對(duì)比心臟超聲、心電圖、磁共振成像對(duì)心尖肥厚型心肌病的診斷效能

王觀水 林躍鋒 葉俊南 黃昆輝 廈門(mén)大學(xué)附屬心血管病醫(yī)院影像科 （福建 廈門(mén) 361000）

內(nèi)容提要： 目的：探討心臟超聲、心電圖、磁共振成像（MRI）技術(shù)診斷心尖肥厚型心肌病的效果及應(yīng)用價(jià)值。方法：以2019年7月～2022年12月到本院就診的95例疑似心尖肥厚型心肌病患者為研究對(duì)象，以基因檢測(cè)或心內(nèi)膜活檢為診斷金標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)比分析心臟超聲、心電圖、MRI技術(shù)的診斷效能。結(jié)果：診斷準(zhǔn)確率、靈敏度、特異性及陰性預(yù)測(cè)值對(duì)比結(jié)果顯示MRI＞心臟超聲＞心電圖（P＜0.05），陽(yáng)性預(yù)測(cè)值對(duì)比差異不明顯（P＞0.05）。結(jié)論：心臟超聲、心電圖、MRI均能夠診斷心尖肥厚型心肌病，其中MRI診斷效能更高，臨床建議疑似心尖肥厚型心肌病患者可選擇心臟超聲與心電圖進(jìn)行初步篩查，對(duì)于檢查陰性患者，可接受MRI技術(shù)再次診斷，以提高診斷準(zhǔn)確性。

心肌病是一種因?yàn)槎喾N病因?qū)е碌男募∑髻|(zhì)性疾病，包括心臟機(jī)械活動(dòng)異常和（或）心電功能障礙[1]。病理學(xué)認(rèn)為，心肌病主要表現(xiàn)為心室不適當(dāng)?shù)姆屎窕驍U(kuò)張，且這種器質(zhì)性病變已經(jīng)影響到心臟的正常舒張、收縮功能，患者會(huì)表現(xiàn)出明顯的身體乏力、運(yùn)動(dòng)耐力下降、活動(dòng)后氣急等癥狀，嚴(yán)重甚至?xí)?dǎo)致重度心力衰竭、室性或房性心律失常，有較高的栓塞、猝死風(fēng)險(xiǎn)，早期確診并積極救治具有顯著意義[2]。心尖肥厚型心肌病是一種類型特殊的原發(fā)性肥厚型心肌病，特殊之處在于患者的心肌肥厚部位主要在前側(cè)壁左心室心尖處，室間隔基底層卻多無(wú)肥厚，不會(huì)伴有左心室流出道梗阻，但多累及乳頭肌水平以下的心室游離壁和下室間隔[3]。由于心尖肥厚型心肌病患病初期并無(wú)顯著癥狀，特異性缺乏，因此常常被誤診為冠心病或其他類型心肌病，這也是目前臨床檢出率較低的主要原因[4]?，F(xiàn)階段臨床診斷心尖肥厚型心肌病的主要方式為影像學(xué)檢查，以心尖局部出現(xiàn)心肌肥厚影像學(xué)征象為診斷標(biāo)準(zhǔn)，但隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)水平的提升與醫(yī)療器械種類的增多，對(duì)疾病的診斷靈敏度與準(zhǔn)確性也大大提高。本次研究對(duì)象為2019年7月～2022年12月在本院確診的心尖肥厚型心肌病患者，對(duì)比探討心臟超聲、心電圖、磁共振成像（Magnetic Resonance Imaging，MRI）技術(shù)的診斷應(yīng)用價(jià)值，具體匯報(bào)如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)，以2019年7月～2022年12月到本院就診的疑似心尖肥厚型心肌病患者為研究對(duì)象，確診患者需符合《中國(guó)成人肥厚型心肌病診斷與治療指南》[5]診斷標(biāo)準(zhǔn)，并通過(guò)基本診斷或心內(nèi)膜活檢進(jìn)一步確診。共納入疑似患者95例，其中27例為女性，68例為男性，年齡16～82歲，平均（53.0±4.76）歲，臨床主要癥狀：胸悶48例，心悸18例，胸痛12例，無(wú)癥狀17例，合并其他心律失?；颊?2例，合并陣發(fā)性房顫2例，合并室性早搏27例，合并竇性心動(dòng)過(guò)緩3例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①接受基因檢測(cè)或心內(nèi)膜活檢；②同意接受心臟超聲、心電圖、MRI檢查；③病例資料完整，臨床依從性較高，能夠配合完成研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①接受過(guò)冠狀動(dòng)脈搭橋或支架植入治療；②曾患主動(dòng)脈瓣狹窄、瓣下隔膜等負(fù)荷性心臟病；③合并其他累及心臟的系統(tǒng)性疾??；④合并高血壓、糖尿病、尿毒癥等其他嚴(yán)重疾病。

儀器設(shè)備：Philips epic7c公司生產(chǎn)的彩色多普勒超聲顯像儀；迪姆軟件（北京）DMS300-4A的12導(dǎo)聯(lián)同步心電圖；GE SIGNA Pioneer 3.0T MR掃描儀。

1.2 方法

心臟超聲：采用Philips epic7c公司生產(chǎn)的彩色多普勒超聲顯像儀，將探頭頻率設(shè)置為2～3.5MHz，患者取仰臥或左側(cè)臥體位，深呼吸后保持平穩(wěn)呼吸，多切面測(cè)定心臟指標(biāo)，包括心尖厚度、左房?jī)?nèi)徑、左室舒張末期、左室后壁厚度，診斷標(biāo)準(zhǔn)：舒張末期心尖最大室壁厚度≥15mm。

心電圖：采用迪姆軟件（北京）DMS300-4A的12導(dǎo)聯(lián)同步心電圖，全面探查患者的各導(dǎo)聯(lián)ST段水平、胸前導(dǎo)聯(lián)最大QRS波群振幅、T波振幅及形態(tài)，診斷標(biāo)準(zhǔn)：ST呈水平或下斜型壓低、左胸導(dǎo)聯(lián)前后肢對(duì)稱、無(wú)異常Q波、倒置T波，左室高電壓。

MRI技術(shù)：采用GE SIGNA Pioneer 3.0T MR掃描儀，應(yīng)用呼吸門(mén)控技術(shù)、心電觸發(fā)及8通道心臟專用相控陣線圈，設(shè)置掃描參數(shù)如下：TR=3.3ms，TE=1.2ms，層厚=8mm，層間距=2，層數(shù)=8～10，視野=32cm×28.8cm，矩陣=184×224，翻轉(zhuǎn)角=45°?；颊呷⊙雠P體位，提前告知患者檢查注意事項(xiàng)，即需要全程屏氣，可先指導(dǎo)患者完成屏氣訓(xùn)練。應(yīng)用穩(wěn)態(tài)快速采集成像序列進(jìn)行掃描，先完成左室短軸位定位，后選擇三平面軸位圖像，連線二尖瓣中點(diǎn)與左心室心尖，定位左室兩腔心，垂直于室間隔對(duì)左、右心室短軸位電影圖像進(jìn)行定位，覆蓋掃描整個(gè)左心室和右心室，診斷標(biāo)準(zhǔn)：心尖呈桃尖樣改變，心肌內(nèi)出現(xiàn)異常信號(hào)，舒張末期心尖段最大室壁厚度≥15mm，或者心尖部厚度與左室后壁厚度比值≥1.5，并根據(jù)累及范圍進(jìn)行疾病分型，包括單純型、混合型及隱匿型。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)比分析心臟超聲、心電圖及MRI技術(shù)檢查結(jié)果及診斷效能，包括診斷準(zhǔn)確率、靈敏度、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料用n、%表示，行χ2/Z檢驗(yàn)，P＜0.05表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異性。

2.結(jié)果

2.1 心臟超聲檢查結(jié)果

心臟超聲檢查結(jié)果顯示：心尖肥厚型心肌病患者在超聲圖像上主要表現(xiàn)出心尖部對(duì)稱或不對(duì)稱肥厚，同時(shí)伴有心尖部心腔狹小、收縮僵硬、收縮期閉塞及回聲不均勻現(xiàn)象，80例金標(biāo)準(zhǔn)診斷陽(yáng)性患者中66例患者符合上述檢查結(jié)果，其中43例患者檢查結(jié)果明確提示心尖部心肌肥厚，另外8例左室心肌肥厚，未提及心尖，6例未提示異常。

2.2 心電圖檢查結(jié)果

心電圖檢查結(jié)果顯示：心尖肥厚型心肌病患者的心電圖明顯異常，呈現(xiàn)出不同程度的心律失常，ST段水平壓低且無(wú)異常Q波，80例金標(biāo)準(zhǔn)診斷陽(yáng)性患者中68例ST呈水平或下斜型壓低、T波倒置、左室高電壓，9例ST-T改變，3例心電圖正常。

2.3 MRI檢查結(jié)果

MRI檢查結(jié)果顯示：心尖肥厚型心肌病患者的MRI圖像提示左心室心尖部、心尖段室壁增厚、部分提示左心室舒張受限，80例金標(biāo)準(zhǔn)診斷陽(yáng)性患者中79例符合上述檢查結(jié)果，其中10例合并局部心肌非特異性纖維化，3例合并左室舒張功能減低，1例合并心尖部室壁瘤形成，另1例未達(dá)診斷標(biāo)準(zhǔn)。

2.4 心臟超聲、心電圖、MRI診斷效能對(duì)比

對(duì)比三種檢查方式與金標(biāo)準(zhǔn)診斷結(jié)果，如表1所示，分析三種檢查方式的診斷效能，結(jié)果顯示除陽(yáng)性預(yù)測(cè)值外，MRI的診斷效能各項(xiàng)均顯著高于心電圖和心臟超聲，P＜0.05，見(jiàn)表2。

表1.檢測(cè)結(jié)果分析 (n)

表2.診斷效能對(duì)比(%)

3.討論

心尖肥厚型心肌病在臨床中歸屬于肥厚型心肌病特殊亞型的一種，最早于1976年在日本被首次報(bào)道，現(xiàn)階段被歸類于常染色體顯性遺傳疾病。心尖肥厚型心肌病在臨床中并不多見(jiàn)，主要是因?yàn)椴∽儾课惠^為特殊，在心尖部及臨近左室壁心肌和室間隔，以往的檢查手段很難確診，例如常規(guī)心電圖經(jīng)常將其誤診為冠心病，分析可能是因?yàn)樾募夥屎裥托募〔∨c冠心病均表現(xiàn)出心電圖異常，但前者不會(huì)表現(xiàn)出ST-T動(dòng)態(tài)變化，多表現(xiàn)出ST段水平壓力或下斜型下移，不具有缺血性心臟病的顯著確診指征。在本次研究中，80例確診心尖肥厚型心肌病患者心電圖檢查確診68例，漏診12例，誤診3例，對(duì)比金標(biāo)準(zhǔn)檢查結(jié)果顯示，診斷準(zhǔn)確率、靈敏度與特異性均達(dá)到80%，且心電圖操作便捷、費(fèi)用低廉，不會(huì)給患者造成任何不良反應(yīng)，具有普適性和經(jīng)濟(jì)性，可作為初篩手段，為后續(xù)進(jìn)一步檢查、治療提供方向指引。

心臟超聲是當(dāng)前臨床診斷心臟疾病的主要檢查手段，經(jīng)濟(jì)實(shí)惠、無(wú)創(chuàng)且普及率較高，我國(guó)絕大多數(shù)基層醫(yī)院都具備心臟超聲檢查條件，二維超聲便可以清楚顯示出左心室內(nèi)徑異常心尖部出現(xiàn)心腔狹小跡象，長(zhǎng)軸面圖像可以看到心尖部室間隔壁以及左室后下壁增厚，收縮期呈三角形或完全閉塞，以此來(lái)確診心尖肥厚型心肌病[6]。在本次研究中，80例確診心尖肥厚型心肌病患者心臟超聲檢查確診66例，漏診14例，誤診6例，對(duì)比金標(biāo)準(zhǔn)檢查結(jié)果顯示，診斷靈敏度超過(guò)80%，準(zhǔn)確率與特異性欠佳，分析漏診、誤診的原因可能是心尖部偽像，或因?yàn)槿狈π膬?nèi)膜便捷鑒定對(duì)應(yīng)窗口，導(dǎo)致無(wú)法準(zhǔn)確測(cè)量心尖室壁厚度，也可能與檢查者的專業(yè)水平、經(jīng)驗(yàn)有關(guān)，檢查時(shí)沒(méi)有特別注意心尖部的異常情況。相比于心電圖，心臟超聲的診斷效能更加理想，因此臨床建議將心臟超聲與心電圖結(jié)合，共同作為疑似心尖肥厚型心肌病患者的初篩手段。

有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，部分心尖肥厚型心肌病患者在患病初期尚無(wú)明顯癥狀的時(shí)候，心電圖檢查便已經(jīng)出現(xiàn)巨大倒置T波，表明存在特征性的T波倒置，有可能最終發(fā)展成為心尖肥厚型心肌病，但此時(shí)心尖部厚度還沒(méi)有達(dá)到15mm，尚未達(dá)到臨床確診標(biāo)準(zhǔn)，心電圖、心臟超聲均無(wú)法確診，這也是兩者漏診、誤診的主要原因[7]。MRI掃描可以顯示出左心室壁失去基底部以及到心尖部逐漸變薄的趨勢(shì)，提示心尖部室壁厚度正在接近或超過(guò)左心室中段，進(jìn)而提出隱匿性心尖肥厚型心肌病可能[8]。在本次研究中，80例確診心尖肥厚型心肌病患者M(jìn)RI檢查確診79例，漏診1例，誤診1例，對(duì)比金標(biāo)準(zhǔn)檢查結(jié)果顯示，診斷效能各項(xiàng)均超過(guò)90%，且顯著高于心電圖、心臟超聲診斷，同時(shí)能夠根據(jù)圖像的特征進(jìn)行疾病分型，鑒別出單純型和混合型，并為早期心尖肥厚型心肌病患者提供治護(hù)方向。另外，MRI不僅可以從心肌形態(tài)上進(jìn)行確診，還能進(jìn)一步判斷出心肌非特異性纖維化與血流灌注情況，提供心電圖、心臟超聲無(wú)法提供的數(shù)據(jù)，為臨床診斷和治療提供更加全面的數(shù)據(jù)支持。但同時(shí)，MRI技術(shù)對(duì)于心尖部厚度沒(méi)有達(dá)到確診標(biāo)準(zhǔn)但存在特征性的T波倒置的患者，仍有一定漏診概率，需結(jié)合臨床綜合判斷[9]。

綜上所述，心臟超聲、心電圖、MRI均能夠診斷心尖肥厚型心肌病，其中MRI診斷效能更高，臨床建議疑似心尖肥厚型心肌病患者可選擇心臟超聲與心電圖進(jìn)行初步篩查，對(duì)于檢查陰性患者，可接受MRI技術(shù)再次診斷，以提高診斷準(zhǔn)確性。