射頻消融和開(kāi)放手術(shù)治療兒童股骨骨樣骨瘤的臨床效果

范竟一,孫保勝,張學(xué)軍,郭 東

骨樣骨瘤是一種良性的孤立性骨源性腫瘤[1],占所有良性原發(fā)骨腫瘤的10%～14%[2],好發(fā)于5～30歲人群[3]。早期治療以開(kāi)放手術(shù)為主,雖然效果肯定,但較大的創(chuàng)傷、較長(zhǎng)的住院時(shí)間、病灶區(qū)植骨和內(nèi)固定物的使用,使得越來(lái)越多的學(xué)者傾向于尋找微創(chuàng)方法。近年來(lái),CT引導(dǎo)下的各種微創(chuàng)治療(環(huán)鉆切除、射頻消融、冷凍消融、微波消融等)手段的出現(xiàn)為其治療提供了新的選擇,大大減少了手術(shù)創(chuàng)傷,并取得了較好的臨床效果[4]。但該技術(shù)在兒童,尤其是低齡兒童骨樣骨瘤臨床治療領(lǐng)域的應(yīng)用和報(bào)道不多,學(xué)界缺乏相關(guān)經(jīng)驗(yàn)。本研究為回顧性研究,分析對(duì)比應(yīng)用射頻消融技術(shù)和開(kāi)放手術(shù)治療兒童股骨骨樣骨瘤的具體效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選擇2010-04至2023-02首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院骨科收治的股骨骨樣骨瘤(術(shù)后病理證實(shí))患者24例,根據(jù)其接受治療方法不同,分為兩組:射頻消融組11例,其中男8例,女3例,年齡2～11歲,平均(7.18±0.94)歲;開(kāi)放手術(shù)組13例,其中男9例,女4例,年齡3～11歲,平均(7.90±0.81)歲。收集患者資料包括年齡、性別、隨訪時(shí)間、術(shù)前、術(shù)后3 d和末次隨訪疼痛評(píng)分、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、住院時(shí)長(zhǎng)、出血量、術(shù)中CT掃描次數(shù);影像資料包括術(shù)前瘤體直徑及末次隨訪有無(wú)復(fù)發(fā)灶,術(shù)后平均隨訪(25.9±2.6)個(gè)月。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)我院收治的術(shù)后病理明確診斷為骨樣骨瘤;(2)病灶區(qū)位于股骨。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)接受除上述兩種方法以外的治療;(2)臨床和隨訪資料不完整;(3)復(fù)發(fā)患者的返修手術(shù)資料。

1.2 儀器及標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)中導(dǎo)航機(jī)器人為天智航公司生產(chǎn)的天璣1.0手術(shù)機(jī)器人;射頻消融系統(tǒng)為美國(guó)RITAsystem1500X射頻消融系統(tǒng)和“Star Burst”多頭消融電極針。

圖1 股骨骨樣骨瘤患者手術(shù)相關(guān)影像

1.3 方法 射頻消融組患者均采用微創(chuàng)RFA治療,其中CT引導(dǎo)下3例,機(jī)器人輔助導(dǎo)航8例,具體操作過(guò)程如下。

1.3.1 CT引導(dǎo) 患者仰臥位,全身麻醉,常規(guī)消毒鋪巾,術(shù)中CT掃描患肢,確定活檢針進(jìn)針位點(diǎn)及方向并做體表標(biāo)記,按標(biāo)記及方向置入骨活檢針取樣,術(shù)中CT檢查活檢針取樣位置及通道(如有偏離需再次重復(fù)上述過(guò)程),再按活檢通道及深度置入射頻消融針,患肢正側(cè)位X線片確認(rèn)消融電極張開(kāi)良好(如顯影不清可再次術(shù)中CT檢查確認(rèn))。

1.3.2 機(jī)器人輔助 患者仰臥位,全身麻醉,常規(guī)消毒鋪巾,于患側(cè)股骨遠(yuǎn)段(非病灶區(qū))前方經(jīng)皮置入1～2枚克氏針并固定示蹤器,調(diào)整方向使臺(tái)下追蹤器能夠捕捉到示蹤器,機(jī)器人機(jī)械臂安裝定位頭并調(diào)整放置在患肢周?chē)?術(shù)中CT掃描患肢(需包含機(jī)械臂定位頭)并將數(shù)據(jù)傳輸至主機(jī),在主機(jī)顯示屏規(guī)劃手術(shù)路徑,路徑規(guī)劃完成后機(jī)器人機(jī)械臂換裝導(dǎo)引頭,在導(dǎo)引頭指引下,置入定位及骨活檢針,取得組織送檢病理,再按活檢通道及深度置入射頻消融針,患肢正側(cè)位X線片確認(rèn)消融電極張開(kāi)良好(如顯影不清可再次術(shù)中CT檢查確認(rèn))。

1.3.3 射頻消融 開(kāi)啟消融主機(jī),設(shè)定溫度及時(shí)間,按照預(yù)設(shè)溫度及時(shí)間完整消融操作,術(shù)畢取出消融電極,傷口無(wú)菌包扎。

1.3.4 臨床及影像學(xué)評(píng)估 患者術(shù)前及術(shù)后每次隨訪均拍攝患肢正側(cè)位X線片,除此之外,患者術(shù)前還應(yīng)完善患肢CT及MRI檢查輔助鑒別診斷。臨床資料包括就診主訴,術(shù)前、術(shù)后3 d和末次隨訪視覺(jué)模擬疼痛評(píng)分(VAS),手術(shù)時(shí)間,術(shù)中定位方法,出血量,射頻消融溫度及時(shí)間,術(shù)中CT掃描次數(shù)。影像學(xué)參數(shù)包括術(shù)前瘤體直徑,末次隨訪病灶結(jié)局,末次隨訪有無(wú)復(fù)發(fā)灶。

2 結(jié) 果

2.1 兩組病灶直徑、臨床治療情況及術(shù)后復(fù)發(fā)比較 兩組患者在手術(shù)出血量、住院時(shí)長(zhǎng)、術(shù)中CT掃描次數(shù)的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05,表1)。射頻消融組1例出現(xiàn)熱損傷,開(kāi)放手術(shù)組有1例術(shù)后復(fù)發(fā)。兩組在術(shù)后復(fù)發(fā)、病灶直徑、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 兩組病灶直徑、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、出血量、住院時(shí)長(zhǎng)、術(shù)中CT次數(shù)、術(shù)后復(fù)發(fā)的比較

2.2 兩組術(shù)前、術(shù)后3 d及末次隨訪VAS評(píng)分比較 兩組患者在術(shù)后3 d VAS評(píng)分的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05,表2)。兩組在術(shù)前及末次隨訪VAS評(píng)分的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。典型病例見(jiàn)圖1。

表2 兩組患者術(shù)前、術(shù)后3 d、末次隨訪疼痛VAS評(píng)分比較

3 討 論

3.1 低齡兒童骨樣骨瘤患者臨床特點(diǎn) 骨樣骨瘤發(fā)病率在所有骨良性腫瘤中位列第三[5],好發(fā)部位為下肢長(zhǎng)骨,尤其是股骨和脛骨[6, 7],男女比約2∶1[2, 8],主要癥狀為病灶區(qū)局限性疼痛伴夜間加重,其機(jī)制為瘤體產(chǎn)生的大量前列腺素增加了患者對(duì)疼痛的敏感性[9-12]。該病雖然有一定自愈傾向,但需要較長(zhǎng)時(shí)間[13, 14]。非甾體類(lèi)抗炎藥(NSAIDS)是該病治療中最常用的藥物,對(duì)控制癥狀有明顯作用[15-17],但由于并發(fā)癥較多,并不適合長(zhǎng)期使用[14]。骨樣骨瘤的手術(shù)治療一直是學(xué)術(shù)界研究的熱點(diǎn)。但該技術(shù)在兒童,尤其是低齡兒童骨樣骨臨床治療領(lǐng)域的應(yīng)用和報(bào)道不多,學(xué)界缺乏相關(guān)經(jīng)驗(yàn)。

與成人期骨樣骨瘤以疼痛為首要表現(xiàn)不同,很多兒童期骨樣骨瘤患者對(duì)疼痛描述不清,甚至以家屬觀察到患兒出現(xiàn)跛行為主訴,這可能與兒童語(yǔ)言表達(dá)能力差,對(duì)疼痛和部位描述不清有關(guān),臨床中很多患者非首診確診,常被診斷為滑膜炎、生長(zhǎng)痛等早期臨床表現(xiàn)類(lèi)似的其他疾病,但隨著癥狀的長(zhǎng)期存在,往往會(huì)引起醫(yī)師和家屬的重視,并在進(jìn)一步影像檢查中被發(fā)現(xiàn)。常規(guī)X線檢查對(duì)于一些特殊部位的骨樣骨瘤診斷較為困難,CT或MRI檢查能夠提供更為精確的影像診斷。

由于病灶相對(duì)局限,直徑較小,骨樣骨瘤的術(shù)中定位是既往手術(shù)中的難點(diǎn)。既往開(kāi)放手術(shù)患者由于接受治療時(shí)間較早,不具備術(shù)中CT檢查條件,僅采用術(shù)中C形臂X線機(jī)的檢查方法進(jìn)行定位,精確度低,導(dǎo)致術(shù)中為了保證切除的確切性和徹底性,手術(shù)切除范圍較大,在引入術(shù)中CT引導(dǎo)下定位后,上述問(wèn)題才得到了解決。而在CT引導(dǎo)射頻消融技術(shù)被應(yīng)用于兒童股骨骨樣骨瘤的治療后,術(shù)中病灶區(qū)的定位及局部微創(chuàng)治療得以實(shí)現(xiàn),但反復(fù)CT亦對(duì)患者和醫(yī)護(hù)人員造成了大量的放射暴露。在天璣手術(shù)輔助導(dǎo)航機(jī)器人應(yīng)用于臨床后,上述問(wèn)題得到進(jìn)一步解決,射頻消融組中有3例患者是在術(shù)中CT導(dǎo)航的引導(dǎo)下完成的,所以術(shù)中CT投照次數(shù)較多。其他8例患者在術(shù)中使用了天璣手術(shù)導(dǎo)航機(jī)器人輔助定位,大大減少了術(shù)中CT掃描次數(shù),降低了放射暴露,同時(shí)提高了一次定位成功率。但也因術(shù)中需要調(diào)試和規(guī)劃路徑而增加了手術(shù)時(shí)間,在使用經(jīng)驗(yàn)和操作熟練度增加以后手術(shù)用時(shí)得以減少。

3.2 低齡兒童骨樣骨瘤患者消融條件 由于兒童,尤其是低齡兒童對(duì)于熱損傷的耐受程度較低,而背部接觸電極的使用又增加了皮膚灼傷的風(fēng)險(xiǎn),所以對(duì)于消融條件的設(shè)定是治療中的一個(gè)難點(diǎn),既要有足夠的溫度和時(shí)間保證消融效果,又要避免過(guò)量的熱聚集導(dǎo)致周?chē)M織及皮膚組織損傷。既往的文獻(xiàn)報(bào)道并沒(méi)有太多關(guān)于兒童,尤其是低領(lǐng)兒童射頻消融能量控制的研究,本研究中我們參考成人射頻消融時(shí)間和溫度做出了一定調(diào)整,1例將消融溫度降低至80 ℃,持續(xù)時(shí)間5 min;10例將消融溫度維持在90 ℃,持續(xù)時(shí)間減為4 min,均達(dá)到了滿意的治療效果,且隨訪過(guò)程中無(wú)復(fù)發(fā)。1例患兒術(shù)中發(fā)生軟組織熱損傷,經(jīng)術(shù)后清創(chuàng)換藥治療逐漸緩解。由于目前治療例數(shù)較少,尚需更多的病例和更長(zhǎng)時(shí)間的隨訪以明確在保證有效治療的基礎(chǔ)上,進(jìn)一步研究?jī)和漕l消融治療的最佳溫度和時(shí)間。

3.3 低齡兒童骨樣骨瘤VAS評(píng)分及預(yù)后 對(duì)于疼痛的緩解情況是骨樣骨瘤治療效果的重要評(píng)價(jià)指標(biāo),本研究中對(duì)患者的疼痛程度進(jìn)行了VAS評(píng)分,射頻消融組和開(kāi)放手術(shù)組在術(shù)后3 d評(píng)分之間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,這表明射頻消融治療對(duì)于骨樣骨瘤引起的疼痛在術(shù)后早期有顯著的療效。分析其原因受限是因?yàn)樯漕l消融技術(shù)治療兒童股骨骨樣骨瘤效果確切,在治療完成后原發(fā)病灶疼痛水平迅速降低。其實(shí)是因?yàn)樯漕l消融技術(shù)采用微創(chuàng)手術(shù)技術(shù),骨與軟組織損傷小,術(shù)后恢復(fù)快,與開(kāi)放手術(shù)帶來(lái)的巨大創(chuàng)傷相比,其手術(shù)創(chuàng)傷引起的疼痛也比較輕微。但從遠(yuǎn)期看,兩組患兒的末次隨訪VAS評(píng)分差異不大,可以表明兩種方法在治療效果上都值得肯定。骨樣骨瘤的復(fù)發(fā)最常見(jiàn)于術(shù)后2年以內(nèi)[18, 19],這反映了長(zhǎng)期隨訪的重要性。本研究中11例射頻消融組患者隨訪周期內(nèi)無(wú)復(fù)發(fā),開(kāi)放手術(shù)組1例復(fù)發(fā),兩組復(fù)發(fā)率不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,但仍需進(jìn)一步隨訪以明確。