醫(yī)院門、急診抗菌藥物專項處方點評與分析

張婷婷,屈偉,張青

21世紀以來,抗菌藥物的耐藥形勢日益嚴峻,嚴重威脅著全世界人民的健康與發(fā)展[1]。我國政府2012年頒布實施的《抗菌藥物臨床應用管理辦法》[2],首次從立法層面來規(guī)范臨床抗菌藥物的合理使用。合理使用抗菌藥物,控制不合理用藥所帶來的耐藥性及其他問題,一直都是各個國家努力解決的重大衛(wèi)生問題,更是我們醫(yī)務人員義不容辭的責任。筆者收集2021年7月—2022年6月江陰市人民醫(yī)院門、急診抗菌藥物的診療信息,了解并分析抗菌藥物的使用情況,為抗菌藥物的規(guī)范管理和合理用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源 根據(jù)衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》[3],藥學部臨床藥學組每月組織抽查抗菌藥物處方,點評醫(yī)師占抗菌藥物處方權(quán)醫(yī)師的比例為25%。收集2021年7月—2022年6月門、急診抗菌藥物專項點評處方,共計51 667張。

1.2 方法 以藥品說明書、《抗菌藥物臨床應用指導原則(2015年版)》[4]、《處方管理辦法》[5]、《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)》[6]等相關(guān)法規(guī)及規(guī)范為評價標準,對抗菌藥物處方進行點評分析。

1.3 點評指標 應用Excel表格采集相關(guān)信息,主要包括不合理處方類型、科室、醫(yī)師職稱、用藥品種等,并對各信息進行分類統(tǒng)計分析,進一步了解抗菌藥物的使用情況。

2 結(jié) 果

2.1 不合理處方類型分布 51 667張抗菌藥物處方中,不合理處方167張,占比0.32%。其中8張?zhí)幏酵瑫r包含2項不合理用藥類型,共計175項。不合理類型主要是臨床診斷書寫不全、遴選藥品不適宜、用法用量不適宜,分別占比38.29%、26.29%、26.29%,見表1。

表1 抗菌藥物處方不合理情況及類型

2.2 不合理處方科室分布 不合理處方科室分布中,急診醫(yī)學科占比22.75%,其次為婦科、泌尿外科、心血管內(nèi)科和耳鼻咽喉科,分別占8.98%、7.78%、7.19%和7.19%,見表2。

表2 抗菌藥物不合理處方科室分布情況

2.3 不合理處方的醫(yī)師職稱情況 (中)醫(yī)師開具的抗菌藥物不合理處方出現(xiàn)頻次最高,占55.09%;主任(中)醫(yī)師開具的不合理處方頻次最低,僅占2.99%,見表3。

表3 抗菌藥物不合理處方醫(yī)師職稱分布情況

2.4 不合理處方中抗菌藥物分類情況 各種抗菌藥物使用頻次共計180次,其中頭孢菌素類共78次,占比為43.33%,其次為氟喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類,分別占26.11%、13.33%,見表4、表5。

表4 不合理處方抗菌藥物類別

表5 不合理處方的抗菌藥物使用情況

3 分 析

3.1 不合理處方類型分析 本次調(diào)查中,抗菌藥物不合理處方共計167張,占抗菌藥物總處方數(shù)的0.32%,合格率為99.68%,達到了三級評審中要求的處方合格率為99%。

3.1.1 臨床診斷書寫不全：主要表現(xiàn)為：(1)患者就診時,醫(yī)師只輸入初步診斷或根據(jù)患者口訴作出臨床診斷,行相關(guān)檢查確診后未及時更新臨床診斷就開具處方。具體如：診斷為待查,開具頭孢克肟膠囊和苯酰甲硝唑片口服;診斷為體檢,開具克拉霉素緩釋片口服。(2)患者要求備藥,醫(yī)師開具人情方等,如診斷為配藥,開具諾氟沙星片口服。此類診斷無法判定患者是否有細菌感染,無法判定是否有抗菌藥物使用指征。因此,要加強醫(yī)師的責任意識,強調(diào)臨床診斷書寫完整的重要性。

3.1.2 遴選藥品不適宜：如診斷為上呼吸道感染,開具頭孢地嗪鈉注射劑2 g+0.9%氯化鈉注射液40 ml靜脈滴注,每天2次。90%以上的呼吸道感染由病毒引起,病程多為自限性,一般無需使用抗菌藥物,以對癥治療為主,少數(shù)患者可原發(fā)或在病毒感染基礎(chǔ)上繼發(fā)細菌性感染,當出現(xiàn)細菌感染癥狀,如咯膿痰或流膿涕、白細胞增高等,方可進行抗菌藥物治療。在未確診有細菌合并病毒感染的情況下,使用抗菌藥物反而會增加耐藥性,導致不良反應,甚至出現(xiàn)二重感染等[7]。另外,根據(jù)《抗菌藥物臨床應用指導原則》,推薦首選青霉素或一、二代頭孢菌素,頭孢地嗪鈉注射劑為第三代頭孢菌素,對上呼吸道感染常見病原體抗菌活性不佳,一般用于治療下呼吸道感染。

3.1.3 用法用量不適宜：如診斷為牙周炎,開具頭孢呋辛鈉注射劑1.5 g+0.9%氯化鈉注射液100 ml靜脈滴注,每天1次。頭孢呋辛鈉屬β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物,具有時間依賴性,在一個給藥間隔內(nèi),藥物濃度大于最低抑菌濃度的維持時間越長,抗菌效果越好。因此,一般推薦一日多次給藥[8]。如診斷為腸炎,開具諾氟沙星片0.2 g口服,每天2次。諾氟沙星片用于治療腸道感染時,成人用法用量為300～400 mg/次,每天2次?？咕幬锏挠梅ㄓ昧坎划?不僅影響治療效果,而且易引起細菌耐藥性。建議臨床醫(yī)師提升對抗菌藥物的知識掌握,使用前足夠了解所用藥物的作用機理、藥動學等特點,制定合理用藥方案。

3.1.4 適應證不適宜：如診斷為肺結(jié)節(jié),開具頭孢丙烯分散片口服;診斷為胸痛,開具羅紅霉素膠囊口服。判斷患者是否有使用抗菌藥物的適應證,應根據(jù)患者癥狀、相關(guān)實驗室檢查或影像學檢查結(jié)果,確實存在細菌感染方可使用抗菌藥物。建議臨床醫(yī)師依據(jù)指征使用抗菌藥物,以免出現(xiàn)藥物不合理使用現(xiàn)象。

3.1.5 重復用藥：如診斷為咽炎,開具頭孢拉定膠囊和頭孢丙烯分散片口服,頭孢拉定和頭孢丙烯均為頭孢類抗菌藥物,開具一種即可。

3.1.6 聯(lián)合用藥不適宜：如診斷為咳嗽、支氣管炎,開具阿奇霉素膠囊和莫西沙星片口服,莫西沙星已能覆蓋可能的病原菌,無需聯(lián)用阿奇霉素;此外,莫西沙星和阿奇霉素均可能引起QT間期延長,發(fā)生嚴重心律失常的風險增加[9]。不合理的聯(lián)合用藥,不僅浪費醫(yī)療資源,加重患者的經(jīng)濟負擔,還會增加不良反應發(fā)生率[10]。如診斷為腹瀉,開具頭孢西丁鈉注射劑和依替米星注射液聯(lián)用。頭孢類抗菌藥物聯(lián)用氨基糖苷類藥物,雖然存在協(xié)同抗菌作用,但氨基糖苷類藥物和一、二代頭孢菌素類藥物的典型不良反應是腎毒性,聯(lián)合使用可增加腎毒性,大大提高了用藥風險[11],應密切監(jiān)測腎功能的改變,尤其是特殊人群及老年患者常伴有腎功能減退,不可忽視。

3.2 不合理處方科室分布 2021年度醫(yī)院門診抗菌藥物處方使用率為9.80%,急診抗菌藥物使用率為33.93%,均符合綜合三級醫(yī)院抗菌藥物使用指標：門診抗菌藥物使用率<20%,急診抗菌藥物使用率<40%[12]。從調(diào)查結(jié)果可知,急診醫(yī)學科不合理處方占比最高,其次為婦科、泌尿外科、心血管內(nèi)科、耳鼻咽喉科、兒科、呼吸內(nèi)科等。首先,急診醫(yī)學科患者病情復雜且變化快;其次,醫(yī)院定期有專科醫(yī)師前往急診醫(yī)學科輪轉(zhuǎn),對于病情復雜及非本專業(yè)領(lǐng)域的患者,在抗菌藥物的使用和選擇上可能會存在欠缺;最后,醫(yī)院2016年7月開始停止門診輸液(除兒童),抗菌藥物輸液處方被轉(zhuǎn)移至急診醫(yī)學科,導致急診使用率升高。因此,多種因素綜合影響可能導致了急診醫(yī)學科的抗菌藥物不合理處方比例較高。

3.3 不合理處方醫(yī)師職稱 從調(diào)查結(jié)果可知,隨著醫(yī)師職稱的升高,抗菌藥物不合理處方的占比明顯降低,可能是由于職稱相對低的醫(yī)師經(jīng)驗不足,對抗菌藥物的臨床用藥知識的掌握度還有待提高,而職稱相對較高的醫(yī)師,工作時間久,臨床經(jīng)驗豐富,知識掌握比較全面,在抗菌藥物的選擇和使用上也比較熟悉,因而抗菌藥物的處方合格率較高。

3.4 抗菌藥物類別使用情況 不合理處方中頭孢菌素類抗菌藥物出現(xiàn)頻次最高,其次為氟喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類和氨基糖苷類。頭孢菌素類藥物品種豐富,具有廣譜抗菌特點,對多種致病菌均能有效覆蓋,且在各組織中分布性較好,適用于各部位常見感染性疾病的治療。同時因其具備良好的耐酸性,支持口服用藥方式,且安全性高,適用于不同的特殊人群[13]。不合理處方中,頭孢地嗪鈉注射劑出現(xiàn)頻次最高,頭孢地嗪鈉主要用于敏感菌引起的感染,如上、下泌尿道感染,下呼吸道感染,淋病等。而醫(yī)師在開具處方時對其適應證不夠熟悉,診斷為上呼吸道感染的患者均開具頭孢地嗪鈉,不僅適應證不適宜,且用藥起征點過高。莫西沙星經(jīng)雙通道代謝,一部分在肝臟經(jīng)生物轉(zhuǎn)化為無抗菌活性的代謝產(chǎn)物;另一部分在腎臟代謝和排泄,莫西沙星在尿中的代謝產(chǎn)物幾乎無抗菌活性。其原因還是在于醫(yī)師對于抗菌藥物使用適應證掌握不夠全面,誤以為左氧氟沙星和莫西沙星都是氟喹諾酮類藥物,適應證范圍一致。

4 討 論

醫(yī)院門、急診抗菌藥物使用的合理性與醫(yī)院每月開展的抗菌藥物專項處方點評活動密切相關(guān),臨床藥師將點評結(jié)果總結(jié)分析后定期院內(nèi)培訓、公示,并將抗菌藥物處方點評納入醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系,不斷完善醫(yī)院抗菌藥物合理應用的管理制度。此外,醫(yī)院已開展前置審方,信息化前置審核和人工審核雙管齊下,大大提高了處方合格率,但由于醫(yī)院前置審方還在起步階段,尚存許多不足之處,后續(xù)醫(yī)院將進一步完善和改進。同時,醫(yī)院將繼續(xù)加大對抗菌藥物不合理用藥的干預力度,定期對全院醫(yī)師、藥師進行專項培訓和考核。通過每月的抗菌藥物專項處方點評,動態(tài)監(jiān)測醫(yī)院門、急診抗菌藥物使用情況,針對不合理用藥情況及時反饋、干預,加強藥師與臨床醫(yī)師的溝通,提高合理用藥意識,保障用藥安全,進一步提高醫(yī)院合理用藥水平。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突。