穴位貼敷治療胃脘痛有效性的Meta分析

李雨芹 陸 凱 劉 丹

1.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 301617；2.珠海市特殊教育學(xué)校，廣州 珠海 519070；3.天津市武清區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，天津 301799

胃脘痛，又稱胃痛，是以上腹部近心窩處發(fā)生疼痛為主癥的病癥，常伴有腹脹、納呆、反酸、噯氣等癥狀，屬中醫(yī)脾胃病范疇，胃脘痛病位在胃，與肝、脾密切相關(guān)，“不通則痛”“不榮則痛”為基本病機(jī)，初病多為實(shí)證，常見肝氣犯胃、寒邪內(nèi)阻及濕熱中阻等證型，久病多為虛實(shí)夾雜或虛證，以脾胃虛弱常見。在西醫(yī)學(xué)中，急 (慢)性胃炎、消化性潰瘍、功能性消化不良、腸易激綜合征、胃黏膜脫垂等是引起胃脘痛的常見疾病[1]，臨床主要予以解痙、抑酸治療，因病情易反復(fù)發(fā)作，治療效果欠佳，故尋找安全有效的治療方法來提高臨床療效尤為必要。穴位貼敷是具有中醫(yī)特色的外治法，近年來，有研究[2-3]證實(shí)穴位貼敷在治療泄瀉、便秘等消化系統(tǒng)疾患中發(fā)揮著重要作用。目前已存在一些穴位貼敷治療胃脘痛的原始研究，但因缺乏綜合評(píng)價(jià)，穴位貼敷治療胃脘痛的效果仍不明確，故本研究采用循證醫(yī)學(xué)方法，檢索國內(nèi)外文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析，客觀評(píng)價(jià)穴位貼敷治療胃脘痛的整體療效，為臨床的選擇與應(yīng)用提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①研究類型：RCTs；②研究對(duì)象：患者以胃脘痛為主癥就診，符合中醫(yī)“胃痛病”診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]；③干預(yù)措施：對(duì)照組予常規(guī)西醫(yī)治療或中醫(yī)療法，試驗(yàn)組予單獨(dú)使用穴位貼敷或在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合穴位貼敷，穴位貼敷藥物、時(shí)間及穴位選擇不限；④主要結(jié)局指標(biāo)：有效率、胃痛積分、視覺模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)、胃痛緩解所需時(shí)間；次要結(jié)局指標(biāo)：安全性評(píng)價(jià)。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①重復(fù)文獻(xiàn)；②無法獲取原文的文獻(xiàn)；③不能體現(xiàn)試驗(yàn)組穴位貼敷獨(dú)立效應(yīng)的文獻(xiàn)。

1.3 檢索策略 計(jì)算機(jī)檢索CNKI、Wanfang、VIP、CBM、中華醫(yī)學(xué)會(huì)期刊、Pubmed、EmBase、The Cochrane library數(shù)據(jù)庫，檢索時(shí)間從建庫至2022年12月。使用主題詞結(jié)合自由詞檢索，語言限定為中英文。中文檢索詞：穴位貼敷、穴位敷貼、胃脘痛、胃痛，英文檢索詞：Stomachache、Epigastric pain、Acupoint application、Acupoint sticking等。

1.4 文獻(xiàn)提取 由2名研究者(李雨芹、陸凱)按照納排標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立進(jìn)行篩選文獻(xiàn)，采用Microsoft Excel表格對(duì)以下信息進(jìn)行提?。孩僖话阗Y料：第一作者、發(fā)表日期、基線情況；②研究特征：兩組樣本量、干預(yù)措施、療程、結(jié)局指標(biāo)、不良反應(yīng)。文獻(xiàn)篩選過程中出現(xiàn)任何分歧均通過與第3名研究者(劉丹)協(xié)商后確定。

1.5 風(fēng)險(xiǎn)偏倚分析 參考Cochrane偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具評(píng)價(jià)文獻(xiàn)質(zhì)量。包括隨機(jī)順序的產(chǎn)生、分配隱藏、受試者盲法的實(shí)施、研究者盲法實(shí)施、數(shù)據(jù)完整、選擇性報(bào)告以及其他偏倚。風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)分為低風(fēng)險(xiǎn)、高風(fēng)險(xiǎn)、不清楚3個(gè)層次。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)過程中意見不統(tǒng)一時(shí)，應(yīng)與第3名研究者(劉丹)討論后決定。

1.6 統(tǒng)計(jì)分析 使用RevMan 5.4進(jìn)行Meta分析。結(jié)局指標(biāo)合并統(tǒng)計(jì)量后，若異質(zhì)性高，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型，并進(jìn)行亞組分析、敏感性分析，反之則采用固定效應(yīng)模型。連續(xù)型變量采用均方差(standardized mean difference，SMD)及95%置信區(qū)間(confidence interval，CI)表示，二分類變量采用比值比(odds ratio，OR)及95%CI表示。當(dāng)結(jié)局指標(biāo)文獻(xiàn)>10篇進(jìn)行漏斗圖繪制，觀察各研究間發(fā)表偏倚情況。

2 結(jié)果

2.1 篩選結(jié)果 共獲得文獻(xiàn)362篇，通過去重、閱讀標(biāo)題摘要及詳讀原文后，最終納入文獻(xiàn)24篇[4-27]，均為中文文獻(xiàn)，涉及2327例患者(試驗(yàn)組1162例，對(duì)照組1165例)，文獻(xiàn)篩選流程如圖1所示，納入文獻(xiàn)基本情況見表1。

表1 納入文獻(xiàn)基本特征表

表1(續(xù))

表1(續(xù))

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià) 納入24項(xiàng)研究，9項(xiàng)研究[4，9，12，14-15，18，24-26]隨機(jī)分組方案被評(píng)為低風(fēng)險(xiǎn)，2項(xiàng)[6，19]高風(fēng)險(xiǎn)，13項(xiàng)[5，7-8，10-11，13，16-17，20-23，27]僅提及隨機(jī)，評(píng)為不清楚；24項(xiàng)研究均未提及分配隱藏，評(píng)為不清楚；24項(xiàng)研究均未提及盲法，評(píng)為不清楚；23項(xiàng)研究的結(jié)果數(shù)據(jù)完整，評(píng)為低風(fēng)險(xiǎn)；1項(xiàng)研究[23]部分?jǐn)?shù)據(jù)情況不明，評(píng)為不清楚；24項(xiàng)研究均未選擇性報(bào)告，評(píng)為低風(fēng)險(xiǎn)；2項(xiàng)研究[16，27]基線情況不明確，評(píng)為不清楚；3項(xiàng)研究[15，25-26]報(bào)告基金，評(píng)為不清楚；19項(xiàng)研究[4-14，17-24]未發(fā)現(xiàn)其他偏倚風(fēng)險(xiǎn)，評(píng)為低風(fēng)險(xiǎn)。納入文獻(xiàn)偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估如圖2所示。

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 有效率 23項(xiàng)RCTs[4-22，24-27]報(bào)告了有效率，異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示各研究之間具有同質(zhì)性(P=1.00，I2=0%)，故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示：與對(duì)照組相比，試驗(yàn)組能明顯提高臨床療效，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=4.15、95%CI(3.11，5.53)、P<0.00001]，如圖3所示。

圖2 納入文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)圖

圖3 有效率的森林圖

2.3.2 胃痛積分 7項(xiàng)研究[5，7，18-20，22，25]報(bào)告了胃痛積分，各項(xiàng)研究之間存在高度異質(zhì)性(P<0.00001，I2=92%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。Meta分析結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，試驗(yàn)組改善患者胃痛積分具有明顯優(yōu)勢(shì)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=-1.44，95% CI(-2.02，-0.86)，P<0.00001]，如圖4所示。

圖4 胃痛積分的森林圖

因此結(jié)局指標(biāo)異質(zhì)性高，按對(duì)照組治療措施類別的不同進(jìn)行亞組分析及通過逐一剔除文獻(xiàn)法進(jìn)行敏感性分析，結(jié)果顯示西醫(yī)常規(guī)治療：P=0.12，I2=59%；中醫(yī)治療：P<0.00001，I2=94%；西醫(yī)聯(lián)合中醫(yī)治療僅一項(xiàng)研究無法計(jì)算P值及I2值，說明對(duì)照組治療措施的差異可能是異質(zhì)性來源之一，如圖5所示。敏感性分析發(fā)現(xiàn)I2穩(wěn)定在90%～93%，說明結(jié)果穩(wěn)健。

圖5 胃痛積分的亞組分析圖

2.3.3 VAS評(píng)分 4項(xiàng)[4，12-13，15]研究報(bào)告了VAS評(píng)分，各研究間存在高度異質(zhì)性(P<0.00001，I2=89%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，試驗(yàn)組能明顯降低VAS評(píng)分[SMD=-1.81，95% CI(-2.59，-1.02)，P<0.00001]，如圖6所示。

敏感性分析結(jié)果顯示：排除曹小妍后異質(zhì)性顯著降低，說明此研究可能是該指標(biāo)異質(zhì)性的來源，詳見表2。

圖6 VAS評(píng)分的森林圖

表2 納入文獻(xiàn)有關(guān)VAS評(píng)分的敏感性分析表

2.3.4 胃痛緩解所需時(shí)間 2項(xiàng)[10-11]研究報(bào)告了此結(jié)局指標(biāo)，異質(zhì)性分析P=0.55，I2=0%，采用固定效應(yīng)模型，結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，聯(lián)合穴位貼敷能更快的緩解胃痛，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=-2.17，95% CI(-2.49，-1.84)，P<0.00001]，如圖7所示。

圖7 胃痛緩解時(shí)間的森林圖

2.3.5 安全性分析 24項(xiàng)RCTs，僅7項(xiàng)進(jìn)行了不良反應(yīng)情況的統(tǒng)計(jì)，其中5項(xiàng)[9，16-17，26-27]表明治療期間未發(fā)生不良反應(yīng)，2項(xiàng)[6，23]出現(xiàn)不良反應(yīng)，主要表現(xiàn)為口干、頭暈、皮疹等(試驗(yàn)組總發(fā)生7例，發(fā)生率為7.7%，對(duì)照組總發(fā)生12例，發(fā)生率為13.3%)，表明試驗(yàn)組不良反應(yīng)低。

2.3.6 發(fā)表偏倚 采用漏斗圖對(duì)有效率進(jìn)行發(fā)表偏倚分析，23項(xiàng)研究的分布基本對(duì)稱，說明存在發(fā)表偏倚的可能性小。如圖8所示。

圖8 有效率的漏斗圖

3 討論

早在《素問·舉痛論》提出腸胃受寒而厥逆上出，致胃脘疼痛?！鹅`樞·邪氣臟腑病形》記錄“胃病者，腹脹，胃脘當(dāng)心而痛”。胃脘痛病位在胃，與肝脾密切相關(guān)。胃主受納、脾主運(yùn)化、肝主疏泄，故脾胃調(diào)和、升降有序，肝氣疏泄平衡胃能安。隨著社會(huì)的進(jìn)步與發(fā)展，飲食結(jié)構(gòu)改變引起脾胃功能失常，生活壓力增加影響肝的疏泄，肝氣犯胃引起胃脘痛，上犯于腦易怒易郁等因素，致使病情常反復(fù)發(fā)作，臨床療效有待進(jìn)一步提高。穴位貼敷最早見于《五十二病方》，其既能避免藥物首過效應(yīng)和胃腸刺激，還能通過穴位經(jīng)絡(luò)，直達(dá)臟腑，臨床得到廣泛的應(yīng)用[28-30]。本文通過對(duì)穴位貼敷治療胃脘痛的RCTs進(jìn)行Meta分析發(fā)現(xiàn)：試驗(yàn)組均為在對(duì)照組的基礎(chǔ)上聯(lián)用穴位貼敷，且聯(lián)合穴位貼敷在提高有效率、降低胃痛評(píng)分及縮短胃痛緩解所需時(shí)間方面均具有明顯優(yōu)勢(shì)，所以穴位貼敷是治療胃脘痛的有效輔助手段，且安全性較好。

初起寒、熱、濕邪困阻于胃脘或因肝氣疏泄失常犯胃，阻遏氣機(jī)而致不通則痛，病情反復(fù)發(fā)作或素體虛弱者，中氣不足，無以運(yùn)化，寒從中生或傷及胃陰，陰虛內(nèi)熱而致不榮則痛?！捌⑽柑摵薄拔戈幪澨摗薄案螝夥肝浮薄皾駸嶂凶琛睘榕R床常見的胃痛證型[31]。本研究納入的RCTs中，16項(xiàng)[4-7，10-17，22，24，26-27]辨證為脾胃虛寒型，2項(xiàng)[20，23]為脾胃氣虛型，2項(xiàng)[8，25]為肝氣犯胃型，1項(xiàng)[9]為脾胃濕熱型，1項(xiàng)[21]為寒邪內(nèi)阻，2項(xiàng)[18-19]未提及證型，藥物組成包括散寒溫陽健脾、疏肝理氣、清熱利濕類，藥物以辛香走竄的丁香、肉桂、細(xì)辛居多，姜汁為主介質(zhì)，可見穴位貼敷療法治療胃脘痛以虛寒證為主要證型；穴位以中脘、神闕、足三里、脾俞、胃俞為主，源于“中脘為胃之募”“脾俞、胃俞為脾胃之俞穴”“神闕主治百病”“肚腹三里留”的中醫(yī)經(jīng)典理論，以上發(fā)現(xiàn)與既往研究[32]的結(jié)論一致。由上可見，胃痛證型、貼敷藥物及穴位選擇差異均可能是納入研究間高異質(zhì)性來源。

本研究是對(duì)穴位貼敷治療胃脘痛療效評(píng)價(jià)的一次初探，研究存在一定的局限性：①納入研究均為中文研究，可能存在語言偏倚；②納入文獻(xiàn)的最大樣本量103例，最小樣本量30例，所有研究均無樣本量的估算，可能會(huì)增加II型錯(cuò)誤的發(fā)生率，造成試驗(yàn)質(zhì)量低；③納入研究僅9篇運(yùn)用了合適的隨機(jī)分組方法，余研究未規(guī)范運(yùn)用和報(bào)道隨機(jī)方法，可能存在分組偏倚；④納入文獻(xiàn)均未提及分配隱藏及盲法的實(shí)施，可能會(huì)導(dǎo)致實(shí)施偏倚與測(cè)量偏倚；⑤僅7項(xiàng)研究涉及不良反應(yīng)情況的記錄，故安全性的綜合評(píng)價(jià)比較局限；⑥24篇研究僅1項(xiàng)研究[22]進(jìn)行了半年后隨訪情況的報(bào)道，故不能判定聯(lián)合穴位貼敷是否可以減少復(fù)發(fā)，提高遠(yuǎn)期療效；⑦缺乏單獨(dú)應(yīng)用穴位貼敷與常規(guī)治療直接比較的研究。

綜上所述，穴位貼敷能有效提高胃脘痛臨床療效，安全性較好。未來可參考上述不足開展臨床研究，為穴位貼敷治療胃脘痛提供更加可靠的理論依據(jù)。