醫(yī)護(hù)一體化防靜脈血栓管理模式在骨外科手術(shù)患者護(hù)理中的應(yīng)用效果

王琦 柳猛 邱沙沙 孔文文

【摘要】? 目的? 通過臨床對(duì)比觀察，探討醫(yī)護(hù)一體化防靜脈血栓栓塞癥（VET）管理模式在骨外科手術(shù)患者護(hù)理中的應(yīng)用效果。方法? 將2021年1-10月醫(yī)院收治的骨外科手術(shù)患者56例作為對(duì)照組，根據(jù)組間基線資料均衡可比原則，選取2022年1-10月醫(yī)院收治的骨外科手術(shù)患者58例作為觀察組。對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理模式和常規(guī)健康教育，觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上采用醫(yī)護(hù)一體化防靜脈血栓管理模式進(jìn)行干預(yù)。比較兩組患者的術(shù)后VTE發(fā)生率、VTE評(píng)估及預(yù)防措施落實(shí)情況、醫(yī)護(hù)滿意率以及醫(yī)護(hù)人員對(duì)VTE知識(shí)的掌握情況。結(jié)果? 實(shí)施醫(yī)護(hù)一體化防靜脈血栓管理模式的觀察組患者術(shù)后VTE的發(fā)生率為3.45%，顯著低于對(duì)照組的14.29%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組患者VTE評(píng)估準(zhǔn)確率、預(yù)防準(zhǔn)確率，VTE防護(hù)措施物理執(zhí)行率均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。實(shí)施醫(yī)護(hù)一體化防靜脈血栓管理模式后，醫(yī)護(hù)人員的VTE知識(shí)、態(tài)度、行為以及總得分情況均明顯高于實(shí)施前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論? 醫(yī)護(hù)一體化防靜脈血栓管理模式可以降低患者術(shù)后VTE的發(fā)生率，提高骨外科住院手術(shù)患者對(duì)于VTE預(yù)防措施執(zhí)行率，提高患者的醫(yī)護(hù)滿意率以及醫(yī)護(hù)人員對(duì)于VTE知識(shí)的掌握率。

【關(guān)鍵詞】? 醫(yī)護(hù)一體化；靜脈血栓栓塞癥；骨外科

中圖分類號(hào)? R473.6? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼? A? ? 文章編號(hào)? 1671-0223（2024）01--04

靜脈血栓栓塞癥（VTE）致病率、致死率高，患病同時(shí)還可誘發(fā)肺動(dòng)脈高壓等慢性疾病，早期的識(shí)別及防控可以有效降低VTE的發(fā)病率。靜脈血栓防治目前已成為一個(gè)重要的公共衛(wèi)生問題[1]，近年來(lái)在全國(guó)VTE防治能力建設(shè)項(xiàng)目的推進(jìn)下，醫(yī)務(wù)人員對(duì)于VTE的防控意識(shí)也在一定程度上得到了提升，但在VTE的預(yù)防護(hù)理與管理方面仍然存在著一些不足[2]。醫(yī)護(hù)一體化防靜脈血栓管理模式是指將Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型電子化，對(duì)患者進(jìn)行連續(xù)、精準(zhǔn)、動(dòng)態(tài)管理[3]，并通過醫(yī)護(hù)協(xié)作，使醫(yī)生、護(hù)士、患者共同評(píng)估，共同配合制定決策，并且一同承擔(dān)責(zé)任，提高醫(yī)護(hù)人員VTE風(fēng)險(xiǎn)因素識(shí)別的能力，促進(jìn)風(fēng)險(xiǎn)分層的管理，建立一個(gè)系統(tǒng)規(guī)范的VET預(yù)防管理流程[4]。本研究將醫(yī)護(hù)一體化防靜脈血栓管理模式應(yīng)用于骨外科術(shù)后患者護(hù)理中，觀察臨床應(yīng)用效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1? 對(duì)象與方法

1.1? 研究對(duì)象

將2021年1-10月醫(yī)院收治的骨外科手術(shù)患者56例作為對(duì)照組，根據(jù)組間基線資料均衡可比原則，選取2022年1-10月醫(yī)院收治的骨外科手術(shù)患者58例作為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①意識(shí)清楚，交流、溝通無(wú)障礙，能配合相關(guān)工作患者；②入院前2周未行抗凝治療患者；③基礎(chǔ)病相對(duì)穩(wěn)定，能進(jìn)行手術(shù)治療的擇期患者；④術(shù)后能配合主動(dòng)功能鍛煉患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前疑似或確診為深靜脈血栓形成（DVT）[5]或血液系統(tǒng)疾病患者；②圍手術(shù)期急性感染患者；③惡性腫瘤、惡病質(zhì)。

對(duì)照組患者中，男30例，女26例；平均年齡56.01±7.76歲；大專及以上15例、高中或中專31例、初中及以下10例。觀察組患者中，男34例，女24例；平均年齡55.64±7.88歲；大專及以上19例、高中或中專28例、初中及以下11例。兩組患者上述基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2? 醫(yī)護(hù)一體化防靜脈血栓管理模式

對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理模式以及常規(guī)健康教育，做好患者圍手術(shù)期中的心理護(hù)理及飲食指導(dǎo)工作，給予抗血栓相關(guān)的基礎(chǔ)預(yù)防措施，指導(dǎo)康復(fù)鍛煉。觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上實(shí)施醫(yī)護(hù)一體化防靜脈血栓管理模式，具體內(nèi)容如下。

（1）建立醫(yī)護(hù)一體化防栓管理小組：成立醫(yī)護(hù)一體化防VET管理小組，骨外科科主任擔(dān)任小組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)對(duì)工作全程的指導(dǎo)以及監(jiān)控；護(hù)士長(zhǎng)、骨外科副主任為副組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)制定VTE的防治方案及流程、工作的具體安排及協(xié)調(diào)和質(zhì)量控制，并以VTE防控指南、數(shù)據(jù)庫(kù)文獻(xiàn)為根據(jù)，協(xié)商制定小組內(nèi)成員的培訓(xùn)計(jì)劃，檢查監(jiān)督血栓危險(xiǎn)因素評(píng)估表的應(yīng)用落實(shí)，對(duì)于防栓措施落實(shí)中所發(fā)現(xiàn)的問題以及同患者溝通所需的協(xié)調(diào)工作應(yīng)及時(shí)給予解決，及時(shí)整改并分析措施實(shí)施過程中所出現(xiàn)的問題，持續(xù)性的提高醫(yī)務(wù)工作質(zhì)量；責(zé)任護(hù)士和主管醫(yī)師利用Caprini模型正確評(píng)估患者的血栓風(fēng)險(xiǎn)因素，并根據(jù)評(píng)估結(jié)果進(jìn)行相應(yīng)的分層管理，給予不同風(fēng)險(xiǎn)病人不同的懸掛警示標(biāo)識(shí)，并針對(duì)性的為其展開相應(yīng)的干預(yù)措施及健康宣講，督查防栓措施的落實(shí)，進(jìn)行預(yù)防診治。

（2）采用Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型進(jìn)行評(píng)估：責(zé)任護(hù)士采用Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型對(duì)患者進(jìn)行分層管理，統(tǒng)一評(píng)估的頻次及時(shí)間，新入院的患者24h內(nèi)完成風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，手術(shù)患者術(shù)后6h內(nèi)完成風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，低、中?；颊呙恐茉u(píng)估1次，高?；颊咧辽倜?d評(píng)估1次，此外患者病情發(fā)生變化時(shí)也需及時(shí)進(jìn)行評(píng)估。VTE的風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)分含1分、2分、3分以及5分項(xiàng)，相加各項(xiàng)目的評(píng)分后，總得分為0分提示為極低危，1～2分提示為低危，3～4分提示為中危，5～8分提示為高危，＞8分提示為極高危[6]。使用VTE電子評(píng)估系統(tǒng)，將Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型電子化，以此對(duì)患者執(zhí)行連續(xù)精準(zhǔn)的動(dòng)態(tài)管理，并形成VTE風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)分趨勢(shì)圖，動(dòng)態(tài)的去解決與VTE風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)的評(píng)估問題。

（3）預(yù)防措施：根據(jù)患者的VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型的評(píng)估結(jié)果，醫(yī)護(hù)人員為患者提供相應(yīng)的分層管理并執(zhí)行相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防（應(yīng)對(duì)）程序：①基本的預(yù)防措施管理：根據(jù)患者情況鼓勵(lì)臥床者早日下床活動(dòng)；指導(dǎo)患者進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)，以促進(jìn)其靜脈回流；科室為患者播放踝泵運(yùn)動(dòng)的視頻流程，并在傳統(tǒng)模式上引入視頻宣教，利用視頻的直觀清晰性提高患者的執(zhí)行率及依從性；維持出入量的平衡，在病情允許的情況下適度補(bǔ)液，避免血液濃縮，建議每天飲水量1500～2500ml；做好患者及家屬關(guān)于血栓預(yù)防的宣教，引導(dǎo)患者控制血糖及血脂，養(yǎng)成科學(xué)健康的飲食行為；選擇合適的靜脈進(jìn)行穿刺等。②物理預(yù)防：低風(fēng)險(xiǎn)及伴出血風(fēng)險(xiǎn)者，在上述操作的基礎(chǔ)上適當(dāng)增添物理預(yù)防措施：內(nèi)容主要分為間歇性充氣加壓泵、足底靜脈泵和梯度壓力襪。告知患者基本的應(yīng)用方法、持續(xù)時(shí)間、應(yīng)用期間的注意事項(xiàng)及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)和應(yīng)對(duì)策略?？剖抑贫ā短荻葔毫σm應(yīng)用指引》，為患者播放壓力彈力襪的穿著視頻流程。③藥物預(yù)防：中危及以上風(fēng)險(xiǎn)者，在此前基礎(chǔ)上依據(jù)患者的實(shí)際病情狀況應(yīng)用相應(yīng)藥物進(jìn)行預(yù)防，并在采用藥物前評(píng)估患者的出血風(fēng)險(xiǎn)。

（4）培訓(xùn)及質(zhì)量控制：①培訓(xùn)方式：利用自學(xué)、科室培訓(xùn)、外出會(huì)議學(xué)習(xí)、線上交流等方法進(jìn)行“醫(yī)護(hù)一體化防栓管理模式”學(xué)習(xí)培訓(xùn)，形成以“患者為中心”的標(biāo)準(zhǔn)化預(yù)防流程，為患者提供同質(zhì)化、精準(zhǔn)化的高質(zhì)量VTE風(fēng)險(xiǎn)管理。②質(zhì)量控制：定期對(duì)小組成員的VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工作進(jìn)行考核評(píng)價(jià)，對(duì)全流程進(jìn)行計(jì)劃-實(shí)施-檢查-處理（PDCA）的循環(huán)質(zhì)量管理[7]，以達(dá)到全過程的質(zhì)量監(jiān)控，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并解決問題。

（5）延續(xù)性護(hù)理：醫(yī)務(wù)工作人員對(duì)患者進(jìn)行持續(xù)2個(gè)月的追蹤，并對(duì)出院患者定期進(jìn)行隨訪。

1.3? 評(píng)估指標(biāo)

（1）術(shù)后VTE的發(fā)生率。

（2）VTE預(yù)防評(píng)估準(zhǔn)確率和預(yù)防準(zhǔn)確率：按照Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型的相關(guān)規(guī)則，患者與護(hù)理人員分別評(píng)估，患者評(píng)估所得結(jié)果與護(hù)理人員所得結(jié)果誤差在±1分內(nèi)，則視為評(píng)估準(zhǔn)確，評(píng)估準(zhǔn)確率＝評(píng)估準(zhǔn)確例數(shù)/評(píng)估例數(shù)?；颊甙丛u(píng)估結(jié)果能基本正確口述如何采取預(yù)防措施，則視為預(yù)防準(zhǔn)確，預(yù)防準(zhǔn)確率＝預(yù)防準(zhǔn)確例數(shù)/觀察例數(shù)。

（3）預(yù)防措施落實(shí)率：主要包括物理執(zhí)行率和藥物執(zhí)行率。能正確配合護(hù)理人員使用彈力襪、加壓裝置等醫(yī)用器材，視為物理執(zhí)行，物理執(zhí)行率＝物理執(zhí)行例數(shù)/觀察例數(shù)。能準(zhǔn)確遵循護(hù)理人員指導(dǎo)使用低分子肝素、阿司匹林等預(yù)防性用藥，視為藥物執(zhí)行，藥物執(zhí)行率＝藥物執(zhí)行例數(shù)/觀察例數(shù)。

（4）醫(yī)護(hù)滿意率：采用紐卡斯?fàn)栕o(hù)理滿意率量表[8]（NSNS）對(duì)患者的醫(yī)護(hù)滿意率進(jìn)行評(píng)估，NSNS總分為95分，分為5個(gè)等級(jí)：95分為非常滿意；76～94分為滿意；57～75分為一般；38～56分為不滿意；19～37分為非常不滿意，分值與醫(yī)護(hù)滿意程度正相關(guān)?？倽M意率=（非常滿意+滿意）例數(shù)/觀察例數(shù)。

（5）醫(yī)護(hù)人員對(duì)VTE知識(shí)的掌握率：利用知信行問卷[9]對(duì)醫(yī)護(hù)人員VET相關(guān)知識(shí)的掌握情況進(jìn)行評(píng)估，該問卷含知識(shí)、態(tài)度和行為3個(gè)維度，共包括46個(gè)條目：知識(shí)問卷含22個(gè)條目，分值范圍為0～22分，分值越高表示對(duì)VET相關(guān)知識(shí)掌握度越高；態(tài)度問卷共9個(gè)條目，分值范圍為9～45分，分?jǐn)?shù)越高表示醫(yī)護(hù)預(yù)防手術(shù)患者VET發(fā)生的態(tài)度越積極；行為問卷共15個(gè)條目，分值范圍為15～55分。分值越高說(shuō)明醫(yī)護(hù)人員對(duì)VTE知識(shí)掌握得越好。

1.4? 數(shù)據(jù)分析方法

運(yùn)用 SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)均數(shù)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間率比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 兩組患者術(shù)后VTE的發(fā)生率比較

實(shí)施醫(yī)護(hù)一體化防靜脈血栓管理模式后，觀察組患者術(shù)后VTE的發(fā)生率為3.45%，明顯低于對(duì)照組的14.29%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2? 兩組患者VTE預(yù)防評(píng)估和防護(hù)措施執(zhí)行情況比較

實(shí)施醫(yī)護(hù)一體化防靜脈血栓管理模式的觀察組患者VTE評(píng)估準(zhǔn)確率、預(yù)防準(zhǔn)確率，VTE防護(hù)措施物理執(zhí)行率均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組患者VTE防護(hù)措施藥物執(zhí)行率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

2.3? 兩組患者醫(yī)護(hù)滿意率比較

實(shí)施醫(yī)護(hù)一體化防靜脈血栓管理模式的觀察組患者的總滿意率為87.93%，明顯高于對(duì)照組的71.43%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.4? 實(shí)施前后醫(yī)護(hù)人員對(duì)VTE知識(shí)的掌握情況比較

實(shí)施醫(yī)護(hù)一體化防靜脈血栓管理模式后，醫(yī)護(hù)人員的知識(shí)、態(tài)度、行為以及總得分情況均明顯高于實(shí)施前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表4。

3? 討論

VET的發(fā)生除與手術(shù)、長(zhǎng)時(shí)間術(shù)后臥床等因素有關(guān)外，還與醫(yī)護(hù)工作、患者治療依從性、功能鍛煉、健康教育等有著必不可少的聯(lián)系[10]。醫(yī)護(hù)一體化防栓管理模式利用Caprini對(duì)患者進(jìn)行動(dòng)態(tài)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并將分析評(píng)估及時(shí)告知醫(yī)生，與醫(yī)生共同制定適合患者的VTE預(yù)防方案，對(duì)患者進(jìn)行分級(jí)管理[11]，同時(shí)還應(yīng)用現(xiàn)代化的多媒體方式對(duì)患者進(jìn)行多元化的宣教，保證相關(guān)措施的落實(shí)情況及VTE的預(yù)防效果，形成了標(biāo)準(zhǔn)化、系統(tǒng)化VTE的預(yù)防流程，從而有效降低骨外科患者VTE的發(fā)生率[12]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后VTE的發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，且觀察組患者的VET風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估準(zhǔn)確率、預(yù)防措施準(zhǔn)確率、VET物理預(yù)防執(zhí)行率均較對(duì)照組高，這說(shuō)明醫(yī)護(hù)一體化防靜脈血栓管理模式能夠有效降低VET的發(fā)病率，提高VET相關(guān)預(yù)防措施的落實(shí)情況，因該模式規(guī)范了VET的評(píng)估預(yù)防及干預(yù)措施，并依據(jù)患者的VET風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，對(duì)患者進(jìn)行了相應(yīng)的分層管理，篩選患者實(shí)施針對(duì)性的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防干預(yù)，同時(shí)對(duì)各項(xiàng)防栓措施落實(shí)情況進(jìn)行了督促檢查，增強(qiáng)了醫(yī)護(hù)人員的的責(zé)任意識(shí)，使得患者在不同階段均能夠獲得有效及時(shí)的、連續(xù)的、全面正確的動(dòng)態(tài)化預(yù)防護(hù)理，降低了VET的發(fā)病率。有研究顯示[13]，對(duì)VET進(jìn)行完善的、規(guī)范化的管理及護(hù)理干預(yù)可促進(jìn)患者的康復(fù)進(jìn)程，降低VET的發(fā)生，與本研究結(jié)果一致。

本研究結(jié)果中，觀察組患者的總醫(yī)護(hù)滿意率明顯高于對(duì)照組，醫(yī)護(hù)一體化防靜脈血栓管理模式實(shí)施后醫(yī)護(hù)人員對(duì)VTE知識(shí)的掌握率高于實(shí)施前，這表明醫(yī)護(hù)一體化防靜脈血栓管理模式能夠有效提高患者對(duì)于醫(yī)護(hù)工作的滿意程度以及醫(yī)護(hù)人員對(duì)于VET相關(guān)知識(shí)的掌握水平。該模式細(xì)化了工作內(nèi)容，以循序漸進(jìn)的方式幫助醫(yī)護(hù)人員在培訓(xùn)鍛煉過程中利用批判性思維去思考解決問題，且該模式還定期對(duì)小組內(nèi)成員工作進(jìn)行評(píng)價(jià)和考核，使得醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)能力和對(duì)VET預(yù)防工作的積極性和主動(dòng)性得以提升，達(dá)到了為患者提供同質(zhì)化、精準(zhǔn)化的高質(zhì)量護(hù)理工作的目的，從而有效提高了患者對(duì)醫(yī)護(hù)工作的滿意度。有研究表明[14]，完善醫(yī)院的VET預(yù)防管理體系，增強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的防范意識(shí)，可有效減少VET的發(fā)生，同時(shí)提高臨床醫(yī)護(hù)人員VET相關(guān)知識(shí)的均衡程度，可以促進(jìn)整體治療效果的提升，增強(qiáng)患者對(duì)于醫(yī)護(hù)工作的滿意程度[15]，本研究結(jié)果再次證實(shí)了這一觀點(diǎn)。

綜上所述，醫(yī)護(hù)一體化防靜脈血栓管理模式可以降低患者術(shù)后VTE的發(fā)生率，提高骨外科住院手術(shù)患者對(duì)于VTE預(yù)防措施執(zhí)行率，提高患者的醫(yī)護(hù)滿意率以及醫(yī)護(hù)人員對(duì)于VTE知識(shí)的掌握率。

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[2023-05-12收稿]