多視角下的醫(yī)共體研究:綜述與展望

魏彩玲 梁 怡 王先菊 司建平,2 魏書昊

1 河南中醫(yī)藥大學(xué)管理學(xué)院 河南鄭州 450046; 2 杭州師范大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 浙江杭州 311121; 3 新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院 河南新鄉(xiāng) 453003

由于城市化的迅猛發(fā)展和經(jīng)濟(jì)的快速增長(zhǎng),人們?cè)谖镔|(zhì)方面得到了充分滿足,不健康的生活方式充斥著生活的方方面面,疾病隨之而來(lái),僅依靠傳統(tǒng)的?？漆t(yī)學(xué)很難保證我國(guó)人口基數(shù)龐大的衛(wèi)生需求,且我國(guó)的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源大多集中在人口密集的大城市。整體上看存在醫(yī)療結(jié)構(gòu)不合理、基層優(yōu)秀醫(yī)療衛(wèi)生人才短缺等突出問(wèn)題。2017 年,國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布的《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見》明確提出“在縣域重點(diǎn)探索以縣級(jí)醫(yī)院為龍頭、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為樞紐、村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)的縣鄉(xiāng)一體化管理,與鄉(xiāng)村一體化管理有效銜接的醫(yī)療共同體?！痹诖吮尘爸?2019 年國(guó)家衛(wèi)健委發(fā)布了《關(guān)于推進(jìn)緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體建設(shè)的通知》和建設(shè)試點(diǎn)的指導(dǎo)方案,致力于醫(yī)共體建設(shè)得到廣泛推廣,發(fā)揮作用[1-2]。

1 醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)共體概念辨析

1.1 醫(yī)聯(lián)體

醫(yī)聯(lián)體即醫(yī)療服務(wù)聯(lián)合體,是指以大型醫(yī)院為核心,合作模式較為松散,通常在城市區(qū)域?qū)⑨t(yī)療資源整合,包括與上級(jí)醫(yī)院之間的向上聯(lián)合、與同級(jí)醫(yī)院之間的同級(jí)聯(lián)合、與下級(jí)醫(yī)院之間的向下聯(lián)合等形式,醫(yī)聯(lián)體內(nèi)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)有獨(dú)立的組織結(jié)構(gòu),簽訂醫(yī)聯(lián)體合作協(xié)議,主要合作方式包括:專家下沉、技術(shù)幫扶、對(duì)口支援、臨床帶教、專科聯(lián)盟等松散、臨時(shí)的聯(lián)系活動(dòng),并未形成利益共同體和長(zhǎng)效機(jī)制。通過(guò)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的合作和幫扶關(guān)系,達(dá)到提升醫(yī)療技術(shù),增強(qiáng)服務(wù)能力的醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)合體[3-4]。其中,上?！叭鸾?盧灣”醫(yī)聯(lián)體模式較為典型。

1.2 醫(yī)共體

醫(yī)共體是在政府指導(dǎo)和推動(dòng)下,在保持各成員單位行政隸屬關(guān)系和財(cái)政投入渠道不變的前提下,在協(xié)商談判基礎(chǔ)上,在牽頭醫(yī)院統(tǒng)一管理下,實(shí)現(xiàn)資源統(tǒng)籌管理,分工協(xié)作,建立起來(lái)的目標(biāo)明確、權(quán)責(zé)清晰、縱向合作的醫(yī)療衛(wèi)生組織[5]。其中,縣域醫(yī)共體為主要表現(xiàn)形式。將縣級(jí)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)、村級(jí)的醫(yī)療資源整合。旨在解決群眾看病難、看病貴,實(shí)現(xiàn)縣域內(nèi)醫(yī)療資源共享,分級(jí)診療,不出縣域?qū)崿F(xiàn)基本診療的體制模式[3,6]。

不管是醫(yī)聯(lián)體,醫(yī)共體概念都彰顯著資源整合互惠共贏。在共同利益方面,醫(yī)聯(lián)體成員之間尚未結(jié)成利益共同體,主導(dǎo)醫(yī)院只是其他成員“幫扶者”。而醫(yī)共體建設(shè)是以促進(jìn)組成單位融合為目的,以利益共同體建設(shè)為中心,從而實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)體系的資源整合,且機(jī)構(gòu)合作關(guān)系比醫(yī)聯(lián)體更為緊密,涉及人財(cái)物統(tǒng)一管理。在組織結(jié)構(gòu)方面,醫(yī)聯(lián)體以管理為紐帶,組織結(jié)構(gòu)相對(duì)獨(dú)立,合作方式比較松散。而醫(yī)共體合作較為緊密,以資產(chǎn)和所有權(quán)為紐帶,涉及到組織結(jié)構(gòu)的重構(gòu)[1,7],有統(tǒng)一的法人代表和管理架構(gòu)。在覆蓋區(qū)域方面,醫(yī)聯(lián)體主要在城市區(qū)域內(nèi)開展,而醫(yī)共體主要在縣級(jí)領(lǐng)域內(nèi)開展[8]。

2 資料與方法

2.1 資料來(lái)源

以中國(guó)知網(wǎng)能搜到的期刊論文為研究樣本,搜索的主題是“醫(yī)共體”,在知網(wǎng)上第一篇關(guān)于醫(yī)共體的研究是2016年2月,因此檢索時(shí)間設(shè)定為2016年2月—2023年7月,檢索方式選擇精確檢索,檢索時(shí)間為2023年7月31日。共檢索出了1 923篇文獻(xiàn),去除外文文獻(xiàn)得到中文文獻(xiàn)1 519篇,剔除掉如新聞報(bào)道、書評(píng)、無(wú)作者單位的非學(xué)術(shù)性文獻(xiàn)。利用NoteExpress、Excel軟件進(jìn)行整理,最終得到1 329篇有效樣本。同時(shí)為了保障文獻(xiàn)樣本質(zhì)量和最終效果最佳,使用文本文檔進(jìn)行整理。具體有兩個(gè)步驟:①刪除同義英文詞匯;②合并一地兩名單位,且分工進(jìn)行校對(duì)。

2.2 研究方法

采用CiteSpace軟件對(duì)有效文獻(xiàn)進(jìn)行可視化分析,總結(jié)其研究現(xiàn)狀;繪制并分析關(guān)鍵詞共現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)圖譜及聚類分析圖譜,從中發(fā)現(xiàn)醫(yī)共體的研究演化脈絡(luò)、研究熱點(diǎn)和知識(shí)結(jié)構(gòu)。

3 研究文獻(xiàn)基本情況

3.1 文獻(xiàn)時(shí)序分布

整體來(lái)看,國(guó)內(nèi)醫(yī)共體的研究可分為三個(gè)階段。第一階段:2016—2017年,我國(guó)對(duì)于醫(yī)共體的研究處于略有增長(zhǎng)階段。研究發(fā)文量相對(duì)較少,均在100篇以下。第二階段:2018—2021年,國(guó)內(nèi)醫(yī)共體領(lǐng)域研究處于爆發(fā)式高速增長(zhǎng)階段,隨著2017年國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見》,提出逐步形成多種形式的醫(yī)聯(lián)體組織模式。2018年安徽、山東、廣西等多個(gè)地市宣布醫(yī)療共同體的建設(shè)實(shí)現(xiàn)了全覆蓋。2019 年《關(guān)于推進(jìn)緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體建設(shè)的通知》和《關(guān)于開展緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體建設(shè)試點(diǎn)的指導(dǎo)方案》的發(fā)布,旨在加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平的縣域醫(yī)共體建設(shè)在全國(guó)范圍內(nèi)得到廣泛推廣,并不斷向縱深推進(jìn)。致使此階段發(fā)文量激增,僅2021年發(fā)文量更是高達(dá)340篇。第三階段:2022—2023年處于穩(wěn)定略有下降階段。2021—2023年,多個(gè)地市發(fā)布適合自己轄區(qū)內(nèi)的緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)操作規(guī)范手冊(cè)、實(shí)施方案、指導(dǎo)手冊(cè),醫(yī)共體建設(shè)增長(zhǎng)勢(shì)頭放緩,隨之發(fā)文量也由多減少,見圖1。綜上,這反映了我國(guó)為了更好實(shí)施分級(jí)診療和滿足人民群眾對(duì)健康需求,大批利好政策相繼出臺(tái)。國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)醫(yī)療共同體建設(shè)領(lǐng)域保持著較高的研究熱度。

圖1 中國(guó)知網(wǎng)2016年2月—2023年7月醫(yī)共體研究發(fā)文量圖

3.2 文獻(xiàn)的空間分布

3.2.1 期刊來(lái)源 1 329篇文獻(xiàn)共來(lái)自247本期刊,每種期刊的發(fā)文量為5.38篇,其中發(fā)布在中國(guó)衛(wèi)生期刊的有217篇,是所有期刊中發(fā)文數(shù)量最多的。排名前十的期刊,見圖2,累計(jì)發(fā)文671篇,占比50.49%。

圖2 中國(guó)知網(wǎng)2016年2月—2023年7月醫(yī)共體研究期刊發(fā)文量排名前十分布圖

3.2.2 作者知識(shí)圖譜 選擇作者作為節(jié)點(diǎn)對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行分析,得到作者知識(shí)圖譜,見圖3。共有2 403個(gè)作者節(jié)點(diǎn), 連線328條,形成了明顯的網(wǎng)狀型結(jié)構(gòu)圖,網(wǎng)絡(luò)密度是0.006 5,說(shuō)明作者之間合作相對(duì)密切。圖中花朵狀分布狀態(tài),表明學(xué)者以小型合作研究形式;最大的合作網(wǎng)絡(luò)是以劉也良、孫夢(mèng)、王祎然為中心的合作團(tuán)隊(duì),研究也多是整合型醫(yī)療和縣域醫(yī)療改革等問(wèn)題。圖中少數(shù)“單連線”或“單節(jié)點(diǎn)”,表示這部分作者是獨(dú)立進(jìn)行研究。例如,健偉[9]對(duì)農(nóng)村衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展70年進(jìn)行了綜述,邱添[10]對(duì)縣域醫(yī)共體實(shí)施醫(yī)保總額預(yù)付制度現(xiàn)狀進(jìn)行了綜述。王紅波等[11]對(duì)整合型醫(yī)療進(jìn)行了概念整理和界定,認(rèn)為我國(guó)整合型醫(yī)療研究在理論上應(yīng)強(qiáng)化對(duì)國(guó)際經(jīng)驗(yàn)的總結(jié),在實(shí)踐上應(yīng)從聚焦于組織整合轉(zhuǎn)向兼顧多維度整合,在組織整合中重視規(guī)范整合,實(shí)現(xiàn)醫(yī)療系統(tǒng)和社會(huì)系統(tǒng)整合,并建立科學(xué)的整合評(píng)估反饋機(jī)制。上述現(xiàn)象表明,國(guó)內(nèi)醫(yī)共體研究已形成一大批研究學(xué)者,并不斷形成合作研究熱潮。但是1 329篇文獻(xiàn)中發(fā)表核心期刊的僅有190篇,說(shuō)明對(duì)“醫(yī)共體”高質(zhì)量研究成果少。另外,2 403名作者中發(fā)文量10篇及以上的作者有10名。發(fā)文量最多的是吉林大學(xué)的劉也良(26篇),主要研究醫(yī)藥衛(wèi)生方針政策、預(yù)防醫(yī)學(xué)與衛(wèi)生學(xué),對(duì)該領(lǐng)域的研究較為廣泛和深入。前十名作者中,累計(jì)發(fā)文量144篇,占總發(fā)文量的10.84%。此外,被引用次數(shù)最多的是,王文婷等對(duì)分級(jí)醫(yī)療背景下的安徽縣域醫(yī)療服務(wù)共同體實(shí)施路徑的研究,引用次數(shù)為87次。

圖3 中國(guó)知網(wǎng)2016年2月—2023年7月醫(yī)共體研究主要作者知識(shí)圖譜

3.2.3 研究機(jī)構(gòu)知識(shí)圖譜 選擇機(jī)構(gòu)作為節(jié)點(diǎn)進(jìn)行分析,共得到 232個(gè)節(jié)點(diǎn)(節(jié)點(diǎn)越大,反映發(fā)文量越多)、114條連線,網(wǎng)絡(luò)密度為0.004 3,見圖4,表示機(jī)構(gòu)間的合作較為頻繁。一共有232個(gè)研究機(jī)構(gòu),平均發(fā)文量是5.73篇,反映了仍需不斷加強(qiáng)推進(jìn)對(duì)醫(yī)共體領(lǐng)域的研究。發(fā)文數(shù)量最多的研究機(jī)構(gòu)是國(guó)家衛(wèi)生健康委衛(wèi)生發(fā)展研究中心(26篇),占總發(fā)文的1.96%,占前十發(fā)文機(jī)構(gòu)的20.3%。而發(fā)文量排名前十的機(jī)構(gòu)中杭州師范大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院的中心性最強(qiáng)為0.03。排名前十機(jī)構(gòu)多為研究中心、醫(yī)學(xué)院校和醫(yī)院,發(fā)文共計(jì)128篇,占所有研究機(jī)構(gòu)總發(fā)文量的比例為19.94%,占比較大。

圖4 中國(guó)知網(wǎng)2016年2月—2023年7月醫(yī)共體研究發(fā)文機(jī)構(gòu)知識(shí)圖譜

圖5 中國(guó)知網(wǎng)2016年2月—2023年7月醫(yī)共體研究關(guān)鍵詞共現(xiàn)圖譜

3.3 關(guān)鍵詞知識(shí)圖譜

選擇關(guān)鍵詞為節(jié)點(diǎn)進(jìn)行分析,得到圖 5。1 329篇文獻(xiàn)共包括404個(gè)關(guān)鍵詞,其中醫(yī)共體、醫(yī)聯(lián)體、緊密型、分級(jí)診療、縣級(jí)醫(yī)院、衛(wèi)生健康、醫(yī)?；鸬汝P(guān)鍵詞出現(xiàn)的次數(shù)最多,同時(shí)也意味著中心性強(qiáng)。共同體現(xiàn)了醫(yī)共體研究的熱點(diǎn)。關(guān)鍵詞前十聚類表見表1。

表1 中國(guó)知網(wǎng)2016年2月—2023年7月醫(yī)共體研究關(guān)鍵詞前十聚類表

4 研究視角

本文從醫(yī)療服務(wù)同質(zhì)化視角、付費(fèi)方式視角、醫(yī)療人才培養(yǎng)視角、健康檔案管理視角對(duì)醫(yī)共體建設(shè)的研究?jī)?nèi)容進(jìn)行闡述。

4.1 醫(yī)療服務(wù)同質(zhì)化視角

近年來(lái),隨著新型工業(yè)化、信息化、農(nóng)業(yè)現(xiàn)代化和新型城鎮(zhèn)化進(jìn)程的深入發(fā)展和穩(wěn)步推進(jìn),我國(guó)的城鄉(xiāng)人口結(jié)構(gòu)發(fā)生了很大的變化,據(jù)國(guó)家統(tǒng)計(jì)局?jǐn)?shù)據(jù)顯示,2023年我國(guó)農(nóng)村人口仍有4.91億人,占總?cè)丝诘?4.28%,所以,強(qiáng)化基層衛(wèi)生體系建設(shè),實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)同質(zhì)化,提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源供給至關(guān)重要。醫(yī)共體醫(yī)療服務(wù)同質(zhì)化一般包括醫(yī)共體內(nèi)部醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、院感等。一般做法是建立消毒供應(yīng)、遠(yuǎn)程影像、遠(yuǎn)程會(huì)診、檢驗(yàn)和心電等統(tǒng)一供應(yīng)和調(diào)配中心,實(shí)現(xiàn)同質(zhì)化管理,從而實(shí)現(xiàn)疑難病例遠(yuǎn)程會(huì)診等質(zhì)量控制。讓優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源在上下轉(zhuǎn)診中實(shí)現(xiàn)無(wú)縫連接,滿足區(qū)域內(nèi)胸痛、腦卒中、慢病管理和危重孕產(chǎn)婦等的診療和救治。學(xué)者們從區(qū)域醫(yī)療資源整合[12]、整體服務(wù)能力、標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)、運(yùn)行機(jī)制等不同方面對(duì)醫(yī)共體建設(shè)體系提出了不同的醫(yī)療服務(wù)同質(zhì)化實(shí)現(xiàn)路徑。例如:孫煜等[13]對(duì)縣域醫(yī)療共同體同質(zhì)化進(jìn)行界定的基礎(chǔ)上,對(duì)縣域醫(yī)療共同體同質(zhì)化建設(shè)情況進(jìn)行了梳理。史江漂等[14]研究了緊密型醫(yī)共體醫(yī)療質(zhì)量同質(zhì)化管理體系構(gòu)建的路徑與經(jīng)驗(yàn)。

4.2 醫(yī)療費(fèi)用支付方式視角

醫(yī)療付費(fèi)方式在醫(yī)療保障制度中發(fā)揮著重要的杠桿作用。國(guó)際經(jīng)驗(yàn)證明,合理設(shè)計(jì)的醫(yī)療付費(fèi)方式能夠?qū)︶t(yī)療服務(wù)的質(zhì)量與價(jià)格進(jìn)行有效監(jiān)測(cè),遏制“供方誘發(fā)需求”,控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理上漲,使醫(yī)療保障制度得以持續(xù)發(fā)展。這對(duì)于涉及醫(yī)共體內(nèi)部效率提高,促進(jìn)雙向轉(zhuǎn)折和分級(jí)診療等改革措施能否成功,并穩(wěn)步推進(jìn)是一個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題。根據(jù)醫(yī)療費(fèi)用支付的時(shí)間,醫(yī)療費(fèi)用的支付方式可基本分為兩類:后付制和預(yù)付制。我國(guó)醫(yī)療費(fèi)用主要按項(xiàng)目付費(fèi)。近年來(lái),各地逐步試行按病種付費(fèi)、定額結(jié)算、按總額預(yù)付、按人頭預(yù)付和按病種付費(fèi)等付費(fèi)方式。蘇紅等[15]介紹了多種醫(yī)療付費(fèi)方式的優(yōu)點(diǎn)、缺陷及應(yīng)用范圍,并提出了當(dāng)前付費(fèi)方式改革的趨勢(shì)及建議。李紅艷等[16]介紹了打包付費(fèi)對(duì)于促進(jìn)醫(yī)聯(lián)體緊密融合的作用。宋生來(lái)等[17]以德清縣為例,介紹了湖州市醫(yī)共體綜合付費(fèi)方式改革的經(jīng)驗(yàn)和啟示。廖藏宜等[18]分析了浙江臺(tái)州門診按人頭打包付費(fèi)的經(jīng)驗(yàn)及改革成效。高晶磊等[19]分析了我國(guó)縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體醫(yī)保總額付費(fèi)運(yùn)行現(xiàn)狀。此外,因?yàn)獒t(yī)保資金打包核算是構(gòu)建縣域醫(yī)共體會(huì)計(jì)核算體系的重要內(nèi)容,王婷等[20]從新的《政府會(huì)計(jì)制度》出發(fā),結(jié)合縣域醫(yī)共體組織模式的特點(diǎn),探索了縣域醫(yī)共體會(huì)計(jì)核算政策的制定。

4.3 醫(yī)療人才培養(yǎng)視角

優(yōu)質(zhì)醫(yī)療人才是醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的關(guān)鍵,給高等醫(yī)學(xué)院校等人才培養(yǎng)基地提出了許多新的課題。王瓊等[21]對(duì)緊密型“縣域醫(yī)共體”模式下基層衛(wèi)生人才培養(yǎng)現(xiàn)狀做了問(wèn)卷調(diào)查研究,認(rèn)為應(yīng)該完善人才引進(jìn)制度,探索推進(jìn)“縣管鄉(xiāng)用”的人才管理機(jī)制,增加編制,加大培訓(xùn)等對(duì)策。也有學(xué)者認(rèn)為醫(yī)共體模式下,可探索實(shí)行以全科醫(yī)生為服務(wù)切入口的區(qū)域康復(fù)診療能力提升的機(jī)制,以滿足社區(qū)居民的康復(fù)需求[22]。孫毅等[23]以杭州富陽(yáng)區(qū)第一人民醫(yī)院為例,認(rèn)為醫(yī)共體組建后,在核心人力資源開發(fā)和管理方面,應(yīng)實(shí)施包括社區(qū)全專科醫(yī)師培養(yǎng)計(jì)劃和醫(yī)共體全?？埔惑w化融合人才培養(yǎng)計(jì)劃等人力資源開發(fā)計(jì)劃,充分發(fā)揮人力資源管理的前瞻性作用。

4.4 健康檔案管理視角

健康檔案是個(gè)人在醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診、保健過(guò)程時(shí)產(chǎn)生的病歷等信息資料,以圖、檔、卡、冊(cè)、表等形式留存下來(lái)的記錄。公民個(gè)人健康檔案的建立與完善,對(duì)于健全我國(guó)公共衛(wèi)生與醫(yī)療服務(wù)體系,推進(jìn)疾病防治與預(yù)防保健意義重大。目前我國(guó)對(duì)于醫(yī)共體模式下健康檔案管理的文獻(xiàn)較少,研究者查閱了2016年至今的文獻(xiàn),僅查到一篇。2021年德清縣人民醫(yī)院嵇劍彬[24]利用SWOT分析方法,對(duì)縣域醫(yī)共體模式居民健康檔案管理開展分析,認(rèn)為在增加健康檔案建檔率、提高健康檔案的質(zhì)量和使用率同時(shí),應(yīng)當(dāng)充分挖掘信息資源,注重個(gè)人隱私保護(hù),加大宣傳工作,提高社會(huì)化認(rèn)知水平。

5 研究趨勢(shì)

利用“timeline”功能得到時(shí)間線圖,見圖6,進(jìn)而得到關(guān)鍵詞突現(xiàn)表,見表2。從時(shí)間線圖來(lái)看,醫(yī)共體的研究可分為三個(gè)階段。第一階段是2016—2017年,這一階段的研究更多地集中在醫(yī)共體、公立醫(yī)院、分級(jí)診療、改革試點(diǎn)、深化醫(yī)改、醫(yī)院集團(tuán)等醫(yī)共體的影響因素,尤其是對(duì)醫(yī)共體政策和基層衛(wèi)生的研究,對(duì)醫(yī)共體建設(shè)的研究較為基礎(chǔ)。第二階段:2018—2021年處于快速增長(zhǎng)期,關(guān)鍵詞比較新、多且密集,出現(xiàn)了?？铺厣?、支付方式、報(bào)銷比例、人事編制等涉及深層次的問(wèn)題。另外隨著2020年出現(xiàn)新冠疫情,之后的藥物短缺、防控等也成為了研究重點(diǎn)。特別是2021年隨著會(huì)計(jì)核算、醫(yī)防結(jié)合等關(guān)鍵詞的出現(xiàn),醫(yī)共體的研究繼續(xù)向縱深推進(jìn),并達(dá)到了峰值,這與發(fā)文量剛好匹配。第三階段是2022年至今,這個(gè)階段對(duì)醫(yī)共體的研究比較成熟和穩(wěn)定,出現(xiàn)的關(guān)鍵詞較少,開始出現(xiàn)對(duì)患者群體和新路徑的探索研究,這一時(shí)期的主要關(guān)鍵詞為醫(yī)患和諧、信任度、發(fā)展策略等,這表明該階段研究已經(jīng)從基礎(chǔ)概念、影響因素慢慢轉(zhuǎn)向關(guān)注重點(diǎn)群體和發(fā)展策略的研究上來(lái),且開始關(guān)注醫(yī)患關(guān)系。通過(guò)關(guān)鍵詞突現(xiàn)表可以看出,對(duì)浙江省的醫(yī)共體模式探索和總醫(yī)院制度的研究是未來(lái)研究的趨勢(shì)。

表2 中國(guó)知網(wǎng)2016年2月—2023年7月醫(yī)共體研究關(guān)鍵詞突變表

圖6 中國(guó)知網(wǎng)2016年2月—2023年7月醫(yī)共體研究關(guān)鍵詞時(shí)間線圖

6 研究評(píng)價(jià)與展望

6.1 述評(píng)

醫(yī)共體建設(shè)對(duì)實(shí)施“健康中國(guó)”國(guó)家戰(zhàn)略具有重大的意義。本文通過(guò)系統(tǒng)檢索CNKI,借助 NoteExpress和CiteSpace軟件分析了2016年2月—2023年7月發(fā)表的中文期刊論文,從最初的探討醫(yī)共體概念邊界,到研究醫(yī)共體建設(shè)過(guò)程中出現(xiàn)的現(xiàn)象和影響因素,從文獻(xiàn)時(shí)序分布、空間分布、研究熱點(diǎn)與演化趨勢(shì)等方面繪制知識(shí)圖譜并梳理研究脈絡(luò),揭示醫(yī)共體研究現(xiàn)狀與發(fā)展趨勢(shì)。目前,國(guó)內(nèi)在醫(yī)共體建設(shè)的多個(gè)研究熱點(diǎn)和分支上取得了豐碩的研究成果?？傮w來(lái)看,①醫(yī)共體的研究主題隨著時(shí)間推移在動(dòng)態(tài)演化中不斷豐富和多元化,并呈現(xiàn)微觀化、實(shí)用化。主題演進(jìn)逐漸多元化、從最初的概念界定[25-26]、醫(yī)共體分類[27-28]、改革創(chuàng)新機(jī)制[29]、模式探索[30-31]到后來(lái)的醫(yī)共體模式下分級(jí)診療[32-33]、服務(wù)模式[34]、雙向轉(zhuǎn)診[35]、遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作[36-37]、特種疾病診療[38]、醫(yī)技檢驗(yàn)共認(rèn)共享[39]、醫(yī)保支付[40]、財(cái)務(wù)核算[41]等轉(zhuǎn)變。大的方向上也由最初的城市間或城市和縣域間技術(shù)帶動(dòng)、業(yè)務(wù)合作、遠(yuǎn)程交流、人員身份不變的涉及互惠互利的松散形式,拓展到了涉及利益共同體、人事統(tǒng)一調(diào)動(dòng)的緊密型縣域醫(yī)共體模式。②研究方法的多樣化。在研究初期,所使用的方法大多為描述醫(yī)共體考察現(xiàn)狀,并歸納醫(yī)共體中的某些現(xiàn)象與規(guī)律,成功案例分析,定量研究與模型理論構(gòu)建研究不多。隨著研究深入,研究方法不斷豐富,引入實(shí)證研究和計(jì)量方法,也由原先的臨床醫(yī)學(xué)、藥學(xué)、中藥學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)與衛(wèi)生學(xué)等學(xué)科拓展到保險(xiǎn)學(xué)、經(jīng)濟(jì)、會(huì)計(jì)、計(jì)算機(jī)軟件與計(jì)算機(jī)應(yīng)用等學(xué)科,且有多學(xué)科融合研究現(xiàn)象。③醫(yī)共體研究視角差異化。國(guó)內(nèi)學(xué)者早期的研究大多從醫(yī)療體系改革視角、醫(yī)護(hù)人員管理、醫(yī)患關(guān)系、健康檔案管理、財(cái)務(wù)管理與會(huì)計(jì)核算等視角進(jìn)行分析與探究,伴隨著對(duì)醫(yī)共體議題與功能視角的深入,部分較微觀視角也逐漸被學(xué)者們關(guān)注,醫(yī)共體研究議題更加多樣且成果豐碩。

6.2 展望

醫(yī)療體制改革一直是我國(guó)改革的一項(xiàng)重大內(nèi)容,黨的十九大把實(shí)施健康中國(guó)戰(zhàn)略提升到國(guó)家整體發(fā)展戰(zhàn)略。醫(yī)共體建設(shè)作為我國(guó)醫(yī)療體制改革深化的重要探索與創(chuàng)新,是落實(shí)健康中國(guó)戰(zhàn)略的重要舉措,以醫(yī)共體建設(shè)為載體,向廣大人民群眾提供全方位、全周期健康服務(wù)的重要組成部分,具有重大現(xiàn)實(shí)意義和深遠(yuǎn)歷史意義。在醫(yī)共體領(lǐng)域的后續(xù)研究中,應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注以下幾點(diǎn):①拓展醫(yī)共體研究主體范圍。研究主題范圍的擴(kuò)大,意味著該領(lǐng)域研究進(jìn)入更深層次,更廣范圍,更細(xì)方面和更新范疇。隨著健康中國(guó)戰(zhàn)略的不斷推進(jìn),醫(yī)療體制改革不斷深化,應(yīng)加大關(guān)注緊密型縣域醫(yī)共體改革下管理體制構(gòu)建、人員建設(shè)、物資共享、醫(yī)保支付、財(cái)政投入、利益分配等方面的研究。特別是醫(yī)共體概念界定尚不清晰。對(duì)于如何判斷緊密型醫(yī)共體是否為“緊密”,需要從利益相關(guān)人、現(xiàn)代管理的角度,構(gòu)架包括人財(cái)物所有權(quán)、資源與決策控制權(quán)、信息系統(tǒng)一體化等指標(biāo)體系來(lái)衡量。②醫(yī)共體模式下應(yīng)關(guān)注健康檔案管理。在全民健康背景下,應(yīng)建立居民健康檔案,尤其是涉及兒童、孕產(chǎn)婦、老年人等重點(diǎn)人群的預(yù)防接種服務(wù)管理、健康知識(shí)普及教育與慢性病健康管理和常態(tài)化監(jiān)控。從而為居民提供集預(yù)防、保健、指導(dǎo)、評(píng)估等一體的連續(xù)性、便捷性、科學(xué)性的健康管理和服務(wù)。③聚焦政府支撐體系。只有在政府這個(gè)強(qiáng)大力量的推動(dòng)下,才能實(shí)現(xiàn)醫(yī)共體建設(shè)多方協(xié)作組合發(fā)力和高效發(fā)展。如醫(yī)共體建設(shè)包括公衛(wèi)服務(wù)、醫(yī)療保障、藥品供應(yīng)等。建設(shè)高效規(guī)范的運(yùn)行管理機(jī)制、合理的醫(yī)藥價(jià)格機(jī)制、可持續(xù)人才保障機(jī)制等都必不可少政府支撐。④關(guān)注后疫情時(shí)代醫(yī)共體模式下醫(yī)防融合推進(jìn)。新冠疫情時(shí)醫(yī)共體成員積極抱團(tuán),通力協(xié)作,利用統(tǒng)一的醫(yī)療人員管理、物資調(diào)動(dòng)在疫情防控中突出了巨大優(yōu)勢(shì)。