封閉負壓引流技術聯合貝復新在壓力性損傷治療中的應用

李 妍,史昌乾,姬生波,佟 妍,張桂全,林 麟,胥學冰

壓力性損傷(pressure ulcers)又稱壓力性潰瘍、壓瘡,指組織長期受壓后局部血液循環(huán)障礙,皮膚及皮下組織缺氧、缺血、破潰,甚至壞死的外科并發(fā)癥[1]。該病常發(fā)于股骨粗隆、骶尾部,在長期臥床的老年群體中多見[2]。徹底清創(chuàng)后促進肉芽組織生成是治療壓力性損傷的重要手段,主要包括封閉負壓引流、抗感染給藥、創(chuàng)面換藥等方法[3]。封閉式負壓引流技術通過負壓吸引作用,將創(chuàng)面區(qū)域產生的炎性滲出、壞死物質及時清除,能有效緩解創(chuàng)傷面新生微血管壓力,促進創(chuàng)面血供恢復,在臨床上被廣泛應用于各類創(chuàng)傷恢復[4]。臨床研究發(fā)現[5],嚴重壓瘡單純應用封閉負壓式引流很難實現短期內愈合,繼發(fā)感染風險極高。貝復新作為一種成纖維細胞生長因子,經研究證實在肉芽組織生成及創(chuàng)傷愈合等方面具有較好促進作用[6]。本研究探討封閉負壓引流技術聯合貝復新治療壓力性損傷的效果。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2014-01至2022-10我科治療的52例壓力性損傷患者,按入院時間順序編號后,以隨機數字表法分為觀察組和對照組,每組26例。納入標準:(1)符合2014國家壓瘡委員會發(fā)布《國際性壓瘡防治南》[7]中對壓力性損傷的診斷;(2)壓力性損傷≥Ⅲ級,即損傷累及全程皮膚、組織,伴見肉芽組織、創(chuàng)緣內卷,甚至筋膜、肌腱等;(3)對壓瘡部位清創(chuàng)術無禁忌證;(4)患者病歷資料完整,治療期間記錄無中斷。排除標準:(1)存在免疫系統疾病者,以及其他原因接受免疫抑制治療者;(2)凝血功能障礙者;(3)合并結締組織病、血液病等影響創(chuàng)面愈合的疾病;(4)存在感覺障礙,不能對患處疼痛準確描述者;(5)合并重要臟器功能障礙者。對照組男21例,女5例,年齡42～78歲,平均(63.55±6.33)歲;壓力性損傷Ⅲ期20例,Ⅳ期6例;骶尾部13例、股骨粗隆8例、坐骨結節(jié)部5例;創(chuàng)面面積39.05～155.37 cm2,平均(120.11±41.08)cm2。觀察組男21例,女5例,年齡46～75歲,平均(64.18±7.01)歲;壓力性損傷Ⅲ期18例,Ⅳ期8例;骶尾部15例、股骨粗隆6例、坐骨結節(jié)部5例;創(chuàng)面面積43.02～172.97 cm2,平均(126.16±44.21)cm2。兩組患者性別、年齡、壓力性損傷分期、創(chuàng)傷部位及創(chuàng)傷面積等一般資料比較,差異無統計學意義,具有可比性。本研究通過本院倫理委員會批準,且所有受試患者均已知情同意。

1.2 研究方法 (1)全身麻醉下予以壓力性損傷區(qū)域清創(chuàng)手術,美蘭標記壞死區(qū)域,術中徹底清除藍染壞死組織,暴露骨質咬骨鉗咬除,電凝止血,分別予大量3%過氧化氫、0.1%苯扎氯銨溶液及無菌生理鹽水沖洗術區(qū)。根據患者實際情況,術中安置并固定封閉負壓海綿裝置(山東創(chuàng)康生物科技有限公司;海綿:聚乙烯醇PVA-A),連接吸引器,再應用生物黏連半透膜全覆蓋術區(qū)。壓力設置為110～140 mmHg,確保皮膚創(chuàng)面與敷料緊密貼合。(2)對照組應用0.9%氯化鈉溶液500 ml進行沖洗,1次/d;觀察組在對照組基礎上,應用貝復新(牛堿性成纖維細胞生長因子凝膠,珠海億勝生物制藥有限公司,國藥準字S10980077,規(guī)格:5 g/支),在患者壓力性損傷創(chuàng)面涂抹,涂抹藥物后靜置待干燥后,放置封閉負壓海綿裝置并固定,黏貼半透膜,保持其密閉良好,鏈接吸引器,壓力設置為110～140 mmHg。(3)嚴格監(jiān)測兩組創(chuàng)面肉芽組織生長及炎性滲出等情況,封閉負壓引流裝置7 d更換1次,每次更換均行清創(chuàng)手術,對照組重新更換封閉負壓海綿裝置并固定,黏貼半透膜,觀察組在對照組基礎上對術區(qū)繼續(xù)外涂牛堿性成纖維細胞生長因子凝膠,待凝膠略干燥與創(chuàng)基貼敷良好后,放置封閉負壓海綿裝置,黏貼半透膜,維持負壓在110～140 mmHg。壓力性損傷創(chuàng)面中新生肉芽組織取代創(chuàng)面面積≥50%,且未見紅腫及大量炎性滲出時,經綜合評估可考慮拆除封閉負壓引流裝置。

1.3 觀察指標

1.3.1 視覺模擬評分(visual analogue scale,VAS) 廣泛應用于衡量患者主觀疼痛程度,于治療前及治療7 d后比較兩組患者的VAS評分。

1.3.2 壓瘡危險嚴重程度評分(Braden) 從感知、潮濕、活動能力、移動、摩擦力/剪切力及營養(yǎng)攝取等6方面進行評估,程度從低到高共4個維度,總分26分,18分為界值,一般認為≥18分壓瘡嚴重程度較低。于治療前及治療7d后觀察比較兩組患者的Braden評分。

1.3.3 治療后趨化因子SDF-1α和CXCR4表達 選擇治療后7 d檢測趨化因子SDF-1α和CXCR4表達能夠更直觀觀察短期內患者SDF-1α和CXCR4在機體內的改變[8]。獲取方式:分別取患者治療7 d后創(chuàng)面肉芽組織細胞裂解的蛋白進行檢測,應用免疫蛋白印記法(Western blot)將蛋白利用SDS-PAGE膠進行電泳,得到的條帶轉模后,利用SDF-1α、CXCR4一抗孵育24 h,緩沖液沖洗3次后孵育二抗1 h。再次用緩沖液沖洗后進行顯影和定影,掃描膠片后,圖片數據處理條帶灰度值。

1.3.4 創(chuàng)面愈合率 治療7 d、14 d、21 d后,分別測量兩組患者創(chuàng)面愈合情況。創(chuàng)面愈合率=(治療前創(chuàng)面面積-當前創(chuàng)面面積)/治療前創(chuàng)面面積×100%。

1.3.5 臨床療效評價 優(yōu),創(chuàng)面基本實現新生肉芽組織全覆蓋,無紅腫及膿液分泌,且創(chuàng)面區(qū)域愈合率≥30%;良,創(chuàng)面新生肉芽組織覆蓋率≥80%,基本無紅腫及膿液分泌,且創(chuàng)面區(qū)域愈合率>20%;一般,創(chuàng)面新生肉芽組織覆蓋率≥50%,少量或無紅腫及膿液分泌,且創(chuàng)面區(qū)域愈合率>10%;差,創(chuàng)面新生肉芽組織覆蓋率<50%,可見壞死組織及膿液分泌,且創(chuàng)面區(qū)域愈合率>10%[9]。臨床有效率(%)=(優(yōu)+良+一般)例數/總例數×100%。

2 結 果

2.1 兩組治療前后VAS及Braden評分比較 兩組治療前VAS評分及Braden評分比較,差異無統計學意義;治療7 d后,兩組VAS及Braden評分較治療前均顯著改善(P<0.05);與對照組相比,觀察組VAS評分顯著降低、Braden評分明顯提升,差異有統計學意義(P<0.05,表1)。

表1 兩組壓力性損傷患者治療前后VAS評分及Braden評分比較 分)

2.2 兩組治療后趨化因子SDF-1α和CXCR4比較 治療7d后,觀察組趨化因子SDF-1α[(0.51±0.18)vs.(0.25±0.21)]和CXCR4[(1.80±0.37)vs.(0.78±0.29)]表達水平顯著高于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。

2.3 兩組創(chuàng)面愈合率比較 兩組創(chuàng)面愈合率隨治療時間延長而逐漸提高,且觀察組創(chuàng)面愈合率高于對照組,差異有統計學意義(P<0.05,表2)。

表2 兩組壓力性損傷患者不同節(jié)點創(chuàng)面愈合率比較

2.4 兩組臨床療效比較 對照組優(yōu)2例,良8例,一般12例,差4例;觀察組優(yōu)8例,良12例,一般4例,差2例,觀察組總有效率(92.31%)高于對照組(84.61%),差異有統計學意義(P<0.05)。

3 討 論

來自外界的壓力、剪切力、摩擦力、潮濕等是壓力性損傷發(fā)生的決定性因素,其機制在于當持續(xù)性垂直壓力超過皮膚毛細血管正常壓力時,可阻斷毛細血管對周圍皮膚組織的灌注,從而導致了組織缺氧缺血、潰瘍壞死[10,11]。封閉負壓引流技術作為促進創(chuàng)傷修復的重要手段之一,能夠暫時替代局部破損的皮膚屏障隔絕外來細菌侵襲,且負壓缺氧狀態(tài)可較好抑制細菌分裂、繁殖,并能利用負壓環(huán)境促進局部血運循環(huán)、排出創(chuàng)面滲出的壞血及炎性滲出物,近年來被廣泛應用于各類皮膚類創(chuàng)傷疾病[12,13]。然而,壓力性損傷作為臨床慢性難愈性皮膚傷口,其創(chuàng)面具有易感染、血運差、組織自我修復慢及壞死殘留等特點,對于壓瘡分期在Ⅲ級及以上的患者,創(chuàng)傷區(qū)域在清創(chuàng)術后單純予以止血、換藥、封閉負壓引流等對癥處理后,仍較難實現短期內愈合愿望,長久以來的痛苦及外在美觀缺陷嚴重影響患者身心健康[14,15]。因此如何有效提升壓瘡的創(chuàng)面愈合速度及損傷修復效果,是臨床關注的重點。

貝復新主要成分為牛堿性成纖維細胞生長因子,經研究證實該生長因子可參與靶向調控皮膚組織細胞DNA合成,與靶向受體結合后充分發(fā)揮促進組織細胞增殖作用,在創(chuàng)傷愈合及肉芽組織新生過程中扮演重要角色,是促進創(chuàng)面微小血管形成的關鍵[16,17]。為促進創(chuàng)面愈合時間、更好緩解患者痛苦,本研究采取封閉負壓引流技術聯合貝復新治療壓力性損傷的方法,結果顯示兩組患者VAS評分及Braden評分較治療前顯著改善,且觀察組顯著優(yōu)于對照組(P<0.05),表明兩種方法聯用后患者自覺創(chuàng)面疼痛感減低,考慮與創(chuàng)面組織損傷緩解及炎癥釋放減低有密切關系。文獻[18]指出,壓瘡嚴重度與受力組織損傷、周圍皮膚痛覺過敏關聯性大,患者焦慮、抑郁、睡眠障礙等可導致“損傷-疼痛-情感負面影響-加重損傷”的惡性循環(huán)。同時本研究發(fā)現,觀察組創(chuàng)面愈合率持續(xù)高于對照組,提示封閉負壓引流聯合貝復新能夠有效提升創(chuàng)面愈合速度,在提供良好負壓環(huán)境基礎上,能夠對促進新生肉芽組織及毛細微小血管的良好生長發(fā)揮積極作用,這與蔡浩等[19]研究結果相似。趨化活性因子SDF-1α和CXCR4蛋白是一類肉芽組織特異性蛋白,負責機體組織器官的血管內皮細胞、成纖維細胞表達和分泌,在病理狀態(tài)如組織缺血、缺氧及炎癥等情況時含量減低,被證實與微血管發(fā)生和形成緊密聯系,機體損傷后血管內皮因子上調SDF-1α/CXCR4軸表達,提升機體應激狀態(tài)下修復能力[20,21]。本研究表明,觀察組治療后SDF-1α和CXCR4蛋白表達水平明顯高于對照組,從微觀角度驗證了封閉負壓引流聯合貝復新改善壓力性損傷的有效性。觀察組與對照組總有效率分別為92.31%和84.61%,觀察組療效明顯優(yōu)于對照組。

綜上所述,封閉負壓引流技術聯合貝復新治療壓力性損傷療效確切,能一定程度上解決難治性創(chuàng)面難以短期愈合的問題。其優(yōu)勢在于能更好促進創(chuàng)面愈合、緩解患者痛苦,值得臨床應用。