肝臟小血管瘤患者M(jìn)RI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)和彌散成像表現(xiàn)特征*

賈素蘭,盧昊寧,杜靜波

肝臟血管瘤(hepatic hemangioma,HH)是一種肝臟內(nèi)大量的動(dòng)靜脈血管畸形構(gòu)成的團(tuán)狀結(jié)構(gòu),是最常見的原發(fā)性肝臟良性腫瘤,其發(fā)病率為0.4%～20.0%。瘤體直徑<5 cm的HH被統(tǒng)稱為肝臟小血管瘤,且絕大多數(shù)的腫瘤直徑在2 cm以下[1,2]。多數(shù)HH患者無臨床癥狀。當(dāng)瘤體較大或者在短期內(nèi)迅速增長時(shí),可出現(xiàn)臨床癥狀,常見癥狀有腹部包塊、胃腸道不適、瘤體破裂出血或壓迫相鄰器官等[3]。由于HH很少引起癥狀,故通常在影像學(xué)檢查時(shí)被意外發(fā)現(xiàn)。隨著現(xiàn)代影像學(xué)技術(shù)和設(shè)備的不斷更新迭代,越來越多的影像學(xué)診斷技術(shù)被應(yīng)用于HH的診斷。超聲檢查是檢查HH的首選影像學(xué)方法,但對于直徑≤2 cm的肝臟小血管瘤的診斷還不夠準(zhǔn)確[4,5]。MRI檢查診斷HH具有較高的靈敏度和特異度,其典型的表現(xiàn)為“燈泡征”,其他表現(xiàn)包括T1加權(quán)成像(T1 weighted image,T1WI)呈低信號(hào),T2加權(quán)成像(T1 weighted image,T2WI)呈高信號(hào),其強(qiáng)度均勻,邊界清晰,隨回波時(shí)間(echo time,TE)延長,信號(hào)輕度遞增。MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)模式呈“快進(jìn)慢出”。肝細(xì)胞特異性造影增強(qiáng)MRI檢查可檢出直徑≤2 cm的HH,具有較高的準(zhǔn)確性[6,7]。本研究分析了腫瘤直徑≤2 cm的肝臟小血管瘤患者M(jìn)RI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)和彌散加權(quán)成像(diffusion weighted imaging,DWI)表現(xiàn),旨在進(jìn)一步提高對肝臟小血管瘤的認(rèn)識(shí),提高診斷準(zhǔn)確率,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2022年1月～2023年3月我院診斷的肝臟小血管瘤患者113例,男34例,女79例;年齡為31～53歲,平均年齡為(42.1±5.5)歲。符合2019年國際肝膽胰協(xié)會(huì)中國分會(huì)肝血管瘤專業(yè)委員會(huì)制定的《肝血管瘤診斷和治療多學(xué)科專家共識(shí)》[8]的診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入患者腫瘤直徑≤2 cm。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往存在惡性腫瘤史;存在精神障礙性疾病;存在全身其他重要器官疾病;存在肝硬化病史。本研究通過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核,患者及其家屬簽署知情同意書。

圖1 HH患者腹部MRI表現(xiàn)A：肝右葉病灶在T2WI呈高信號(hào);B：肝右葉病灶在TIWI呈低信號(hào);C：肝右葉病灶具有顯著高的ADC值;D：肝右葉病灶A(yù)DC值未見明顯減低;E：動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描肝右葉病灶動(dòng)脈期呈結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化;F：動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描門脈期呈持續(xù)強(qiáng)化高信號(hào);G：動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描延遲期呈持續(xù)強(qiáng)化高信號(hào)

1.2 MRI檢查 使用GE Discovery MR750w磁共振掃描儀行 MRI檢查。T1WI掃描參數(shù)：重復(fù)時(shí)間(repetition time,TR)為112 ms,TE為2.5 ms,層厚/間距為5 mm/1 mm,視野范圍(field of vision,FOV)為285×380,矩陣為168×320;T2WI掃描參數(shù)：TR為3500 ms,TE為2.5 ms,層厚/間距為5 mm/1 mm,FOV為285×380,矩陣為144×256。DWI 使用SE-EPI序列,掃描參數(shù)：TR為2400 ms,TE為66 ms,層厚/間距為5 mm/1 mm,FOV為308×380,矩陣為128×256,選擇b值=500 s /mm2。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描使用橫軸面容積快速三維成像序列,掃描參數(shù)： TR為5.0 ms,TE為2.3 ms,層厚/間距為5 mm/0 mm,FOV為308 mm×380mm,矩陣為168×320。使用高壓注射器經(jīng)肘靜脈注射釓噴酸葡胺2 mmol.kg-1,速率為2 mL/s。在注射后20～25 s行動(dòng)脈期掃描,60～70 s行(門)靜脈期掃描,90～120 s行實(shí)質(zhì)期延遲掃描。在掃描結(jié)束后,將原始圖像傳送至GE ADW 4.6工作站,應(yīng)用Functool軟件對感興趣區(qū)進(jìn)行數(shù)據(jù)處理,繪制出時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度曲線(time signal intensity curve,TIC),并記錄最大上升斜率(maximum slop of increase,MSI)、正性增強(qiáng)積分(positive enhancement integral,PEI)和平均強(qiáng)化時(shí)間(mean time to enhancement,MET)。將DWI原始圖像傳送至GE ADW 4.6工作站,應(yīng)用Functool軟件進(jìn)行DWI各參數(shù)圖重建和數(shù)據(jù)測量在表觀彌散系數(shù)(apparent diffusion coefficient,ADC)圖上選擇感興趣區(qū),測量感興趣區(qū)的 ADC值,計(jì)算其平均值。

2 結(jié)果

2.1 肝臟小血管瘤MRI特征表現(xiàn) 在113例肝臟小血管瘤患者,共計(jì)發(fā)現(xiàn)158個(gè)瘤體直徑≤2.0cm病灶;其中89例為單發(fā)病灶,24例為多發(fā)病灶;肝臟左葉病灶71個(gè),右葉病灶87個(gè);病灶大小為(1.7±0.4)cm。根據(jù)動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描曲線類型分布,其中Ⅰ型病灶(增強(qiáng)各期均呈相對高信號(hào),延遲期表現(xiàn)為緩升緩降型持續(xù)強(qiáng)化為主)27個(gè),Ⅱ型病灶(增強(qiáng)各期均呈相對高信號(hào),但動(dòng)脈期強(qiáng)化迅速,門靜脈期和延遲期強(qiáng)化程度有所回落)29個(gè),Ⅲ型病灶(動(dòng)脈期和門靜脈期強(qiáng)化不明顯,延遲期呈輕微高信號(hào))102個(gè)(圖1)。

2.2 MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描參數(shù)變化 MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描結(jié)果發(fā)現(xiàn),肝臟小血管瘤病灶MSI、PEI和MET分別為(321.0±33.6)、(256.6±30.7)和(535.9±61.3)s。MRI彌散成像掃描結(jié)果發(fā)現(xiàn),肝臟小血管瘤病灶A(yù)DC值為(2.4±0.4)×10-3mm2/s。

3 討論

HH是醫(yī)院肝膽外科常見的良性腫瘤,本質(zhì)上是極其緩慢流動(dòng)的血湖,主要是由于先天性肝臟內(nèi)的血管海綿樣變引起[9],即肝臟內(nèi)血管迂曲,形成一團(tuán)海綿樣的物質(zhì),血管內(nèi)充斥著血液,在CT或B超下表現(xiàn)為血竇樣的局部腫大[10,11]。HH是良性病變,如果瘤體較小,沒有明顯的臨床癥狀,可以隨訪觀察;如果瘤體較大,或者有明顯的臨床癥狀,需要進(jìn)行積極的治療;若病情進(jìn)展較嚴(yán)重,出現(xiàn)血管瘤破裂出血,則需要行動(dòng)脈栓塞治療或者手術(shù)治療。在不同年齡段人群均有HH發(fā)生,但在30～50歲的女性更常見[12]。本組113例肝臟小血管瘤患者年齡范圍為31～53歲,與上述報(bào)道流行病學(xué)報(bào)道基本一致。HH發(fā)病的確切機(jī)制尚未明確,目前認(rèn)為,HH與先天性的肝血管發(fā)育異常、雌激素、孕激素水平異常增高,以及肝毛細(xì)血管感染等因素有關(guān)[13-15]。該病暫無有效的特異性預(yù)防方法,尤其是瘤體直徑≤2 cm的肝臟小血管瘤,多數(shù)患者無明顯的癥狀,多數(shù)在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn),因此需要定期檢查,觀察腫瘤變化。如果血管瘤短期內(nèi)迅速增大或因體積較大而出現(xiàn)明顯的癥狀或破裂出血,需要進(jìn)行手術(shù)治療。目前,對于肝臟小血管瘤的診斷,醫(yī)生可根據(jù)病史、癥狀、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)和凝血功能指標(biāo)、超聲、MRI、CT、動(dòng)脈造影等檢查結(jié)果等進(jìn)行綜合判斷,其中影像學(xué)檢查對診斷是否患有HH有至關(guān)重要的價(jià)值。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展,多種影像學(xué)檢查技術(shù)也在不斷的優(yōu)化更新。MRI檢查被廣泛應(yīng)用于臨床,而以肝臟動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描為主。相關(guān)研究[16,17]報(bào)道,MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描有助于鑒別診斷血管瘤和海綿狀血管瘤。本研究分析了≤2 cm肝臟小血管瘤病灶MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)和DWI成像表現(xiàn)及其診斷價(jià)值。

本組113例肝臟小血管瘤患者共發(fā)現(xiàn)158個(gè)病灶;其中89例為單發(fā)病灶,24例為多發(fā)病灶;病灶大小為(1.7±0.4)cm;肝臟左葉病灶71個(gè),右葉病灶87個(gè)。根據(jù)動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描曲線類型分布,Ⅲ型病灶占比為64.6%,其主要特征為動(dòng)脈期和門靜脈期強(qiáng)化不明顯,與肝實(shí)質(zhì)相比總體呈持續(xù)相對低信號(hào),延遲期呈輕微高信號(hào),表現(xiàn)為輕中度延遲強(qiáng)化為主。既往有研究[18]報(bào)道,對于病灶直徑較小的HH,更易出現(xiàn)異常灌注,進(jìn)而呈現(xiàn)出延遲強(qiáng)化。同時(shí),記錄MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描參數(shù)發(fā)現(xiàn),肝臟小血管瘤病灶MSI、PEI和MET分別為(321.0±33.6)、(256.6±30.7)和(535.9±61.3)s。MSI 是反映微循環(huán)血流量的直接指標(biāo),PEI與相對血容量有關(guān),而MET與強(qiáng)化時(shí)間有關(guān)[19]。有研究[20]報(bào)道,惡性肝臟占位性病變MSI、PEI和MET顯著低于良性病灶患者。有報(bào)道,肝臟血管瘤病灶MSI為(357.56±134.25),PEI為(284.29±115.89)[21],與本研究結(jié)果相似。MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描各參數(shù)可能對定量評(píng)估肝臟小血管瘤發(fā)生和發(fā)展有一定的應(yīng)用價(jià)值。DWI是利用人體內(nèi)水分子的彌散運(yùn)動(dòng)特性進(jìn)行成像的無創(chuàng)性方法,使MRI對人體的研究深入到細(xì)胞水平的微觀世界,反映著人體組織的微觀幾何結(jié)構(gòu)以及細(xì)胞內(nèi)外水分子的轉(zhuǎn)運(yùn)等變化。隨著該技術(shù)在臨床上的不斷應(yīng)用和實(shí)踐,其診斷疾病的范圍也越來越廣泛,特別適合肝臟腫瘤性病變的診斷和鑒別,且通過測量ADC值能夠定量評(píng)估病情進(jìn)展[22,23]。有研究[24]報(bào)道不同動(dòng)態(tài)增強(qiáng)特征的肝臟小血管瘤病灶A(yù)DC值的范圍約為1.9～3.2×10-3mm2/s之間。本研究MRI DWI掃描結(jié)果發(fā)現(xiàn),肝臟小血管瘤病灶A(yù)DC值為(2.4±0.4)×10-3mm2/s,同樣在上述報(bào)道的范圍。既往研究[25,26]報(bào)道,HH患者ADC 值一般高于其他豐富血供的實(shí)性病變,如肝細(xì)胞癌、肝轉(zhuǎn)移瘤、肝局灶性結(jié)節(jié)增生等。本研究結(jié)合上述報(bào)道,表明MRI彌散成像檢測的ADC可定量評(píng)估肝臟小血管瘤病變,有一定的應(yīng)用價(jià)值。

綜上所述,肝臟小血管瘤MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描多以Ⅲ型曲線病灶為主,動(dòng)脈期和門靜脈期強(qiáng)化不明顯,與肝實(shí)質(zhì)相比總體呈持續(xù)相對低信號(hào),延遲期可呈輕微高信號(hào),表現(xiàn)為輕中度延遲強(qiáng)化為主。MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)和DWI掃描對肝臟小血管瘤有很大的診斷價(jià)值,可作為肝臟小血管瘤臨床診治的重要參考依據(jù)。本研究仍存在一定的局限性,如為單中心研究,存在數(shù)據(jù)偏倚的可能。后期仍需對HH病灶與惡性腫瘤病灶的MRI表現(xiàn)特征進(jìn)行比較分析研究,以期早期作出鑒別診斷。