針?biāo)幗Y(jié)合法協(xié)同靜脈溶栓治療急性腦梗死的臨床觀察*

周華祥,郭豐葉

(濱州市第二人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,山東 濱州 256800)

急性腦梗死(ACI)作為較為常見(jiàn)的腦血管病變疾病之一,其發(fā)病率可占到全部腦卒中(CS)的75%以上[1],具有高致死率、高致殘率、高復(fù)發(fā)率等特點(diǎn),已逐步成為我國(guó)死亡率最高的疾病,嚴(yán)重危及人們的身體健康與生命安全,給社會(huì)及家庭均帶來(lái)較為嚴(yán)重的負(fù)擔(dān)[2-3]。ACI的發(fā)生多數(shù)是以顱腦區(qū)域內(nèi)栓子的不穩(wěn)定與游移狀態(tài)為基礎(chǔ),在此過(guò)程中逐步引發(fā)腦血管的痙攣、狹窄、閉塞等諸多危及生命的情況[4]。靜脈溶栓作為臨床早期最為有效的治療方式,在病程<6 h的范圍內(nèi),其血管再通、恢復(fù)腦血流、改善神經(jīng)損傷等作用均較為顯著,能夠有效挽救可逆期的腦組織細(xì)胞[5]。但此種治療方式存在嚴(yán)重的時(shí)間窗限制,有研究顯示,ACI患者由于顱腦組織長(zhǎng)時(shí)間處于缺血狀態(tài),多數(shù)時(shí)候均會(huì)造成不可逆性損傷[6]。因此,保護(hù)患者的神經(jīng)細(xì)胞免受損傷對(duì)治療ACI意義重大。隨著現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)者對(duì)中醫(yī)體系的研究與應(yīng)用,在ACI的領(lǐng)域中也效果顯著,但傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)只重視患者的臨床癥狀緩解情況,往往缺乏客觀定量資料與理化指標(biāo)的支持,導(dǎo)致其臨床療效成果多受質(zhì)疑[7-8]。本研究探討以針?biāo)幗Y(jié)合法協(xié)同靜脈溶栓治療ACI的療效,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1一般資料 選擇2021年1月至2022年12月本院收治的ACI患者224例作為研究對(duì)象,隨機(jī)將其納入結(jié)合組、中藥組、針刺組和對(duì)照組,各56例。4組一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究已通過(guò)本院臨床倫理委員會(huì)審批通過(guò)(醫(yī)學(xué)倫理審查編號(hào):2020-L124)。見(jiàn)表1。

表1 4組一般資料比較

1.1.2病例選擇標(biāo)準(zhǔn) 診斷標(biāo)準(zhǔn):(1)符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診療指南(2018版)》[9]對(duì)ACI的診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)符合《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)(4版)》[10]對(duì)風(fēng)痰瘀阻型中風(fēng)病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)得到影像學(xué)與實(shí)驗(yàn)室生化檢查的支持;(2)美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS評(píng)分)[11]4～<24分;(3)生命體征穩(wěn)定;(4)年齡<75歲,病程<6 h;(5)近期未使用相關(guān)藥物;(6)患者及家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)患有腦外傷、顱內(nèi)出血、腦內(nèi)占位性病變等疾病;(2)妊娠或哺乳期;(3)精神等狀態(tài)異常;(4)存在臟器功能不全;(5)既往存在藥物過(guò)敏史;(5)施術(shù)局部存在皮膚破損。

1.2方法

1.2.1治療方法

1.2.1.1對(duì)照組[12]該組給予患者靜脈溶栓治療,采用注射用阿替普酶(Boehringer Ingelheim Pharma GmbH &Co.KG,規(guī)格:20 mg×1支)進(jìn)行靜脈注射,劑量0.9 mg/kg,總劑量≤90 mg,首次靜脈推注為1 min內(nèi)靜脈推注總劑量的10%,剩余藥物與0.9%氯化鈉溶液混合后進(jìn)行靜脈滴注,且需在60 min內(nèi)完成。在溶栓過(guò)程中密切注意患者的各項(xiàng)生命體征,以便及時(shí)處理相關(guān)并發(fā)癥或不良反應(yīng)。在溶栓24 h后給予患者進(jìn)行頭部CT或頭部磁共振成像(MRI)檢查及凝血功能檢查;若未出現(xiàn)腦內(nèi)出血情況,則給予患者口服阿司匹林腸溶片[Bayer HealthCare Manufacturing S.r.l.,規(guī)格:100 mg×30片],每次100 mg,每天1次,若出現(xiàn)腦內(nèi)出現(xiàn)情況,則給予止血、降低顱內(nèi)壓、利尿、脫水、神經(jīng)保護(hù)等。

1.2.1.2針刺組 在對(duì)照組的基礎(chǔ)上,給予患者增加醒腦開竅針刺法,穴位選擇:以神庭、印堂、懸顱、率谷、腦戶、強(qiáng)間為主穴,再以水溝、風(fēng)池、尺澤、內(nèi)關(guān)、委中、三陰交為輔穴,若存在吞咽功能或言語(yǔ)障礙則增加翳風(fēng)與廉泉,若手指出現(xiàn)蜷曲狀態(tài)則增加陽(yáng)池與合谷,若足部出現(xiàn)內(nèi)翻狀態(tài)則增加丘墟與太沖,每次25 min,每天1次。

1.2.1.3中藥組 在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上,給予患者增加解語(yǔ)丹加減方,白附子(炮)15 g,石菖蒲20 g,遠(yuǎn)志15 g,天麻10 g,羌活12 g,木香12 g,膽南星15 g,生姜9 g,薄荷6 g,桃仁12g,紅花12 g,炙甘草6 g,三七(粉)6 g,黃芪15 g,當(dāng)歸15 g,生曬參6 g,每日煎煮1劑,水煎濃縮300 mL,每次100 mL,將其經(jīng)過(guò)口服或經(jīng)鼻飼管推注,每天2次。

1.2.1.4結(jié)合組 在對(duì)照組的基礎(chǔ)上,給予患者增加解語(yǔ)丹加減方與醒腦開竅針刺法,具體方法同上。4組均以5 d為1個(gè)療程,共3個(gè)療程。

1.2.2觀察指標(biāo)及療效評(píng)定

1.2.2.1中醫(yī)證候評(píng)分[13]該評(píng)分包括語(yǔ)塞、口歪、半身不遂、肢體麻木、乏力這5類癥狀,并由證候嚴(yán)重程度的順序由輕至重分為4個(gè)等級(jí),分別計(jì)為0、2、4、6分,評(píng)分范圍在0～30分,所得分?jǐn)?shù)越低表示患者中醫(yī)證候越輕。

1.2.2.2炎性細(xì)胞因子指標(biāo) 該指標(biāo)包括C反應(yīng)蛋白(CRP)、腫瘤壞死因子(TNF-α)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)等。

1.2.2.3血流變學(xué)指標(biāo) 指標(biāo)包括全血黏度高切(WBV-H)、全血黏度低切(WBV-L)、紅細(xì)胞比容(HCT)等。

1.2.2.4臨床療效標(biāo)準(zhǔn)[14]基本痊愈:恢復(fù)到自主完成日常的工作及生活,且NIHSS評(píng)分降低程度超過(guò)90%;顯效:恢復(fù)到生活完全自理,但有神經(jīng)功能缺損,且NIHSS評(píng)分降低程度在46%～90%;有效:恢復(fù)到生活可以部分自理,但有明顯神經(jīng)功能缺損,且NIHSS降低程度在18%～44%;無(wú)效:生活完全不能自理,且NIHSS評(píng)分降低程度不足18%。NIHSS評(píng)分降低程度=(治療前評(píng)分-治療后評(píng)分)/治療前評(píng)分×100%。

2 結(jié) 果

2.14組中醫(yī)證候評(píng)分比較 與對(duì)照組比較,在各療程治療完成時(shí),結(jié)合組、中藥組、針刺均有不同程度的降低(P<0.05),且與針刺組或中藥組比較,結(jié)合組的降低程度更為顯著(P<0.05);同時(shí)4組干預(yù)與時(shí)間的主效應(yīng)比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);干預(yù)因素與時(shí)間因素存在交互作用(P<0.05),見(jiàn)表2。

表2 4組中醫(yī)證候評(píng)分的比較分)

2.24組炎性細(xì)胞因子指標(biāo)的比較 與治療前比較,4組炎性細(xì)胞因子指標(biāo)均不同程度的降低,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),且結(jié)合組與中藥組的降低程度均優(yōu)于對(duì)照組與針刺組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表3。

表3 4組炎性細(xì)胞因子指標(biāo)比較

2.34組血流變學(xué)指標(biāo)比較 與治療前比較,4組血流變學(xué)指標(biāo)均有不同程度的降低,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),且觀察組與中藥組的降低程度均要優(yōu)于對(duì)照組與針刺組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 4組血流變學(xué)指標(biāo)比較

2.44組臨床療效比較 與對(duì)照組比較,結(jié)合組、中藥組、針刺組的基本痊愈例數(shù)均有一定的提高(P<0.05),且結(jié)合組的總有效例數(shù)也有所提高(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 4組臨床療效的比較[n=56,n(%)]

3 討 論

中醫(yī)學(xué)中,ACI的病名為“中風(fēng)”,而其病因一般與臟腑氣機(jī)不利相關(guān),如《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病》《丹溪心法·中風(fēng)》《醫(yī)經(jīng)溯洄集·中風(fēng)辨》等古籍均對(duì)其病因病理機(jī)制進(jìn)行了較為詳盡的描述,因此亦可在“眩暈”“大厥”“痹證”等范疇內(nèi)發(fā)現(xiàn)其相關(guān)的描述,其中以風(fēng)痰瘀阻型中風(fēng)病與ACI的描述最接近[10]。在中醫(yī)學(xué)證型分類中,風(fēng)痰瘀阻型中風(fēng)病應(yīng)屬于“實(shí)證”,但在臨證診治過(guò)程中,多數(shù)ACI患者均會(huì)具有年齡偏大、慢性病史、溶栓治療損傷過(guò)大等特點(diǎn),從而引發(fā)氣血虧虛之基礎(chǔ),導(dǎo)致素體血運(yùn)無(wú)力、外邪停聚、日久而瘀、經(jīng)脈不暢等諸多問(wèn)題,因此對(duì)于多數(shù)就診的ACI患者,其病理機(jī)制以虛實(shí)夾雜為主,所以其治法不能以單一的虛實(shí)作為區(qū)分,亦要以豁痰祛瘀之法治療其“實(shí)邪”,又要以補(bǔ)虛強(qiáng)健之法治療其“虛損”,兩者并重并舉。

解語(yǔ)丹作為一種中醫(yī)傳統(tǒng)名方,首見(jiàn)于《婦人大全良方》之中,主治心脾中風(fēng)、痰阻廉泉、半身不遂等癥,原方中以羌活祛風(fēng)解痙,以膽南星、白附子、僵蠶、全蝎、天麻息風(fēng)解痙,上述諸藥共用以起到祛風(fēng)解痙之效;而膽南星與白附子均長(zhǎng)于祛痰,而遠(yuǎn)志與石菖蒲長(zhǎng)于開竅,木香能夠調(diào)暢氣機(jī),上述諸藥能夠疏氣開閉,使風(fēng)邪得祛,痙攣緩解,痰涎豁除;最后輔以生姜與薄荷,一則能夠增強(qiáng)羌活疏風(fēng)之力,二則能夠制約膽南星與白附子之毒性[15]。同時(shí)經(jīng)現(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn),羌活中所含有諸多活性物質(zhì),能夠起到抗炎、抗菌、抗氧化、解熱鎮(zhèn)痛等作用[16];膽南星中所含有的有效成分能夠起到抗炎、鎮(zhèn)痛、抗氧化、祛痰等作用[17];白附子中所含有的有效成分,具有保護(hù)神經(jīng)功能、抗炎抗菌、祛痰等作用[18];同時(shí)在解語(yǔ)丹的原方之上,減少全蝎與僵蠶兩味有毒中藥,能夠提高藥物使用的安全性,增加桃仁、紅花、炙甘草、三七、黃芪、當(dāng)歸、人參此七位藥,以達(dá)到補(bǔ)虛強(qiáng)壯、活血止血、祛瘀不傷正之作用[19]。

在針刺穴位的選擇上,以神庭、印堂、懸顱、率谷、腦戶、強(qiáng)間為主穴,以上諸穴均為腦組織在局部體表的投影區(qū)域,針刺此區(qū)域可將針刺的效果直接內(nèi)傳于大腦,直接作用于神經(jīng)元,諸穴配合以達(dá)到醒腦開竅、行氣活血之效;再配合水溝、風(fēng)池、尺澤、內(nèi)關(guān)、委中、三陰交、翳風(fēng)、廉泉、陽(yáng)池、合谷、丘墟、太沖等穴,以起到通利關(guān)節(jié)、舒筋活絡(luò)、通經(jīng)止痛之效;上述諸穴遠(yuǎn)近配合起到上下溝通之目的,以便于恢復(fù)ACI患者大腦與肢體之間的神經(jīng)聯(lián)系[20]。

本研究結(jié)果顯示,無(wú)論是中醫(yī)證候評(píng)分比較方面,還是炎性細(xì)胞因子與血流變學(xué)指標(biāo)比較,抑或是臨床療效的比較,4組與本組治療前情況相比,均有不同程度的改善,且與單純采用溶栓治療的對(duì)照組比較,采用解語(yǔ)丹加減方與醒腦開竅針刺法的結(jié)合組、中藥組、針刺組的改善程度更為明顯,其中采用中藥治療的結(jié)合組與中藥組炎性細(xì)胞因子與血流變學(xué)指標(biāo)比較,均優(yōu)于對(duì)照組及針刺組,提示中藥內(nèi)服方劑能夠有效降低患者體內(nèi)的各項(xiàng)血液指標(biāo)水平,能夠更快地恢復(fù)患者機(jī)體的內(nèi)環(huán)境,更符合患者迫切需要快速治療的需求,其療效更為顯著,值得臨床推廣。同時(shí)本研究結(jié)果與王慧等[21]、董春雪等[22]、趙少寧等[23]的研究結(jié)論相一致,均證明中西醫(yī)結(jié)合的治療方式,更適用于ACI患者的治療。但本研究依然存在單中心低樣本量、納入影響因素過(guò)少、缺乏遠(yuǎn)期數(shù)據(jù)觀察等問(wèn)題,仍需在今后的研究中繼續(xù)擴(kuò)大樣本量,進(jìn)行量、時(shí)、效等問(wèn)題的深入研究。