 號(hào)）。

表1 兩組孕婦一般資料比較

1.2 方法

臨產(chǎn)后，第一產(chǎn)程中行間斷胎心聽(tīng)診，半小時(shí)一次，每次至少聽(tīng)診60 s，電子胎心監(jiān)護(hù)2 ～4 h/次，如間斷聽(tīng)診發(fā)現(xiàn)異常，則隨時(shí)行電子胎心監(jiān)護(hù)，第二產(chǎn)程則持續(xù)電子胎心監(jiān)護(hù)，出現(xiàn)Ⅱ類胎心監(jiān)護(hù)，立即內(nèi)診了解宮口擴(kuò)張、胎頭下降及羊水性狀，排除需立即剖宮產(chǎn)的緊急情況（胎盤早剝、子宮破裂、臍帶脫垂等），同時(shí)啟動(dòng)IUFR。使用宮縮劑的均立即停止。給予改變體位、8 L/min 鼻導(dǎo)管給氧，快速靜脈滴注500 ～1000 ml 平衡液治療。若觀察5 min 胎心率不能改善，特布他林組予硫酸特布他林注射液（成都華宇，國(guó)藥準(zhǔn)字 H20010704，規(guī)格：1 ml ∶0.25 mg）0.25 mg 皮下注射，硫酸鎂組予25%硫酸鎂注射液（國(guó)藥容生，國(guó)藥準(zhǔn)字 H20043974，規(guī)格：10 ml ∶2.5 g）16 ml 加入10% 葡萄糖溶液20 ml 靜脈推注15 ～20 min。做好術(shù)前準(zhǔn)備前提下，持續(xù)電子胎心監(jiān)護(hù)，觀察復(fù)蘇效果，用藥15 min 內(nèi)胎心監(jiān)護(hù)恢復(fù)為Ⅰ類，復(fù)蘇有效，繼續(xù)常規(guī)監(jiān)測(cè)下陰道試產(chǎn)，若胎心監(jiān)護(hù)持續(xù)Ⅱ類，甚至進(jìn)一步發(fā)展為Ⅲ類，復(fù)蘇無(wú)效，短時(shí)間無(wú)法陰道分娩者，啟動(dòng)剖宮產(chǎn)流程，宮口開全，先露頭+2 以下，行陰道助產(chǎn)。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

觀察比較兩組IUFR 成功率（用藥15 min 內(nèi)胎心監(jiān)護(hù)恢復(fù)為Ⅰ類）、藥物起效時(shí)間（宮縮頻率開始改善時(shí)間）、分娩方式、新生兒窒息（新生兒出生1 min Apgar 評(píng)分）、產(chǎn)后出血、心率、不良反應(yīng)發(fā)生情況。

新生兒窒息診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：新生兒出生1 min Apgar 評(píng)分4 ～7 分為輕度窒息，0 ～3 分為重度窒息。

產(chǎn)后出血診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：陰道分娩24 h 內(nèi)出血量≥500 ml，剖宮產(chǎn)≥1000 ml。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法。P＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組孕婦IUFR成功率、藥物起效時(shí)間比較

特布他林組IUFR 成功率為78.00%（39/50），硫酸鎂組為70.00%（35/50），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）；特布他林組藥物起效時(shí)間明顯快于硫酸鎂組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組孕婦IUFR成功率、藥物起效時(shí)間比較

2.2 兩組分娩方式、新生兒窒息情況比較

特布他林組無(wú)新生兒窒息發(fā)生，硫酸鎂組有6例輕度窒息（12.00%），特布他林組新生兒窒息率低于硫酸鎂組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。兩組因胎兒窘迫行陰道助產(chǎn)率及剖宮產(chǎn)率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組分娩方式、新生兒窒息情況比較[n（%）]

2.3 兩組產(chǎn)后出血、心率、不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

特布他林組產(chǎn)后出血率為4.00%（2/50），硫酸鎂組為6.00%（3/50），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）。特布他林組孕婦用藥后心率增快，但無(wú)1 例心率＞110 次/min。見(jiàn)表4。用藥后均無(wú)自覺(jué)不適癥狀，未發(fā)生需要醫(yī)學(xué)干預(yù)的不良反應(yīng)，硫酸鎂組孕婦用藥前后心率無(wú)明顯變化，但有8 例（16.00%）出現(xiàn)自覺(jué)不適癥狀，其中5 例出現(xiàn)惡心、輕微頭痛，3 例出現(xiàn)胸悶，經(jīng)減慢用藥速度后恢復(fù)正常，特布他林組需要醫(yī)學(xué)干預(yù)的不良反應(yīng)總發(fā)生率低于硫酸鎂組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。

表4 兩組心率變化比較（次/min，）

表4 兩組心率變化比較（次/min，）

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3 討論

產(chǎn)時(shí)胎兒健康狀況的評(píng)估主要來(lái)自胎心監(jiān)護(hù)。目前國(guó)內(nèi)外相關(guān)指南及專家共識(shí)將產(chǎn)時(shí)胎心監(jiān)護(hù)分為3類[6-7]。Ⅱ類是可疑胎心監(jiān)護(hù)，提示胎兒可疑缺氧，分娩過(guò)程中常見(jiàn)，預(yù)后具有不確定性，一旦出現(xiàn)，需立即檢查排外胎盤早剝、子宮破裂、臍帶脫垂等產(chǎn)科緊急情況，實(shí)施IUFR 后再重新評(píng)估，這些措施可通過(guò)改善胎盤灌注以及母胎氧合而糾正或緩解胎兒缺氧狀況，使產(chǎn)程得以繼續(xù)進(jìn)行，實(shí)現(xiàn)自然分娩，或?yàn)殛幍乐a(chǎn)及剖宮產(chǎn)爭(zhēng)取時(shí)間，在一定程度上可以減少新生兒并發(fā)癥及后遺癥的發(fā)生，減少不必要的剖宮產(chǎn)。

3.1 療效分析

目前臨床常用的產(chǎn)時(shí)IUFR 措施包括立即停止宮縮劑、孕婦變換體位以解除下腔靜脈及臍帶受壓、給氧[8-9]、快速靜脈滴注500 ～1000 ml 平衡液或生理鹽水[10-11]，宮縮抑制劑是產(chǎn)時(shí)IUFR 中的關(guān)鍵一環(huán)，目前國(guó)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通常根據(jù)經(jīng)驗(yàn)選擇硫酸鎂、硝苯地平、利托君等，而英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（National Institute of Health and Clinical Excellence，NICE）推薦特布他林用于產(chǎn)時(shí)胎兒窘迫[12]，美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)（American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG）指南[13]中對(duì)于宮縮過(guò)頻伴有異常胎心監(jiān)護(hù)的處理也首先推薦特布他林。硫酸特布他林是一種腎上腺素能激動(dòng)劑，可選擇性激動(dòng)β 受體而舒張支氣管平滑肌，也可舒張子宮平滑肌，目前國(guó)內(nèi)主要用于呼吸道疾病的治療，產(chǎn)科臨床應(yīng)用及研究很少。本研究結(jié)果顯示，雖然兩組IUFR 成功率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），但特布他林組藥物起效時(shí)間明顯快于硫酸鎂組，宮縮開始抑制時(shí)間分別為（2.01±0.82）min與（8.13±2.36）min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），與Zahar 等[14]研究一致。另鄭崢等[15]關(guān)于產(chǎn)時(shí)IUFR 的研究顯示，與硝苯地平相比，特布他林藥物起效更快，開始起效時(shí)間分別為2 min（1 ～6 min）與6 min（1 ～10 min）。本研究中，特布他林組無(wú)新生兒窒息發(fā)生，而硫酸鎂組有6 例輕度窒息（12.00%），新生兒窒息率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），亦與Zahar 等[14]研究一致。綜上所述，與硫酸鎂、硝苯地平相比，在產(chǎn)時(shí)IUFR 中，特布他林藥物起效更快，可以為產(chǎn)科處理贏得時(shí)間，特別對(duì)于較嚴(yán)重的胎兒窘迫，能迅速抑制宮縮改善胎兒氧供，縮短胎兒在宮內(nèi)缺氧時(shí)間，降低新生兒窒息風(fēng)險(xiǎn)。

3.2 安全性分析

硫酸特布他林主要有頭暈、頭痛、心悸、心動(dòng)過(guò)速等中樞神經(jīng)及心血管系統(tǒng)副作用，但發(fā)生率低，多為輕度，可耐受。Arias[16]研究提示，特布他林可使孕婦心率增快，但孕婦多可耐受。Zahar 等[14]在特布他林用于胎兒窘迫治療的研究中發(fā)現(xiàn)，特布他林并未增加孕婦的心血管副作用及產(chǎn)后出血的發(fā)生率。本研究結(jié)果與上述研究相符，與硫酸鎂相比，雖然硫酸特布他林使孕婦心率增快，但孕婦耐受良好，未發(fā)生需要醫(yī)學(xué)干預(yù)的不良反應(yīng)，且產(chǎn)后出血率并未增加，提示特布他林用于產(chǎn)時(shí)IUFR 是安全的。

3.3 本研究局限性

本研究關(guān)于特布他林用于產(chǎn)時(shí)IUFR 有效性的研究，由于樣本量較少、對(duì)照單一，得出的結(jié)論可能存在一定偏倚，還需進(jìn)行多中心、大樣本的對(duì)照研究進(jìn)一步加以驗(yàn)證。

綜上所述，特布他林用于產(chǎn)時(shí)IUFR，起效迅速，副作用小，可作為產(chǎn)時(shí)緊急IUFR 的選擇方案。