晚期肺癌患者接受免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療后發(fā)生免疫相關(guān)不良反應(yīng)的危險(xiǎn)因素

徐婉茹，季楠，林盪

南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州醫(yī)院呼吸科，江蘇蘇州 215000

肺癌是目前發(fā)生率及病死率最高的腫瘤，且大部分患者確診時(shí)已處于腫瘤晚期，失去手術(shù)機(jī)會(huì)。而很多晚期肺癌患者在化療、靶向治療的過(guò)程中出現(xiàn)耐受，需要尋求新的治療方式延長(zhǎng)患者生存期。免疫檢查點(diǎn)抑制劑（ICIs）是當(dāng)前肺癌治療領(lǐng)域的熱點(diǎn)，被廣泛地應(yīng)用于晚期肺癌患者的治療中，顯著提高了患者生存率［1］。盡管ICIs 具有較為顯著的臨床療效，但在臨床中發(fā)現(xiàn)，接受免疫治療的患者相當(dāng)大比例產(chǎn)生了不同類(lèi)型的毒副反應(yīng)，這些事件統(tǒng)稱(chēng)為免疫相關(guān)不良反應(yīng)（irAE）［2］。irAE發(fā)生率高，且癥狀復(fù)雜多樣，發(fā)生時(shí)間和部位難以琢磨［3］，可涉及任意器官及系統(tǒng)并發(fā)生于免疫治療的任何時(shí)期，雖然大多數(shù)irAE 往往是輕微的，但嚴(yán)重的irAE 可能影響治療療效甚至危及患者生命［4］。因此，研究irAE的發(fā)生機(jī)制和發(fā)病特點(diǎn)，探索irAE的預(yù)測(cè)性生物標(biāo)志物，早期識(shí)別出免疫不良反應(yīng)的特征人群，減少irAE 對(duì)患者造成的危害至關(guān)重要。本研究分析了晚期肺癌患者接受ICIs 治療后發(fā)生irAE 的影響因素和危險(xiǎn)因素，旨在為早期識(shí)別irAE的發(fā)生提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020 年1 月—2023 年5 月南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州醫(yī)院收治的晚期肺癌患者163例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18 歲；②病理學(xué)檢測(cè)確診為肺癌的患者，且TNM 分期為Ⅲ～Ⅳ期；③至少使用一次免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①irAE 無(wú)法與化療、靶向治療引起的不良反應(yīng)鑒別，無(wú)法明確為irAE；②臨床資料數(shù)據(jù)不全。163 例晚期肺癌患者根據(jù)接受ICIs 治療后是否發(fā)生irAE 分為irAE 組（63例）和非irAE組（120例）。本研究方案符合本院倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，并獲得了本院研究倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且患者及其家屬簽訂知情同意書(shū)。

1.2 研究方法 收集163 例納入研究對(duì)象的臨床病例數(shù)據(jù)，包括以下內(nèi)容。①一般臨床資料：年齡、性別、東部腫瘤合作組表現(xiàn)狀態(tài)（ECOG PS）、吸煙史、基礎(chǔ)病史、腫瘤病理類(lèi)型、腫瘤分期、轉(zhuǎn)移部位、抗生素暴露史（首次輸注免疫檢查點(diǎn)抑制劑前3 個(gè)月及免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療期間使用抗生素史）、免疫治療方式、免疫治療啟示時(shí)間、免疫相關(guān)不良反應(yīng)事件發(fā)生時(shí)間及事件類(lèi)型。②實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：基線測(cè)量數(shù)據(jù)為患者首次免疫治療開(kāi)始或開(kāi)始前1周的血液化驗(yàn)結(jié)果，包括嗜酸性粒細(xì)胞、相對(duì)淋巴細(xì)胞及血清白蛋白、C 反應(yīng)蛋白（CRP）、白介素2（IL-2）、白介素4（IL-4）、白介素6（IL-6）、白介素10（IL-10）、腫瘤壞死因子α（TNF-α）、干擾素γ（IFN-γ）。免疫相關(guān)不良反應(yīng)采用不良事件通用術(shù)語(yǔ)標(biāo)準(zhǔn)5.0 版進(jìn)行評(píng)分［5］。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS25.0 統(tǒng)計(jì)軟件。不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)法；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；將免疫相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生作為因變量，各種危險(xiǎn)因素作為自變量，并對(duì)自變量按照臨床意義分類(lèi)并賦值，單因素分析及組間比較篩選后的變量采用多因素Logistic回歸分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 晚期肺癌患者接受ICIs 治療后發(fā)生irAE 的影響因素分析結(jié)果 irAE 組男53 例（84.1%），平均年齡70（65.0～75.50）歲，平均BMI 22.14（20.42～24.79）kg/m2，ECOG PS 評(píng)分 0～1 分 16 例（25.4%）、>2 分26 例（21.7%），吸煙者26 例（41.3%），既往有自身免疫疾病史6例（9.5%），有抗生素暴露史32 例（50.8%），TMN 期Ⅲ期20 例（31.7%）、Ⅳ期43 例（35.8%），骨轉(zhuǎn)移20 例（31.7%），腦轉(zhuǎn)移11 例（17.5%），病理類(lèi)型為鱗癌19 例（30.2%）、腺癌36 例（57.1%）、小細(xì)胞肺癌7 例（11.1%）、其他病理類(lèi)型1 例（1.6%），單用免疫14例（22.2%），免疫聯(lián)合化療41例（65.1%），免疫聯(lián)合靶向14 例（22.2%），嗜酸性粒細(xì)胞0.11（0.05～0.29）×109/L，相對(duì)淋巴細(xì)胞18.60（13.05～23.3）%，CRP 7.70（4.85～17.85）mg/L，IL-2 1.66（0.67～3.01）pg/mL，IL-4 2.64（1.18～3.57）pg/mL，IL-6 9.93（6.06～19.94）pg/mL，IL-10 3.13（2.16～5.73）pg/mL，TNF-α 1.69（1.13～2.78）pg/mL，IFN-γ 1.95（1.37～3.22）pg/mL，白蛋白41.60（37.20～44.85）g/L；非irAE 組男100 例（83.3%），平均年齡68.0（63.0～72.0）歲，平均BMI 21.48（19.41～24.22）kg/m2，ECOG PS 評(píng)分 0～1 分 47 例（74.6%）、>2 分94 例（78.3%），吸煙者37 例（30.8%），既往有自身免疫疾病史2例（1.7%），有抗生素暴露史41 例（34.2%），TMN 期Ⅲ期43 例（68.3%）、Ⅳ期77 例（64.2%），骨轉(zhuǎn)移25 例（20.8%），腦轉(zhuǎn)移47 例（39.2%），病理類(lèi)型為鱗癌31 例（25.8%）、腺癌82 例（68.3%）、小細(xì)胞肺癌21例（17.5%）、其他病理類(lèi)型9 例（7.5%），單用免疫16 例（13.3%），免疫聯(lián)合化療82 例（68.3%），免疫聯(lián)合靶向21 例（17.5%），嗜酸性粒細(xì)胞0.12（0.06～0.22）×109/L，相對(duì)淋巴細(xì)胞19.00（13.30～25.50）%，CRP 5.00（1.96～10.28）mg/L，IL-2 1.58（0.77～2.45）pg/mL，IL-4 1.51（1.09～2.50）pg/mL，IL-6 5.77（3.64～10.76）pg/mL，IL-10 2.38（1.184～3.25）pg/mL，TNF-α 1.41（0.82～1.98）pg/mL，IFN-γ 1.60（0.83～2.36）pg/mL，白蛋白42.25（37.4～45.55）g/L；兩組免疫疾病史、抗生素暴露史及血清CRP、IL-4、IL-6、IL-10、TNF-α水平比較，P均<0.05。

2.2 晚期肺癌患者接受ICIs 治療后發(fā)生irAE 的危險(xiǎn)因素分析結(jié)果 以發(fā)生irAE 作為因變量，以單因素分析顯示具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的抗生素暴露史、自身免疫疾病病史及血清CRP、IL-4、IL-6、IL-10、TNF-α水平作為自變量（CRP：≥10 mg/L=1、<10 mg/L=0，IL-4：≥2.8 pg/mL=1、<2.8 pg/mL=0，IL-6：≥5.3 pg/mL=1、<5.3 pg/mL=0，IL-10：≥4.91 pg/mL=1、<4.91 pg/mL=0，TNF-α：≥2.31 pg/mL=1、<2.31 pg/mL=0，既往自身免疫疾?。河?1、無(wú)=0，抗生素暴露史：有=1、無(wú)=0）進(jìn)行多因素回歸分析，多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，高血清IL-4 水平和自身免疫疾病病史是晚期肺癌患者接受ICIs 治療后發(fā)生irAE 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，詳見(jiàn)表1。

表1 晚期肺癌患者接受ICIs治療后發(fā)生irAE的多因素Logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

肺癌是最常見(jiàn)的腫瘤，不僅發(fā)生率高，病死率同樣居于首位，且大部分患者確診時(shí)已處于腫瘤晚期，失去手術(shù)機(jī)會(huì)。目前，肺癌最常見(jiàn)的治療方式仍為化療、靶向治療，然而有相當(dāng)一部分患者在化療、靶向治療的過(guò)程中出現(xiàn)耐受，需要尋求新的治療方式提高患者的生存率和生活質(zhì)量。免疫治療作為癌癥新的治療方法在過(guò)去十年間顯著改變了肺癌的治療前景，成為肺癌治療領(lǐng)域的熱點(diǎn)，顯著延長(zhǎng)了晚期肺癌患者的生存期［6］。然而有很多的患者在應(yīng)用免疫治療的過(guò)程中，會(huì)出現(xiàn)免疫反應(yīng)過(guò)強(qiáng)引起各種不同的副反應(yīng)，這是事件統(tǒng)稱(chēng)為免疫相關(guān)不良反應(yīng)［7］。免疫不良事件發(fā)生率高且難以捉摸，可以發(fā)生于任何組織、器官且可以發(fā)生在免疫治療的任何階段，難以預(yù)測(cè)［8-10］。雖然免疫治療顯著提高了肺癌患者的生存效益，但irAE 可能導(dǎo)致免疫治療的中斷，甚至高級(jí)別的毒性反應(yīng)可能危及生命，因此盡早的識(shí)別免疫不良反應(yīng)的特征人群，找出對(duì)免疫治療有效人群對(duì)于臨床應(yīng)用免疫檢查點(diǎn)抑制劑十分有益。

本研究顯示，既往自身免疫疾病史、抗生素暴露史以及CRP、IL-4、IL-6、IL-10、TNF-α 水平升高與irAE 的發(fā)生顯著相關(guān)；多因素回歸分析顯示IL-4≥2.8pg/mL 以及既往自身免疫病史是晚期肺癌患者接受ICIs 治療后發(fā)生免疫相關(guān)不良事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可作為預(yù)測(cè)irAE 的有效生物標(biāo)志物。在我們的研究中發(fā)現(xiàn)，irAE 組患者較非irAE 組患者多項(xiàng)細(xì)胞因子升高，這可能由于細(xì)胞因子能夠通過(guò)參與T 細(xì)胞激活，B 細(xì)胞分化等免疫過(guò)程及細(xì)胞因子過(guò)度釋放引起的自身炎癥反應(yīng)，從而在免疫毒性反應(yīng)發(fā)生過(guò)程中發(fā)揮重要作用［11］。細(xì)胞因子IL-4參與由TH2 細(xì)胞介導(dǎo)的Ⅱ型炎癥反應(yīng)［12］，能夠刺激先天性和適應(yīng)性免疫細(xì)胞和非造血細(xì)胞，協(xié)調(diào)各種功能，包括免疫調(diào)節(jié)、產(chǎn)生抗體等［13］，在免疫調(diào)節(jié)中起著重要作用。既往也有研究［14］提出，免疫相關(guān)不良反應(yīng)與自身免疫疾病發(fā)病機(jī)制類(lèi)似，免疫細(xì)胞攻擊腫瘤細(xì)胞同時(shí)攻擊了正常組織，產(chǎn)生抗腫瘤效應(yīng)同時(shí)導(dǎo)致自身免疫毒性出現(xiàn)。IL-4 可能通過(guò)促進(jìn)細(xì)胞免疫反應(yīng)及刺激抗體的產(chǎn)生從而介導(dǎo)免疫相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生。在既往的一些研究中也發(fā)現(xiàn)，炎癥標(biāo)志物和細(xì)胞因子的升高與irAE 的發(fā)生成正相關(guān)［11，15-17］，可以幫助預(yù)測(cè)irAE 的發(fā)生，且LIM 等的研究發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重irAE 患者外周循環(huán)血液中多種細(xì)胞因子出現(xiàn)明顯的升高［18］。炎癥細(xì)胞因子在先天免疫和適應(yīng)性免疫中發(fā)揮積極作用［17］，誘導(dǎo)輔助性T細(xì)胞、抑制Treg 細(xì)胞、分化B 細(xì)胞活化，刺激CD8+T細(xì)胞和調(diào)節(jié)性T 細(xì)胞增值浸潤(rùn)，而這些免疫系統(tǒng)的過(guò)度活躍表現(xiàn)與irAE 密切相關(guān)［19］。免疫檢查點(diǎn)抑制劑通過(guò)阻斷PD-1 和PD-L1 的結(jié)合導(dǎo)致抗腫瘤作用，但PD-1 或PD-L1 被阻斷可能導(dǎo)致特異性CD4+T細(xì)胞增殖和過(guò)度刺激，促使其產(chǎn)生TNF-α、IL-4、IL-17等細(xì)胞因子從而影響irAE 的發(fā)展［20］。目前也有研究認(rèn)為，irAE 患者具有與細(xì)胞因子釋放癥（CRS）相似的特征［11］，并且發(fā)現(xiàn)炎癥細(xì)胞因子在CRS 中顯著升高，因此直接和間接的證據(jù)認(rèn)為炎癥細(xì)胞因子的升高可以作為irAE 的發(fā)生預(yù)測(cè)指標(biāo)。同時(shí)我們還觀察到，自身免疫疾病史是晚期肺癌患者免疫相關(guān)不良事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。有研究［14］認(rèn)為，免疫毒性器官與腫瘤組織中存在相同的抗原，使用ICI 后機(jī)體釋放的T 細(xì)胞同時(shí)浸潤(rùn)腫瘤細(xì)胞及炎癥器官，產(chǎn)生抗腫瘤效應(yīng)同時(shí)導(dǎo)致自身免疫毒性出現(xiàn)，因此推斷免疫相關(guān)不良事件與自身免疫疾病的發(fā)病機(jī)制類(lèi)似［21］，均由于免疫系統(tǒng)識(shí)別并攻擊自身組織而引起不良的病理變化。且有研究［22］發(fā)現(xiàn)，自身免疫疾病病史不僅會(huì)增加irAE 發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，還會(huì)導(dǎo)致自身原有的免疫疾病出現(xiàn)惡化以及誘發(fā)出現(xiàn)新的免疫系統(tǒng)疾病。有報(bào)道［23］指出，既往存在自身免疫疾病的癌癥患者在接受免疫治療后42%的患者出現(xiàn)了新發(fā)的irAE，雖然大多數(shù)情況下病情是可控的，但仍有1/3 的患者因?yàn)閲?yán)重的irAE 而導(dǎo)致免疫治療暫停，這與我們的研究結(jié)果類(lèi)似。在我們研究結(jié)果中發(fā)現(xiàn)，抗生素暴露史與發(fā)生irAE 相關(guān)。在一項(xiàng)回顧性研究［24］中發(fā)現(xiàn)，在眾多的腫瘤類(lèi)型中，尤其是肺癌，抗生素暴露史與大多數(shù)的irAE 呈負(fù)相關(guān)?？股氐氖褂么蚱屏嗣庖呦到y(tǒng)與微生物群之間的平衡而影響了免疫治療療效［25］，在中性粒細(xì)胞和T 細(xì)胞活化途徑中顯著表達(dá)的基因與微生物多樣性存在關(guān)聯(lián)［26］，而中性粒和T 細(xì)胞活化參與了irAE 的發(fā)生，抗生素導(dǎo)致微生物多樣性減少的潛在機(jī)制通過(guò)影響irAE 相關(guān)因素增加irAE 風(fēng)險(xiǎn)［27］。

總之，我們發(fā)現(xiàn)高IL-4 水平和自身免疫疾病病史是irAE 發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，基線CRP、IL-6、IL-10 以及TNF-α 升高和抗生素暴露史會(huì)增加irAE 的患病率，可以作為irAE 的預(yù)測(cè)指標(biāo)。在接受ICI 治療的患者中，臨床醫(yī)生應(yīng)該意識(shí)到并監(jiān)測(cè)這些潛在的危險(xiǎn)因素，及早發(fā)現(xiàn)及早期治療是必要的。